En 2013 el Ministerio de Sanidad presentaba la iniciativa denominada «Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas en España»1, de modo que cada Sociedad propuso cinco recomendaciones de «No hacer» a partir de un listado preliminar de recomendaciones basadas en la evidencia científica. Pasados unos años, son pocos los estudios que han evaluado el grado de conocimiento sobre esta iniciativa y menos aún su evolución en el tiempo2,3. Nuestro estudio analizó el impacto producido sobre el conocimiento de las recomendaciones de «No hacer» en facultativos hospitalarios tras una campaña de difusión de esta iniciativa.
Se diseñó un estudio observacional, descriptivo y analítico, pre y postintervención llevado a cabo en el Hospital de Montilla (Montilla, Córdoba), siendo la población elegible unos 90 facultativos especialistas. Para la evaluación de los conocimientos y actitudes sobre la iniciativa «No hacer» utilizamos una encuesta online basada en un cuestionario usado en estudios previos2,3. La encuesta inicial se llevó a cabo en mayo de 2016 y la postintervención en los meses de octubre y noviembre de 2018. Para la difusión de la iniciativa se recurrió a diferentes acciones que incluyeron envío de información específica al correo corporativo de cada facultativo, dos sesiones clínicas por servicio, disponibilidad de documentación y bibliografía en los espacios de la intranet del Centro e inclusión en los contratos de gestión objetivos referidos a «No hacer». Los resultados de la encuesta se expresaron en porcentaje e intervalo de confianza (IC) al 95%, recurriéndose al test de X2 para la comparación de estos. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación de nuestro Hospital.
Respondieron a la encuesta online 81 facultativos de los 92 posibles (88%) en la primera encuesta y 68 de los 89 en la segunda (76%). La distribución por edad, sexo, categoría y especialidad eran similares entre ambos períodos encuestados (datos no mostrados). En la muestra existía una ligera mayoría de mujeres (54%) y la edad de los facultativos mayoritariamente se encontraba en la franja de 36-55 años. El 60% quedaban encuadrados en una especialidad médica y en torno a un 18% desarrollaban un puesto de responsabilidad.
En la tabla 1 se muestran los resultados de la encuesta tanto previa a la intervención como posterior a ella. En la primera (2016) se observó que el 41% de los facultativos reconocían que su grado de conocimiento de la iniciativa «No hacer» del Ministerio de Sanidad era bajo o muy bajo, frente al 20% en la encuesta postintervención de 2018 (-21%, IC 95%:5-34%, p < 0,05). Un 26% (IC 95%:19-40%) de los facultativos reconocían que pese a nuestra intervención de difusión de las recomendaciones sus conocimientos se habían incrementado muy poco o nada. Paralelamente, un 67% (IC 95%: 55-78%) de los facultativos afirmaban que la iniciativa de difusión del «No hacer» había conllevado a la implementación de estas recomendaciones en su quehacer diario.
Resultados Encuesta «No hacer» antes y después de una intervención
| n 2016: 81; n 2018: 68 | Muy Alto/Alto | Medio | Bajo/Muy bajo | Significación |
|---|---|---|---|---|
| 2016: Mi grado de conocimiento sobre la iniciativa «Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas» impulsada por el Ministerio de Sanidad es: | Muy Alto/Alto: 26% | Medio: 33% | Bajo/Muy bajo: 41% | p < 0,05 |
| 2018: Mi grado de conocimiento sobre la iniciativa «Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas» impulsada por el Ministerio de Sanidad es: | Muy Alto/Alto: 37% | Medio: 43% | Bajo/Muy bajo: 20% | |
| 2016: El uso de pruebas y procedimientos médicos innecesarios es un problema grave en nuestra asistencia sanitaria | Muy/bastante de acuerdo: 62% | De acuerdo: 26% | Poco/Nada de acuerdo: 12% | NS |
| 2018: El uso de pruebas y procedimientos médicos innecesarios es un problema grave en nuestra asistencia sanitaria | Muy/bastante de acuerdo: 48% | De acuerdo: 40% | Poco/Nada de acuerdo: 12% | |
| 2016: En mi opinión, cuento con una gran responsabilidad a la hora de evitar que a mis pacientes se les practique pruebas y procedimientos innecesarios | Muy/bastante de acuerdo: 70% | De acuerdo: 25% | Poco/Nada de acuerdo: 5% | NS |
| 2018: En mi opinión, cuento con una gran responsabilidad a la hora de evitar que a mis pacientes se les practique pruebas y procedimientos innecesarios | Muy/bastante de acuerdo: 70% | De acuerdo: 24% | Poco/Nada de acuerdo: 6% | |
| 2016: Aunque sepa que una prueba complementaria no es necesaria, la pido si un paciente insiste. | Muy/bastante de acuerdo: 5% | De acuerdo: 12% | Poco/Nada de acuerdo: 83% | NS |
| 2018: Aunque sepa que una prueba complementaria no es necesaria, la pido si un paciente insiste. | Muy/bastante de acuerdo: 2% | De acuerdo: 17% | Poco/Nada de acuerdo: 81% | |
| 2016: La frecuencia con la que un paciente le solicita una prueba o procedimiento que en su opinión es innecesaria: | Frecuentemente: 73% | Raramente: 24% | Nunca: 3% | NS |
| 2018: La frecuencia con la que un paciente le solicita una prueba o procedimiento que en su opinión es innecesaria: | Frecuentemente: 64% | Raramente: 31% | Nunca: 5% | |
| 2016: La frecuencia con la que indico un prueba o procedimiento que sé que son innecesarios es: | Frecuentemente: 5% | Raramente: 83% | Nunca: 12% | NS |
| 2018: La frecuencia con la que indico un prueba o procedimiento que sé que son innecesarios es: | Frecuentemente: 6% | Raramente: 76% | Nunca: 18% | |
| 2016: Después de hablar con un paciente acerca de por qué una prueba o procedimiento es innecesario, lo habitual es que finalmente no la pida | Muy/bastante de acuerdo: 58% | De acuerdo: 37% | Poco/Nada de acuerdo: 5% | NS |
| 2018: Después de hablar con un paciente acerca de por qué una prueba o procedimiento es innecesario, lo habitual es que finalmente no la pida | Muy/bastante de acuerdo: 52% | De acuerdo: 36% | Poco/Nada de acuerdo: 12% | |
| 2016: La razón principal por la que usted solicita una prueba sabiendo que en gran medida es innecesaria se debe a: | Temor a dejar escapar un diagnóstico: 31% | Evitar litigios o reclamaciones: 26% | Seguir protocolo: 16% | NS |
| 2018: La razón principal por la que usted solicita una prueba sabiendo que en gran medida es innecesaria se debe a: | Temor a dejar escapar un diagnóstico: 25% | Evitar litigios o reclamaciones: 34% | Seguir protocolo: 23% | |
| 2018: Mis conocimientos sobre «No hacer» se han incrementado en últimos años | Muy/bastante de acuerdo: 28% | De acuerdo: 44% | Poco/Nada de acuerdo: 26% | |
| 2018: Durante estos años he implementado los conocimientos sobre «No hacer»: | Muy/bastante de acuerdo: 39% | De acuerdo: 28% | Poco/Nada de acuerdo: 33% |
Respecto a las actitudes de los facultativos frente al uso de pruebas innecesarias, no existieron cambios significativos a lo largo del tiempo. Así, más del 90% de los facultativos entiende que el uso de pruebas y procedimientos innecesarios es un problema grave en la asistencia diaria, y un porcentaje similar opina que su papel es clave en este tema.
Casi el 20% de los facultativos reconocían solicitar una prueba frecuentemente aun sabiendo que era innecesaria y es muy habitual que un paciente solicitara pruebas o tratamientos que se consideran inadecuados (en torno al 70% de los encuestados reconocían este hecho).
Finalmente, en ambas encuestas las dos razones fundamentales por la que un facultativo solicita una prueba sabiendo que es innecesaria obedecía a evitar litigios/reclamaciones o bien al temor a dejar escapar un diagnóstico.
Nuestros resultados muestran que una intervención de difusión dirigida a concienciar a facultativos sobre las recomendaciones de «No hacer» posibilita una mejora en los conocimientos de esta. Sin embargo, estos cambios no son todo lo satisfactorios que cabría esperar, habida cuenta de que quedan profesionales al margen de la iniciativa. Probablemente, y como más significativas, la diversidad de las recomendaciones existentes, las diferentes especialidades implicadas, la falta de aceptación de determinadas recomendaciones y el relativo poco tiempo entre las dos mediciones han contribuido a ello. También han faltado otras estrategias, tales como una campaña educativa dirigida a pacientes propiciada por las instituciones y sociedades científicas, una mejora en las habilidades de comunicación a nuestros profesionales sanitarios o una política dirigida a la actualización de protocolos/guías clínicas4-6.
A la vista de nuestros resultados, y coincidiendo con otros estudios7–9, los facultativos son conscientes de la importancia de uso inadecuado de pruebas/tratamientos y de su papel frente a ello. En este sentido se estima que hasta un 30% de todo el gasto en atención de la salud se considera fútil e innecesario10, siendo los médicos quienes pueden liderar la reducción de pruebas y procedimientos innecesarios, teniendo en cuanta que sus decisiones representan aproximadamente el 80% del gasto en la atención de la salud. Sin embargo, y como nuestros médicos señalan en la encuesta, no siempre optan por lo más eficaz, y sin dejar de actuar con buena fe, pueden recomendar diagnósticos o intervenciones terapéuticas que hayan dejado de considerarse esenciales. Las causas de ello son diversas, siendo en nuestro caso fundamentalmente el temor a dejar escapar un diagnóstico, evitar litigios por supuesta negligencia o mala praxis o la existencia de protocolos establecidos y no actualizados. Otras causas que se han aducido son la actualización insuficiente por parte de los profesionales, una medicina defensiva exacerbada, la costumbre de hacer cosas que siempre se han hecho, la falta de tiempo en consulta, la comunicación inadecuada con los pacientes, la exigencia por parte de estos de pruebas diagnósticas o tratamientos basados en creencias personales o de información obtenida por otros pacientes o por Internet2,3,7–9.
En conclusión, la difusión activa de la «No hacer» entre facultativos es efectiva para la mejora del conocimiento de esta, aunque son necesarios otro tipo de actuaciones para conseguir llegar a la totalidad de los mismos.
Deseamos manifestar nuestro agradecimiento a todos los facultativos que participaron en la encuesta realizada.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
