Shewanella putrefaciens es un bacilo gramnegativo, no fermentador, oxidasa positivo, productor de sulfato de hidrógeno, que de manera inusual causa cuadros infecciosos en humanos. Este germen oportunista produce infecciones en pacientes inmunosuprimidos y/o con antecedente de exposición a comida o agua de mar contaminados con el germen. A continuación presentamos un reporte de caso de un paciente con una infección del páncreas por este germen
Shewanella putrefaciens is a rare Gram-negative bacillus, non-fermenting, oxidase-positive, and a hydrogen sulfide producer, which infrequently causes human infections. This opportunist germ causes infections in immunosuppressed people and in those with a history of contact with seawater or food contaminated with the microbe. We present a case of a patient with a pancreatic infection caused by this microbe
Shewanella putrefaciens es un bacilo gramnegativo, no fermentador, oxidasa positivo, productor de sulfato de hidrógeno1 y junto con S. algae son responsables de cuadros infecciosos inusuales en humanos2.
Los cuadros clínicos más comunes son la infección de piel, tejidos blandos y hueso2–4. Al tratarse de una infección por un germen oportunista se ha relacionado con desnutrición, inmunosupresión5,6 y uso de diálisis peritoneal en la enfermedad renal crónica7.
Presentamos el caso clínico de un paciente con pancreatitis aguda severa de origen biliar antecedente de instrumentación de la vía biliar e infección intraabdominal por S. putrefaciens adquirida en la comunidad, específicamente en su ambiente natural.
Caso clínicoPrevia autorización del comité de investigaciones y de ética médica de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, presentamos el caso de un paciente de 60 años de edad, sexo masculino, con antecedente de coledocolitiasis quien el 16 de septiembre de 2013 fue llevado a colangiografía endoscópica retrógrada (CPRE) la cual fue fallida. Se decide llevar a colecistectomía más exploración abierta de vías biliares el 26 de septiembre de 2013 con derivación con tubo en T para manejo de su patología.
Durante la estancia hospitalaria presenta cuadro de pancreatitis aguda a moderada la cual se resuelve con tratamiento médico y deciden dar de alta el 17 de octubre de 2013; reingresa 9 días después al servicio de urgencias de nuestra institución con cuadro de dolor abdominal tipo epigastralgia, astenia y adinamia.
Al reinterrogar al paciente, se supo que durante su estancia domiciliaria realizó un viaje a la región caribe-colombiana (isla de San Andrés) en el lapso entre el alta y el reingreso hospitalarios, así como que ingirió crustáceos previo al inicio de los síntomas por lo cual debió suspender el viaje.
En el examen físico se evidencia palidez mucocutánea, hipotrofia muscular generalizada, taquicardia y abdomen distendido y doloroso a la palpación, con tubo en T conectado a bolsa de recolección con drenaje de líquido biliar; la analítica demuestra como dato relevante amilasa elevada. Es evaluado por cirugía general quienes consideran recidiva de pancreatitis con desnutrición asociada; se decide hospitalizar. Se realiza tomografía abdominal que muestra colección de lecho pancreático de 9×6×14cm con necrosis del parénquima pancreático de más del 50% compatible con pancreatitis Balthazar D índice severidad: 9, lesión focal hepática de aspecto quístico, lesión calcificada en el parénquima hepático, líquido peritoneal de aspecto libre (fig. 1).
Se solicita al servicio de radiología intervencionista el drenaje de colección escrita por vía percutánea guiada por tomografía, la cual es exitosa; se inicia manejo antibiótico empírico con meropenem. Se recibe reporte de cultivo del líquido drenado donde se asila Escherichia coli silvestre; sin embargo ante la persistencia de fiebre, taquicardia y leucocitosis se lleva al paciente a lavado peritoneal 2 días después del drenaje percutáneo, encontrando foco en líquido pancreático de seudoquiste infectado. Se toma muestra para cultivo —empleando medio de agar sangre y MacConkey y pruebas de sensibilidad a antimicrobianos por el método de Kirby-Bauer y medio Muller-Hinton con método manual de disco de antibiótico— el cual reporta crecimiento de Klebsiella oxytoca resistente a aztreonam, ceftriaxona, ciprofloxacina, trimetropin sulfametoxazol, y resistencia intermedia a aminopenicilinas y S. putrefaciens resistente a meropenem, cefepime y ciprofloxacina (antibiograma descrito en tabla 1).
Perfil de sensibilidad microorganismos aislados
| Patógeno | Amk | Amx-Clv | Az | Fep | Cro | Cip | Ptz | Tms | Mer |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Klebsiella oxytocaa | S | I | R | I | R | R | I | S | NR |
| Shewanella putrefaciensb | S | NR | S | S | S | S | I | S | R |
Amk: amikacina; Amx-Clv: amoxicilina/clavulonato; Az: aztreonam; Cip: ciprofloxacina; Cro: ceftriaxona; Fep: cefepime; I: intermedio; Mer: meropenem; NR: no reportado; Ptz: piperacilina/tazobactam; R: resistente; S: sensible; Tms: trimetropim/sulfametoxazol.
Antibiograma método manual de disco. No disponibles valores de concentraciones mínimas inhibitorias.
Las infecciones humanas por miembros del genero Shewanella son infrecuentes, sin embargo, la creciente aparición de la misma en aislamiento microbiológicos de pacientes hospitalizados con inmunosupresión o con exposición de áreas desvitalizadas y heridas quirúrgicas, ha determinado que se considere actualmente, aun con cierto grado de resistencia, un germen potencialmente patológico, dentro del grupo de los microorganismos oportunistas8.
S. putrefaciens presenta resistencia natural a penicilinas y es productor de betalactamasas tipo D7, lo que la convierte en un patógeno de difícil control asociado a alta mortalidad debido al tipo de infecciones que produce como abscesos esplénicos9, neumonías1,10 y fascitis necrosante6 siendo esta última una de las manifestaciones clínicas más agresivas de la enfermedad.
Se reportó un brote ocurrido en la República de Corea entre junio del 2003 y enero del 20042, donde llama la atención la capacidad de colonización de la bacteria en sustancias inertes como el gel de electroforesis o los recipientes de medición comunes utilizados para la cuantificación de drenajes en los pacientes; igualmente la asociación del brote con 2 casos índice teniendo en común el sistema de drenaje externos biliares, o de succión pasiva tipo Jackson Pratt. Veintiuno de los 31 pacientes tenían enfermedad hepatobiliar con derivación del sistema biliar, sin embargo no se discrimina la presencia de S. algae o S. putrefaciens en dichos casos. Pero sí establece asociación con factores como enfermedad hepatobiliar, sexo femenino, estancia hospitalaria prolongada, clasificación ASA (Physical Classification System) III o superior para desarrollar la infección por patógenos Shewanella spp.
El papel de microorganismo potencialmente patológico de Shewanella, especialmente S. putrefaciens, se ha puesto en duda, especialmente por experimentos en animales, donde Kueh et al. encontraron que solo el 30% de modelos animales desarrollaron cuadros de infecciones en piel y bacteriemias, cuando se inoculaban con el microorganismo11. La ruta más obvia de infección en el humano es la exposición a agua marina contaminada, sobre lo cual existen múltiples reportes en la literatura, que han establecido una correlación entre los perfiles de genotipificación de los aislados medioambientales y los encontrados en los aislamientos clínicos12. Otros estudios sugieren que algunos lipopéptidos podrían ser útiles en el manejo de la Shewanella spp. con concentraciones mínimas inhibitorias inferiores a 0,613. Estudios de preservación y transporte de alimentos se enfocan en disminuir la posibilidad de colonización de sus reservorios naturales como son la carne de camarón, especies de pescado como la trucha o el pescado fresco congelado, empleando técnicas con anticuerpos IgY derivados del huevo con actividad específica antimicrobiana dirigida contra especies de Shewanella y Pseudomonas14.
S. putrefaciens es característicamente susceptible a carbapenémicos, eritromicina, quinolonas y aminoglucósidos y resistente a penicilina y tiene susceptibilidad variable a ampicilina y cefalosporinas, dentro de las cuales presenta mayor sensibilidad a las de tercera y cuarta generación. Se han reportado algunos aislamientos de S. algae resistentes a colistina2,13. Este perfil de resistencia condiciona usualmente un mal pronóstico cuando se desconoce la etiología de la infección; o en el caso de nuestro paciente, que aunque presentaba un manejo empírico inicial de amplio espectro, resultó inadecuado por los hallazgos del antibiograma y requirió de terapia antibiótica combinada y drenaje del foco infeccioso, para tener una evolución satisfactoria.
En conclusión, consideramos que la sospecha clínica de este tipo de microorganismos en pacientes con contacto con agua de mar, especialmente con antecedentes de procedimiento quirúrgico, es de vital importancia en casos de sepsis severa y manejo en UCI.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
