El objetivo general de este estudio fue desarrollar e implementar un mapa de riesgos encaminado a la mejora de la seguridad de los pacientes en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, para minimizar la incidencia de eventos adversos (EA).
Material y métodosEstudio longitudinal, prospectivo y unicéntrico realizado en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, desde junio de 2017 hasta mayo de 2018, usando la metodología de análisis modal de fallos y efectos para la identificación de los distintos EA. Se consideraron las siguientes fases: identificación del problema, identificación del EA dentro de la práctica de la cirugía oral y maxilofacial, creación de un grupo de trabajo interdisciplinar, análisis de la situación actual en seguridad del paciente mediante 2sistemas de análisis, DAFO y PITELO, elaboración del proceso de atención al paciente, de un catálogo de EA y de un mapa de riesgos.
ResultadosSe identificaron 33 EA. El mapa de riesgos mostró una mayor incidencia en el Área Quirúrgica (22) frente a las áreas de Consultas Externas y Alta Hospitalaria (6). Se identificaron 10EA críticos.
ConclusionesLa elaboración de un mapa de riesgos permitió establecer el proceso del paciente en cirugía oral y maxilofacial y elaborar un catálogo de EA con la finalidad de garantizar y mejorar la seguridad asistencial.
the main aim of this study was to develop and implement a risk map in the Oral and Maxillofacial Surgery Service of the University Hospital «Virgen de las Nieves» of Granada to minimize the incidence of adverse effects (AE).
Materials and methodsLongitudinal, prospective study carried out in the Oral and Maxillofacial Surgery Service of the Hospital Universitario Virgen de las Nieves of Granada, from June 2017 to May 2018, through the methodology of «Analysis and Failure Mode Effect». Management of the different AE was addressed. The following phases were considered as it follows: identification of the problem, identification of AE for within the practice of the oral and maxillofacial surgery that represents a problem in the assistive safety, creation of an interdisciplinary working group, analysis of the current situation in patient safety and risk management using 2analysis tools, SWOT and PITELO, preparation of the patient care process, development of a catalog of AE and preparation of a risk map.
ResultsA total of 33 AE were identified. The risk map showed a higher incidence of AE in the Surgical Area (22) compared to the areas of Outpatient Clinic and Hospital Discharge (6). A total of 10 critical AE were identified.
ConclusionsThe elaboration of a risk map allowed to determine the process of the oral and maxillofacial surgical patient, and to elaborate a catalog of AE.
En toda unidad quirúrgica, el concepto de mapa de riesgos hace referencia a un instrumento que asegure la seguridad del paciente de forma proactiva a través de la identificación, control y seguimiento de los agentes generadores de riesgos inductores de la aparición de eventos adversos (EA)1,2.
Los EA pueden definirse como toda lesión relacionada más con la asistencia sanitaria que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los aspectos de la atención, tales como diagnóstico y tratamiento así como los sistemas y equipamientos utilizados, por lo que no conviene confundirlo con incidente (near miss), definido este como: «Acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no lo dañó como consecuencia del azar, la prevención o su mitigación»3.
La elaboración del mapa se diseñó como consecuencia del principio expresado por la Organización Mundial de la Salud de que «el acceso a una atención sanitaria segura es un derecho básico del ciudadano»4, ya que, según cálculos aproximados, en los países desarrollados, hasta uno de cada 10pacientes sufre algún tipo de daño durante su estancia en un centro sanitario, con porcentajes similares en atención hospitalaria y Atención Primaria, con diferente grado de gravedad del error, que es inferior en Atención Primaria debido al seguimiento continuo del paciente5.
De acuerdo con los postulados de Reason6, que consideraba que un fallo no es el resultado de un hecho aislado sino la consecuencia de deficiencias latentes implícitas en la organización sanitaria, es necesario elaborar una herramienta sistemática y dinámica que determine la trazabilidad del paciente candidato a una intervención quirúrgica para determinar la localización de los distintos EA y, por tanto, las áreas de mejora. Dicho principio fue especialmente relevante en el ámbito de la Cirugía Oral y Maxilofacial (COMF) por los siguientes aspectos: la complejidad de los procedimientos, las características intrínsecas del paciente y la propia estructura de la organización hospitalaria. En este sentido, la identificación y prevención de EA en la configuración de un mapa de riesgos debería enfocarse de forma proactiva a través de un análisis modal de fallos y efectos (AMFE), esto es, identificando los riesgos y elaborando las medidas adecuadas para que estos no se conviertan en EA7,8.
El objetivo del presente estudio fue mostrar la metodología en el desarrollo e implementación de un mapa de riesgos encaminado a la mejora de la seguridad de los pacientes en un servicio de COMF para minimizar la incidencia de EA.
Material y métodosSe planteó un estudio longitudinal, prospectivo en el Servicio de COMF del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, desde junio de 2017 hasta mayo de 2018 en el que, a través de la metodología AMFE. Se abordó la identificación de los distintos EA, tanto para el paciente como para la institución sanitaria, como medida de elaboración e implementación de un mapa de riesgos sanitario.
Se consideraron las siguientes fases:
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Identificación del problema: identificación de los EA para el paciente y la institución dentro de la práctica de la COMF que representaban un problema en la seguridad asistencial en función del análisis de 3variables: gravedad (G), frecuencia (F) y detectabilidad (D).
- -
Creación de un grupo de trabajo interdisciplinar (grupo focal) constituido por un facultativo especialista en COMF, referente de calidad asistencial, un supervisor y una enfermera del área quirúrgica, 2profesionales de enfermería y un supervisor gestor de cuidados de hospitalización, un gestor de cuidados del área de reanimación y una jefa del área del bloque quirúrgico. Todos ellos estaban implicados en el campo de actuación de la mejora de la seguridad quirúrgica y eran determinantes en la implementación de procesos de cambios potenciales, con capacidad para la toma de decisiones. Los participantes fueron instruidos en seguridad del paciente a través del «Itinerario formativo en seguridad del paciente»9 proporcionado por la Escuela Andaluza de Salud Pública.
- -
Análisis de la situación actual en seguridad del paciente y gestión de riesgos empleando como técnica de recolección de información una matriz DAFO (acrónimo de debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades)10 y una herramienta empleada por el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación 2015, denominada «Análisis sistemático de factores latentes» (PITELO)11 (acrónimo de Paciente, Individuo, Tarea, Equipo humano, Lugar de trabajo y Organización del equipo).
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Elaboración y consenso del proceso de atención al paciente de COMF, atendiendo a las posibles necesidades y expectativas del usuario en función del daño a la salud que presenta y por el que acude al medio hospitalario en el contexto del Servicio Sanitario Público Andaluz, analizando los procesos claves asociados al tratamiento médico-quirúrgico que requirió el paciente desde su ingreso hasta su alta hospitalaria (trazabilidad) y los procesos de soporte que apoyaron la consecución de los objetivos planteados por el Servicio de COMF. El proceso del paciente de COMF contó con procesos estratégicos asociados, que establecieron las guías y orientaciones necesarias para obtener los resultados adecuados.
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Elaboración del AMFE, como una herramienta proactiva de evaluación del riesgo para identificar los aspectos vulnerables de procesos complejos, de alto riesgo y generar acciones para contrarrestarlos antes de que aparezcan daños (EA).
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Identificación de los distintos EA. Reunido todo el equipo, se identificaron los EA mediante brainstorming (tormenta de ideas)12: cada profesional aportó sus diferentes conocimientos, experiencias y competencias, lo que permitió la elaboración de un catálogo de posibles EA. Los datos obtenidos fueron recogidos en una tabla Excel.
Para ello, se siguió la siguiente sistemática:
- 1.
¿Qué EA pueden darse en la atención a los pacientes durante todo el proceso asistencial en el Servicio de COMF?
- 2.
¿Qué o cuáles fallos determinan que apareciera el EA?
- 3.
¿Cuáles son las causas de los fallos?
- 4.
Medidas preventivas.
En la tabla 1, aparecen 5ejemplos prácticos de la mencionada sistemática.
Detección del evento adverso, identificación del fallo, análisis de las causas del fallo y acciones preventivas
| Identificación del EA(adjudicación de identificación nominal) | Fallo(El evento adverso se debe a) | Causas(El fallo es causado por) | Acciones preventivas |
|---|---|---|---|
| 1.- Reacción medicamentosa alérgica | -Administración de medicación errónea-Inadecuada identificación del paciente | -No revisión del historial del paciente-Historia clínica incompleta | -Modificaciones y mejoras del proceso asistencial-Listado de comprobación (check-list quirúrgico) |
| 2.-Hemorragia | -No suspensión de medicación anticoagulante-No detección precoz | -No revisión del historial del paciente-Fallo en la programación quirúrgica | -Plan de mejora de la práctica clínica-Mejora en protocolos y procedimientos |
| 3.- Pérdida dentaria | -Mala técnica quirúrgica-Insuficiente tiempo de intervención | -Inexperiencia del facultativo-Excesiva presión asistencial | -Plan de actividades formativas-Mejora de la gestión de la unidad clínica |
| 4.- Error en el informe de alta | -Insuficiente revisión del historial clínico-Derivación inadecuada del paciente | -Historia clínica incompleta-No revisión del procedimiento quirúrgico | -Modificaciones y mejoras del proceso asistencial-Mejora en protocolos y procedimientos |
| 5.- Cirugía en el lugar incorrecto | -Inadecuada revisión del historial clínico-Error en la preparación del campo quirúrgico | -Error administrativo-No revisión del procedimiento quirúrgico | -Mejora de la gestión de la unidad clínica-Completar check-list quirúrgico |
- Elaboración de un consenso de los distintos EA identificados, eliminando duplicidades, con aportación de nuevos EA no detectados y reformulando aquellos que no habían quedado claros. La información obtenida se ponderó mediante las mencionadas variables de: G, F y D.
De este modo:
- -
La G midió el daño físico o psíquico que provocaba el EA según la percepción del paciente y determinó su importancia o gravedad. Igualmente, valoró el nivel de consecuencias, con lo que el valor del índice de gravedad (IG) aumentó en función de la insatisfacción del paciente, la disminución de los resultados clínicos esperados y el coste de reparación del daño causado.
- -
La F fue la medida de la repetición potencial u ocurrencia de un determinado EA; fue lo que en términos de fiabilidad o de prevención se denomina «probabilidad de aparición del fallo».
- -
La D representó la capacidad de detectar el fallo antes de que se produjera el EA. Inversamente a los otros índices, cuanto menor fue la capacidad de detección, mayor valor obtuvo el índice de detectabilidad y el consiguiente índice de riesgo, determinantes para priorizar la intervención.
- -
Cálculo del índice de prioridad de riesgo (IPR) mediante el análisis de los EA del catálogo (G×F×D=IPR), lo que permitió calcular el grado de peligro de los riesgos.
- -
De esta forma, si se consideraba que el fallo que se iba a ponderar generaba un EA crítico (por la gravedad clínica, el extraordinario coste económico, el prestigio de la Unidad…), se colocó una «X» en el lugar correspondiente de la columna encabezada con el texto de ‘crítico’, para permitir una rápida identificación.
- -
Creación del mapa de riesgos en el Servicio de COMF, identificando los EA que se pudieran producir en su ámbito de actuación asistencial desde que el paciente accede al medio hospitalario hasta su alta médica.
- -
Acciones preventivas y de mejora de EA. Representaron las distintas formas a través de las cuales el Servicio de COMF puede llegar a satisfacer las necesidades de sus clientes (en este caso, pacientes), personal sanitario, distintos grupos de interés y de la sociedad en general8. Estas se encontraron íntimamente relacionadas con el concepto de calidad asistencial, entendida como el compendio de competencia profesional, eficacia, oportunidad, seguridad, satisfacción y accesibilidad profesional.
Todas ellas se orientaron hacia la mejora continua, innovación y monitorización (control de los procedimientos), al tratarse de un conjunto de actuaciones planificadas, continuadas en el tiempo e integradas en las actividades del equipo y dirigidas a obtener un nivel cada vez más alto de calidad en todas sus dimensiones9.
ResultadosSe describieron los resultados obtenidos en consonancia con el apartado previo:
Resultados de la matriz DAFO y de la herramienta PITELOA través de la matriz DAFO (tabla 2), se estableció el análisis de estrategias, interrelacionando fortalezas, amenazas, oportunidades y debilidades, que permitieron la identificación de EA y la posterior implementación de medidas preventivas que los eliminen o minimicen. Esto se relacionó con la herramienta PITELO, que aportó como principal novedad la de considerar al paciente como elemento autónomo e independiente en la posibilidad de aparición de EA.
Matriz DAFO del Servicio de COMF
| Debilidades | Amenazas |
|---|---|
| Infranotificación de eventos adversosFalta de motivación y competencia del personal sanitarioAvance tecnológico continuo en el diagnóstico y tratamiento de la patología oralObsolescencia sanitaria (recortes sanitarios)Falta de feed-back en la comunicación de los distintos profesionales dentro del Servicio de Cirugía Maxilofacial y del resto de las especialidadesInexperiencia del personal facultativo (contratos eventuales)Dificultad en el aprendizaje de nuevas técnicas quirúrgicas | Mayor complejidad de los sistemas informáticosSobrecarga asistencialAumento de las demandas y expectativas de los pacientesGuardias localizadas del cirujano maxilofacial, que dificultan la comunicación con el personal de enfermeríaAusencia de una política adecuada de gestiónBurnout del profesional de enfermeríaRecortes presupuestarios |
| FORTALEZAS | OPORTUNIDADES |
| Existencia de protocolos, planes de cuidados y guías de práctica clínicaExperiencia quirúrgicaTrabajo por planes de cuidados y procesos de Enfermería basados en el modelo de cuidados de Virginia HendersonFormación continuadaImplicación en los objetivos del servicioProfesionalidad contrastada (experiencia del personal de enfermería)Liderazgo (papel de la enfermera supervisora de planta y área quirúrgica)Acreditación docente | Formación metodológica continua: congresos, cursos, etcéteraPulsera identificativa de pacientes como garantía de seguridad asistencialElaboración del Plan de Acogida a los nuevos profesionalesElaboración de un mapa de riesgos sanitarios para el paciente de Cirugía OralPlanes de prevención de riesgos en Cirugía OralIncorporación y aprendizaje de nuevas tecnologíasPosibilidad de intervenciones quirúrgicas durante las guardias |
Se mostraron, desde su distinta procedencia, las diversas fases por la que transcurre su estancia hospitalaria hasta finalmente el alta médica.
Catálogo de eventos adversosTras analizar el proceso asistencial del paciente candidato a COMF (desde su entrada en el hospital hasta su informe de alta hospitalaria), se identificaron 33 tipos de EA a los que se les adjudicó una identificación nominal (desde el número 1 en adelante) (tabla 3).
Catalogación de EA y adjudicación de una numeración identificativa
| Identificación del EA(adjudicación de identificación nominal) | Tipo de evento adverso |
|---|---|
| 1.- | Reacción medicamentosa alérgica |
| 2.- | Hemorragia |
| 3.- | Pérdida dentaria |
| 4.- | Error en el informe de alta |
| 5.- | Cirugía en el lugar incorrecto |
| 6.- | Agresión física-verbal |
| 7.- | Violación de la intimidad |
| 8.- | Caídas |
| 9.- | Dolor |
| 10.- | Lesiones de partes blandas por instrumental quirúrgico |
| 11.- | Reingreso por agravamiento |
| 12.- | Descompensación de enfermedades crónicas |
| 13.- | Fractura de mandíbula |
| 14.- | Prolongación del acto quirúrgico |
| 15.- | Error en la medicación |
| 16.- | Ansiedad del paciente y familiares |
| 17.- | Identificación errónea del paciente |
| 18.- | Tromboembolia pulmonar |
| 19.- | Asfixia |
| 20.- | Complicaciones quirúrgicas graves |
| 21.- | Error en la transferencia del paciente |
| 22.- | Vigilancia inadecuada en Reanimación |
| 23.- | Error de diagnóstico |
| 24.- | Tratamiento médico-quirúrgico incorrecto |
| 25.- | Infección |
| 26.- | Úlceras por presión |
| 27.- | Pérdida de historia clínica |
| 28.- | Confusión en diagnóstico y tratamiento |
| 29.- | Empeoramiento del estado del paciente |
| 30.- | Prolongación de la estancia hospitalaria |
| 31.- | Pruebas diagnósticas y tratamiento innecesario |
| 32.- | Resolución en la consulta de acto único |
| 33.- | Extracción de sangre no indicada |
Es importante subrayar que dicha identificación no correspondió al número de EA detectados sino que fue un dato meramente informativo del EA. Por ejemplo, cuando se identificó el EA «hemorragia» y se le asignó el número 2, no significó que se hubieran detectado en el tiempo de estudio 2casos de hemorragia sino que, con independencia de su frecuencia, dicho número identificó a dicho EA, el cual podría estar presente en distintas áreas del circuito quirúrgico (área quirúrgica, reanimación, estancia hospitalaria…).
Análisis de la gravedad de eventos adversosAnálisis de los eventos adversos en función de su probabilidad de aparición o frecuencia
Análisis de los eventos adversos en función de su probabilidad de detección
En la tabla 4 aparecen los resultados obtenidos respecto de la G, F, D.
Eventos adversos ordenados por gravedad, frecuencia y detectabilidad
| N.° | Eventos adversos | G | F | D |
|---|---|---|---|---|
| 18 | Tromboembolia pulmonar | 10 | 2 | 1 |
| 1 | Reacción medicamentosa alérgica | 10 | 3 | 5 |
| 19 | Asfixia | 10 | 3 | 3 |
| 2 | Hemorragia | 9 | 9 | 1 |
| 20 | Complicaciones quirúrgicas graves | 9 | 8 | 3 |
| 21 | Error en la transferencia del paciente | 9 | 6 | 4 |
| 15 | Error en la medicación | 9 | 6 | 6 |
| 17 | Identificación errónea del paciente | 9 | 2 | 1 |
| 12 | Descompensación de enfermedades crónicas | 8 | 8 | 3 |
| 22 | Vigilancia inadecuada en reanimación | 8 | 2 | 2 |
| 23 | Error de diagnóstico | 8 | 3 | 7 |
| 13 | Fractura de mandíbula | 8 | 2 | 8 |
| 14 | Prolongación del acto quirúrgico | 7 | 5 | 2 |
| 10 | Lesión de partes blandas por instrumental | 7 | 7 | 7 |
| 4 | Error en el informe de alta | 7 | 5 | 3 |
| 24 | Tratamiento médico-quirúrgico incorrecto | 7 | 8 | 2 |
| 9 | Dolor | 7 | 5 | 1 |
| 25 | Infección | 7 | 2 | 7 |
| 11 | Reingreso por agravamiento del proceso por el que fue tratado | 7 | 2 | 8 |
| 30 | Pérdida dentaria | 6 | 2 | 7 |
| 27 | Pérdida de historia clínica | 6 | 2 | 2 |
| 28 | Confusiones en diagnósticos y tratamientos médicos | 5 | 3 | 7 |
| 29 | Empeoramiento del estado del paciente | 5 | 4 | 2 |
| 30 | Prolongación estancia hospitalaria | 5 | 5 | 2 |
| 31 | Pruebas diagnósticas y tratamiento innecesario | 4 | 6 | 7 |
| 32 | Resolución en consulta de acto único | 3 | 3 | 7 |
| 16 | Ansiedad de paciente y familiares | 3 | 8 | 9 |
| 5 | Cirugía lugar incorrecto | 3 | 2 | 8 |
| 7 | Violación de la intimidad/confidencialidad | 3 | 9 | 9 |
| 26 | Úlceras por presión | 3 | 3 | 7 |
| 33 | Extracción de sangre no indicada | 2 | 3 | 7 |
| 6 | Agresión física o verbal | 1 | 4 | 3 |
| 8 | Caídas | 1 | 2 | 1 |
D: detectabilidad; F: frecuencia; G: gravedad.
El análisis del AMFE mostró una relación de 10 EA considerados como críticos (tabla 5): era prioritario adoptar las medidas preventivas adecuadas.
Eventos adversos críticos identificados
| N.° | Eventos adversos críticos |
|---|---|
| 17 | Identificación errónea del paciente |
| 15 | Error en la medicación |
| 19 | Asfixia |
| 23 | Error de diagnóstico |
| 1 | Reacción medicamentosa alérgica |
| 22 | Vigilancia inadecuada en reanimación |
| 18 | Tromboembolia pulmonar |
| 4 | Error en el informe de alta |
| 20 | Complicaciones quirúrgicas graves |
| 2 | Hemorragia |
Puede apreciarse como en su mayoría incidieron de forma decisiva en las características específicas del paciente que por su enfermedad es atendido en el Servicio de COMF (hemorragia, asfixia, tromboembolia pulmonar…), pero también se detectaron otros (vigilancia inadecuada en reanimación) aplicables a otras unidades quirúrgicas que pusieron de manifiesto deficiencias en el modelo organizativo.
Acciones preventivas y de mejora de eventos adversos críticosEn el caso de los EA considerados críticos, las mencionadas acciones preventivas y de mejora son igualmente válidas en su gestión; estaban orientadas hacia la reducción del daño en cualquier etapa del proceso (tabla 6).
Acciones preventivas en EA críticos en la Unidad de COMF
| Grupo | Acciones preventivas | Eventos adversos críticos |
|---|---|---|
| I | Información al paciente | Identificación errónea del pacienteError en la medicaciónError de diagnósticoError en el informe de alta |
| F | Acciones formativas | Error en la medicaciónError en el informe de alta |
| PR | Protocolo/procedimiento | Identificación errónea del pacienteReacción medicamentosa alérgicaError en el informe de alta |
| PA | Mejoras en el proceso asistencial | Error en la medicación |
| PC | Práctica clínica | Error en la medicaciónError de diagnósticoVigilancia inadecuada en reanimaciónTromboembolia pulmonarComplicaciones quirúrgicas gravesHemorragia |
| LC | Listado de comprobación | Identificación errónea del pacienteError en la medicación |
Las medidas anteriores de identificación y análisis de los distintos EA, así como la detección de EA críticos y la aplicación de las correspondientes medidas preventivas o de mejora, permitieron elaborar un mapa de riesgos.
DiscusiónSi bien existían estudios relacionados con la incidencia y detección de EA, fue crucial la aparición del informe norteamericano de 1999 «Errar es humano»13. La novedad principal de este es que parte de la premisa de que en cualquier daño que se produce en el paciente no derivado de la actividad médico-quirúrgica propiamente dicha (EA) el cirujano ha de ser el responsable principal de su seguridad, no solo mediante una correcta praxis (área quirúrgica) sino desde el mismo momento en que dicho paciente ingresa en la unidad quirúrgica (procedente de distintos ámbitos asistenciales) hasta que finaliza el proceso con el alta hospitalaria (conocimiento global del proceso global). Para ello se desarrollaron en este estudio unas serie de pautas de actuación que implicaron al conjunto de los profesionales sanitarios de las distintas áreas relacionadas con el proceso de asistencia quirúrgica. Si bien es cierto que el profesional quirúrgico representó el elemento clave en la seguridad del paciente, era preciso que este conociera los distintos ámbitos en los que el EA estuvo presente (conocimiento del medio donde desarrolla su actividad), los mecanismos de entrada y salida de los pacientes candidatos a cirugía (flujograma) y la existencia de EA como elemento inherente a su actividad (identificación), desde aquellos que representaron un daño mínimo al paciente (por ejemplo, ansiedad del paciente o de los familiares) hasta los que precisaron de una reevaluación quirúrgica y que, por su gravedad (EA críticos), representaron daños importantes o incluso pudieron conducir al fallecimiento del paciente (por ejemplo, tromboembolia pulmonar, hemorragia, asfixia…). De este modo, se detectaron 33 EA en el periodo de tiempo especificado.
La elaboración de un mapa de riesgos supuso una herramienta rápida y de evolución constante en la detección de áreas críticas al permitir la visualización transversal de los posibles EA que acontecieron a lo largo de todo el proceso quirúrgico del paciente de COMF. Constituyó una herramienta de trabajo dinámica que precisó de la implicación de los distintos profesionales para el análisis de resultados y las posteriores medidas correctoras. El mapa de riesgos puso de manifiesto la necesidad de conocer los incidentes y los EA implicados habitualmente en la actividad desarrollada en el Servicio de COMF, hasta ahora desconocidos. La información recogida a través del catálogo de EA, sus fallos y causas han permitido conocer los factores contribuyentes de los incidentes y, de alguna manera, proponer mecanismos para impedir su aparición.
Otros estudios más recientes respecto a la identificación de EA en el ámbito quirúrgico14-16, centrados en los EA relacionados con la técnica quirúrgica, obviaban el resto del proceso asistencial (desde la recepción del paciente en consultas externas hasta su informe de alta hospitalaria). Así, por ejemplo, un EA de especial relevancia para el paciente, como pudiera ser la «hemorragia», no es exclusivo del acto quirúrgico (como pudiera parecer en una lectura inicial) sino que puede estar presente en otras áreas asistenciales como hospitalización o reanimación, según se ha identificado en algunos estudios17,18.
La mayoría de los estudios de seguridad quirúrgica publicados se centraron en especialidades con mayor demanda asistencial19,20. Los estudios de seguridad clínica en COMF son escasos, pese a su elevada complejidad, derivada de la aplicación de técnicas quirúrgicas especializadas, de la variedad de procedimientos quirúrgicos y de la cirugía oncológica, en pacientes de edad elevada y a menudo pluripatológicos. De hecho, en una búsqueda sistemática que se realizó en los últimos 10años (2008-2018) tan solo se encontró un estudio indexado en este aspecto, que se centra en la exodoncia de cordales impactados21.
En el presente estudio, los resultados mostraron que los posicionamientos estratégicos de los distintos profesionales sanitarios participantes de la actividad quirúrgica (cirujanos, anestesiólogos, internistas, personal de enfermería…) e implicados en la seguridad del paciente y en gestión del riesgo se orientaron a la detección de errores, a su registro sistemático, al análisis de la información recogida y a la conversión de dicha información en conocimiento útil para lograr la mejora continua22. Esto pone de manifiesto la necesidad de crear equipos interdisciplinares con formaciones diferenciadas y especializadas con competencias y funciones bien definidas.
Sin embargo, una de las limitaciones detectadas fue la escasa notificación de EA: existía escasa cultura de notificación de EA entre los profesionales sanitarios, de manera similar a la de otros estudios23, por lo que parece necesario mejorar la cultura de seguridad clínica desde los estudios de grado.
En conclusión, la elaboración de un mapa de riesgos puso de manifiesto la necesidad de conocer cuáles son los EA implicados habitualmente en la actividad desarrollada en el COMF, hasta ahora desconocidos. La información recogida a través del catálogo de EA ha contribuido a conocer aquellos factores implicados en su aparición, lo que permitirá su transformación en áreas de mejora y en la implementación de medidas correctoras como eje fundamental de la seguridad del paciente y de la mejora de la calidad asistencial.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
