La gripe es una de las enfermedades de mayor impacto epidemiológico y de máxima relevancia en la gestión de los servicios sanitarios. La vacuna de la gripe puede tener una gran variabilidad cada temporada, por lo que nuestro objetivo fue conocer la efectividad de la vacuna de la gripe de la temporada 2017/2018 para la prevención de casos graves de gripe en un hospital general de agudos de 385 camas.
Material y métodoEstudio de casos y controles. Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados con gripe confirmada por el laboratorio durante la temporada 2017/2018. Los que cumplieron criterios de caso grave de gripe se consideraron caso. Los que no cumplían criterios de gravedad se consideraron controles. Se calculó los factores asociados con el desarrollo de la gripe grave.
ResultadosLa efectividad ajustada por grupo de edad y comorbilidad fue del 60,7% (20,5-80,5). Los grupos de vacunados/as y no vacunados/as fueron diferentes en cuanto a edad (p<0,0381). Se concentraron la mayor proporción de casos en los mayores de 65 años (45,5%). El estado de vacunación frente a la gripe grave resultó ser un factor protector independiente (OR=0,746; 0,694-0,831).
ConclusionesLa efectividad de la vacunación antigripal proporcionó una mayor protección contra la infección, y redujo la gravedad de la gripe en los pacientes hospitalizados. Estos hallazgos deberían tenerse en cuenta para mejorar las estrategias de vacunación y alcanzar mejores coberturas vacunales en la población de riesgo.
Influenza is one of the diseases with the greatest epidemiological impact and the greatest relevance in the management of health services. The flu vaccine can have great variability each season, so our objective was to know the effectiveness of the flu vaccine for the 2017/2018 season for the prevention of severe cases of flu in a general acute hospital in 385 beds.
Material and methodCase control study. All hospitalized patients with laboratory confirmed influenza during the 2017/2018 season were included. Those who met the criteria for a severe case of influenza were considered cases. Those that did not meet the severity criteria were considered controls. The factors associated with the development of severe influenza were calculated.
ResultsThe effectiveness adjusted by age group and comorbidity was 60.7% (20.5-80.5). The vaccinated and unvaccinated groups were different in terms of age (P<.0381). The highest proportion of cases were concentrated in those over 65 years of age (45.5%). Vaccination status against severe influenza was found to be an independent protective factor (OR=.746; .694-.831).
ConclusionsThe effectiveness of influenza vaccination provided greater protection against infection and reduced the severity of influenza in hospitalized patients. These findings should be considered to improve vaccination strategies and achieve better vaccination coverage in the population at risk.
La gripe se considera en España, uno de los principales problemas de salud pública, debido a su alta capacidad de transmisión, morbilidad y repercusión sobre la mortalidad, con una incidencia anual que se sitúa entre el 10 y el 20%1. En términos epidemiológicos, la enfermedad se manifiesta en forma de brotes de intensidad variable durante los meses fríos. Puede afectar a cualquier grupo de edad, causar epidemias y brotes anuales que se presentan en diferentes patrones estacionales, dependiendo de la región del mundo2. La duración de las epidemias dura aproximadamente 4 meses, aunque el pico de incidencia se concentra en un periodo de uno a 2 meses, desde la semana epidemiológica 40 de un año a semana 20 del año siguiente (de octubre a mayo). En los periodos estivales se mantiene habitualmente una vigilancia virológica inter-temporada2.
El virus de la gripe experimenta variaciones antigénicas frecuentes, lo que obliga a actualizar los antígenos contenidos en la vacuna para asegurar que las respuestas inmunitarias inducidas protejan frente a las cepas circulantes3. Existen 3 tipos de virus de gripe estacional: A, B y C, siendo los de tipo A y B los más frecuentes y las que provocan brotes. Las enfermedades por gripe A o B que requirieron asistencia médica tanto en niños como en adultos fueron similares en cuanto a sintomatología, gravedad y tasa de complicaciones relacionadas con la gripe4–6.
El diagnóstico de gripe es fundamentalmente clínico, sobre todo durante los picos de la gripe estacional o en brotes epidémicos. Se recomienda realizar un test diagnóstico a todos los pacientes con fiebre y cuadro gripal que requieran hospitalización. La muestra respiratoria (exudado nasal, faríngeo o muestra profunda en pacientes intubados) se debe obtener lo antes posible e iniciar inmediatamente tratamiento antiviral empírico7. Los métodos moleculares basados en técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) son el «gold standard» para el diagnóstico de la gripe. En cambio, los métodos inmunocromatográficos y el cultivo clásico son poco sensibles, por lo cual un resultado negativo no excluye la infección activa7,8.
La gripe tiene una mayor incidencia, complicaciones, hospitalizaciones y fallecimientos en los grupos de riesgo, principalmente los mayores de 65 años, niños, enfermos crónicos y embarazadas7–12. El impacto total de una epidemia de gripe en los países industrializados puede llegar a 56,7 millones de euros por millón de habitantes13. En la Unión Europea, el coste directo de la gripe se estimó en 11.800 millones de euros13.
La Organización Mundial la Salud (OMS) y el Consejo Europeo han señalado que la forma más eficaz de prevenir la enfermedad y sus consecuencias es la vacunación, siendo además una de las herramientas más coste-efectivas14. La OMS realiza consultas técnicas en febrero y septiembre de cada año para recomendar los virus a incluir en la vacuna antigripal de las siguientes temporadas en el hemisferio norte y sur, respectivamente15–17. La vacunación debería ser prioritaria, siendo la gripe una de las enfermedades de mayor impacto epidemiológico y máxima relevancia en la gestión de los servicios sanitarios18.
La efectividad vacunal (EV) de la vacuna de la gripe puede tener una gran variabilidad cada temporada dependiendo de la concordancia entre las cepas vacunales y las circulantes, por lo que es importante conocerla año tras año. Así mismo, es igualmente de interés conocer cuál es la EV en cuanto a la prevención de casos de enfermedad grave. Aunque algunos estudios ponen en duda que la vacunación mitigue la gravedad y la carga de mortalidad por gripe19, los brotes de gripe incrementan la demanda asistencial con el consecuente aumento del coste económico, sanitario y social20,21.
El objetivo de nuestro estudio fue conocer la efectividad de la vacuna de la gripe de la temporada 2017/2018 para la prevención de casos graves de gripe en un hospital general de agudos.
Material y métodosDiseño y sujetos de estudioSe realizó un estudio observacional de casos y controles en el Departamento de Salud de Elda, que abarca una población de 180.000 habitantes. El periodo de estudio estuvo comprendido entre la semana epidemiológica 40 a la semana 20 de la temporada 2017/2018. Se incluyeron todos/as los/las pacientes ingresados/as en el hospital al menos 24h que tuvieron gripe confirmada por el laboratorio, de ambos sexos y sin límite de edad. Se consideraron casos aquellos que cumplieron los criterios de caso grave hospitalizado confirmado de gripe, definidos según el Sistema de Vigilancia de la Gripe en España8:
Criterio clínicoPersonas que presentan un cuadro clínico compatible con gripe y que requieren ingreso hospitalario por la gravedad del cuadro clínico que presentan: neumonía, fallo multiorgánico, shock séptico o ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Personas que desarrollan el cuadro anterior durante su ingreso hospitalario por otro motivo. Personas con gripe confirmada que fallecen durante su estancia hospitalaria y tienen confirmación de gripe, según alguno de los criterios del laboratorio.
Criterio del laboratorioAl menos uno de los 4 siguientes:
- –
Aislamiento del virus de la gripe a partir de una muestra clínica respiratoria.
- –
Detección ARN viral en un extracto de muestra clínica respiratoria.
- –
Detección de los antígenos virales en células infectadas procedentes de una muestra clínica respiratoria por inmunofluorescencia directa.
- –
Respuesta específica de anticuerpos frente a los diferentes tipos y subtipos virales: aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos neutralizantes frente a virus de la gripe.
Se consideraron controles aquellos/as pacientes ingresados/as en el hospital al menos 24h que tuvieron gripe confirmada por el laboratorio y que no cumplían los criterios de caso grave hospitalizado confirmado de gripe.
La recogida de la información de los/la paciente se llevó acabo en el marco del Programa de Vigilancia Epidemiológica de la gripe que se realiza anualmente. La infección por el virus de la gripe se detectó mediante reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) en el laboratorio de microbiología a partir de una muestra clínica de frotis nasofaríngeo de pacientes con enfermedad similar a la gripe, según la definición de caso de la Unión Europea22. También se determinó el tipo de virus (A o B). La recogida de las variables se llevó a cabo de manera retrospectiva una vez finalizada la epidemia de gripe. El estado de vacunación frente a la gripe en la temporada se obtuvo del Registro de Vacunas Nominal. Se consideró vacunadas a las personas que habían recibido una dosis de vacuna antigripal al menos 14 días antes del inicio de los síntomas. El resto de las variables clínico-epidemiológicas recogidas se obtuvieron de la historia clínica informatizada del hospital. Se consideró comorbilidad el presentar al menos una de las siguientes condiciones: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardiovascular (excepto hipertensión arterial), diabetes mellitus, obesidad mórbida, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática, cáncer o embarazo.
Consideraciones éticasEl proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital General Universitario de Elda con el código GRD 1.0. Se consideraron los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, dispuestas por la Declaración de Helsinki como modo de participación en el estudio. En todo momento los participantes estuvieron identificados con un código propio del estudio de forma que todos llevaron las siglas GRD y a continuación tres números de forma correlativa (GRD001, GRD002, etc.). En el procesamiento de los datos y estrategias de análisis se respetó la confidencialidad de los participantes.
Análisis de datosSe realizó un estudio descriptivo de todos/as los/las pacientes incluidos/as según el estado de vacunación, y se comparó si había diferencias entre ellos/ellas utilizando la prueba de Chi-cuadrado. Para estudiar la asociación entre el desarrollo de gripe grave y los distintos posibles factores asociados (vacunación frente a la gripe, sexo y edad) se calcularon la odds ratio (OR) cruda mediante regresión logística. En el modelo de regresión logística se introdujeron aquellas características que presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de personas vacunadas y no vacunadas, y aquellas que se asociaron de forma significativa al desarrollo de gripe grave. La efectividad vacunal se calculó según la fórmula21: EV=(TANV-TAV)/TANV×100. Donde EV: efectividad vacunal; TANV: tasa de ataque en no vacunados y TAV: tasa de ataque en vacunados. El nivel de significación estadística utilizado fue de p<0,05. El análisis se realizó utilizando el programa estadístico IBM® SPSS® Statistics v.25.0.
ResultadosDurante la temporada 2017/2018, la cobertura vacunal alcanzada en todo en todo el Departamento de Salud de Elda, en personas mayores de 65 años, fue del 52%. La tasa de ataque fue de 0,23 por 100 habitantes y la efectividad vacunal del 38%.
Del total de la población del Departamento de Salud de Elda, se incluyeron en el estudio 426 pacientes, 215 varones y 211 mujeres, que ingresaron con sospecha de gripe en el centro durante la temporada 2017/2018, de los cuales solo 279 fueron gripe confirmada por el laboratorio.
La población de estudio estuvo formada por una muestra de 279 pacientes. La mediana de edad fue de 65 años (IC 95%: 45-78). Se determinó en todos los casos el tipo de gripe y en el 100% fue del tipo A. El tiempo medio de ingreso en las unidades médicas fue de 5,16 días. En la temporada 2017/2018, tenían indicación de vacunación 193 (45,3%) pacientes.
A continuación, en la figura 1, se muestran los factores de riesgo de la población incluida en el estudio. Destacan en los pacientes de 15 o más años la enfermedad vascular crónica (35%) y la diabetes (30%). Y en menores de 15 años destacaron la enfermedad cardiovascular crónica (8%) y la enfermedad pulmonar crónica (7%).
Prevalencia de factores de riesgo por grupos de edad. 2017-2018. Estudio.
DM: diabetes mellitus; ECVC: enfermedad cardiovascular; EHC: enfermedad hepática; EPC: enfermedad pulmonar crónica; ERC: enfermedad renal crónica; INM: enfermedad inmunológica; OBS: obesidad; SIN FR: sin factores de riesgo.
En la siguiente figura 2, se presenta los porcentajes de casos graves hospitalizados de gripe por grupos de edad, en la temporada 2017-18 (figs. 3 y 4, figura 4)
Las características de los/las pacientes incluidos/as, según el estado de vacunación, se muestran en la tabla 1. Los grupos de vacunados/as y no vacunados/as fueron diferentes en cuanto a edad (p<0,0381). No hubo diferencias significativas con respecto al sexo (p=0,4832).
Características vacunación
| TotalN.° (%) | VacunadosN.° (%) | No vacunadosN.° (%) | Valor de p* | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | ||||
| Varón | 140 (50,1) | 55 (39,1) | 86 (60,9) | 0,4832 |
| Mujer | 139 (49,8) | 53 (38,4) | 85 (61,6) | |
| Edad | ||||
| ≥65 | 156 (55,9) | 62 (40,1) | 93 (59,9) | 0,0381 |
| <65 | 123 (44) | 46 (37) | 78 (63) | |
Se concentraron la mayor proporción de casos en los mayores de 65 años (45,5%). De los casos confirmados, 77 (27,5%) fueron casos graves de gripe (casos) y precisaron ingreso en la UCI, y 202 (72,4%) fueron casos no graves (controles).
En la tabla 2 observamos los factores asociados con el desarrollo de la gripe grave (n=279).
Factores asociados con el desarrollo de la gripe grave
| Gripe gravean=77N.° (%) | Gripe no gravebn=202N.° (%) | ORc (IC 95%) | Valor de p* | ORa (IC 95%) | Valor de p** | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | ||||||
| <65 | 30 (45,5) | 91 (46,5) | 1 | 1 | ||
| ≥65 | 47 (54,5) | 111 (53,5) | 0,793 (0,541-1,162) | 0,144 | 0,814 (0,756-1,379) | 0,212 |
| Sexo | ||||||
| Varón | 42 (54,4) | 108 (53,5) | 0,814 (0,944-1,265) | 0,144 | 0,848 (0,996-1,379) | 0,231 |
| Mujer | 35 (45,5) | 94 (46,5) | 1 | 1 | ||
| Vacunados | ||||||
| Sí | 31 (39) | 62 (30,7) | 0,884 (0,764-0,917) | 0,021 | 0,746 (0,694-0,831) | 0,018 |
| No | 46 (61) | 140 (69,3) | 1 | 1 | ||
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; ORa: odds ratio ajustada por vacunación, grupo de edad y sexo; ORc: odds ratio cruda.
En este estudio se ha estimado que la efectividad vacunal ajustada por grupo de edad y genero para prevenir casos confirmados de gripe grave en pacientes hospitalizados/as en la temporada 2017/2018 fue del 26% (17-31). Cuando analizamos los factores asociados con el desarrollo de gripe grave, observamos que el estado de vacunación frente a la gripe grave resultó ser un factor protector independiente (OR=0,746; 0,694-0,831). Este efecto protector de la vacuna, también se puede observar en otros estudios24-26, donde independientemente del estado de vacunación de un paciente para la temporada anterior, la vacunación de la temporada actual se asocia con una reducción de la gravedad24 y mayor protección contra la infección25.
En España, según datos de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, la cobertura vacunal alcanzada en personas mayores de 65 años fue del 54,2%22, y en nuestro departamento fue del 52,0%. Así pues, debería ser prioritario aunar esfuerzos para aumentar la cobertura de vacunación en el grupo de 65 años o más de edad, con la finalidad de ir acercándose al objetivo establecido por la OMS de lograr coberturas de al menos el 75% en el grupo de mayores27.
Al igual que otros estudios22-27, el aumentar la cobertura vacunal en los grupos de riesgo, podría reducir la gravedad de la enfermedad si tenemos en cuenta que, en nuestro estudio, el 54,5% de los casos de gripe grave se dieron en el grupo de mayores de 65 años y presentaban factores de riesgo de complicaciones de gripe. Entre los factores de riesgo, destacamos las enfermedades cardiovasculares con un 27,4%, seguidas de cáncer con un 12,7% y la diabetes con un 10,4%.
En general, la efectividad vacunal para prevenir casos confirmados de gripe grave no es muy elevada. Podría haber influido el momento, la duración, la intensidad de las temporadas de gripe y los virus circulantes predominantes. Este aspecto también se menciona en otros estudios28 realizados en el hemisferio sur (Australia, Chile, Nueva Zelanda y Sudáfrica). Por lo tanto, parece que la actividad en un país no es indicativa de la actividad en otro país, incluso cuando las temporadas de gripe son contemporáneas. Otros estudios29 multicéntricos de casos y controles realizados en Europa, sugieren que la vacunación previa puede tener un efecto en la efectividad vacunal de la temporada actual entre la población destinataria de la vacunación contra la gripe. En cambio, otro estudio realizado en un hospital en Japón30, se observó un efecto negativo de la vacunación anterior sobre la efectividad de la vacuna de la temporada actual en individuos no infectados, pero no en individuos infectados con el virus de la gripe A en la temporada anterior.
Las limitaciones vienen dadas fundamentalmente porque, aunque en el estudio multivariante se incluyeron los principales factores de confusión, podrían existir otras variables confusoras que influyeran en el estado de vacunación y en el desarrollo de gripe grave, que no se hayan tenido en cuenta, como recibir o no tratamiento antiviral, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario o el estado de vacunación frente al neumococo. También podría haber influido en la efectividad vacunal: el momento, la duración, la intensidad de las temporadas de gripe y los virus circulantes predominantes.
En conclusión, la efectividad de la vacunación antigripal proporcionó una mayor protección contra la infección y redujo la gravedad de la gripe en los pacientes hospitalizados. Estos hallazgos deberían tenerse en cuenta para lograr una cobertura de vacunación mayor en los grupos de riesgo, con el objetivo final no solo de disminuir los casos de gripe, sino también la gravedad de la enfermedad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
