Las epidemias tienen consecuencias a corto y a largo plazo sobre las desigualdades socioeconómicas. La peste negra mató a la tercera parte de la población europea en la Edad Media. Fue mas letal para los pobres que para los ricos, que consiguieron ponerse a buen recaudo fuera de las ciudades. Como consecuencia, en la post-pandemia escaseó la mano de obra y aumentaron las retribuciones de los trabajadores, reduciéndose la desigualdad en renta1.
Pero esta pandemia COVID, a diferencia de la peste negra, está generando nuevas desigualdades y amplificando algunas de las preexistentes2; desigualdades económicas, de salud y en el acceso a la sanidad. Frente a la tradición inglesa de analizar sistemáticamente las desigualdades sociales en salud, siendo el Black Report3 y el informe Marmot 4 ejemplos bien conocidos, en España permanecen invisibles, en parte por la falta de indicadores que se incorporen de forma sistemática a los sistemas de información sanitaria.
Desigualdades COVID entre países y dentro de los paísesLa pandemia COVID-19 está afectando desigualmente a los países, más a los de renta baja, y dentro de cada país, más a los grupos socioeconómicamente vulnerables. El número de fallecidos en el mundo por COVID-19 podría multiplicar casi por tres las cifras oficiales5, y los fallecidos invisibles no están repartidos al azar por el planeta, sino que se concentran en los países pobres. De ahí que la vacunación en esos países sea prioritaria desde la perspectiva de la salud global. Además, es extremadamente coste-efectiva6. Sin embargo, las desigualdades en los ritmos de la vacunación entre países, muy relacionadas con las diferencias de renta y propulsadas por el nacionalismo vacunal, no parece que tengan solución a corto plazo a pesar de iniciativas como la Covax y las propuestas de suspensión temporal de las patentes7.
Dentro de los países, la carga de la enfermedad es muy variable por zonas. En España hemos perdido algo más de un año de esperanza de vida al nacer en 2020 respecto al trienio previo (1,2 años los hombres, 1,1 las mujeres), pero unas provincias no han sufrido disminución mientras que otras han perdido hasta 3,5 años (caso de los hombres en Segovia) 8.
Con datos de más de 17 millones de personas, el 40% de todos los pacientes con historia clínica registrada en atención primaria en el National Health Service (NHS) inglés, un estudio ha encontrado que la deprivación es un factor independiente de riesgo de fallecimiento asociado a la COVID-19, de gran impacto y muy significativo9. En Francia, el impacto de la pandemia sobre la mortalidad es el doble en los municipios mas pobres, según un estudio todavía en pre-print10. Las peores condiciones de la vivienda y los riesgos ocupacionales mas altos estarían asociados al 60% de las diferencias observadas entre municipios ricos y pobres.
La COVID ha castigado mas, en las ciudades españolas, a los barrios más desiguales y de menor renta. En la ciudad de Barcelona, un estudio ecológico demuestra que en el invierno-primavera de 2020ha habido una altísima asociación entre el nivel económico del distrito y la tasa de incidencia estandarizada por edad11. El coeficiente de correlación de rangos de Spearman vale 0,83, y el distrito mas pobre ha tenidos 2,5 veces la indicencia del mas rico.
Desigualdades económicas, distribución de la renta y políticas públicasUna encuesta global de Gallup realizada entre julio de 2020 y marzo de 2021 a mas de 300.000 personas de 117 países pone en evidencia que las familias de menor renta y nivel educativo bajo han sido afectadas por la COVID desproporcionadamente más que el resto, y que los países más igualitarios han sabido proteger mejor a sus ciudadanos vulnerables. Comparando el primer quintil de renta (los más pobres) con el quinto (los mas ricos) dentro de cada país, globalmente han perdido el trabajo durante ese año el 41% de los trabajadores del primer grupo frente al 23% del segundo12.
En España, un efecto inmediato de la aparición de la COVID-19ha sido que las desigualdades económicas se amplificaron. El índice de Gini, que mide la desigualdad en la distribución de la renta, experimentó un aumento repentino en marzo-abril de 2020, según un proyecto de investigación que analiza los microdatos de las nóminas pagadas a través del mayor banco del país13. El índice antes de las transferencias públicas aumentó 11,38 puntos respecto a febrero.
Afortunadamente, las políticas públicas, diametralmente opuestas a las de la gran crisis anterior de 2008, están consiguiendo reducir las desigualdades en renta por la vía de las transferencias, del gasto público y de las exenciones de impuestos. Así, el índice de Gini de la renta disponible después de impuestos, que incorpora las subvenciones, sólo aumentó en España 2,92 puntos en aquellos meses de marzo-abril de 2020. Para hacernos una idea de la escala del aumento, el índice de Gini en el mundo oscila entre 25 -en los países nórdicos, mas igualitarios- y alrededor de 60 en la República de Sudáfrica. España, con un Gini alrededor de 33, está entre los países más desiguales de la UE14.
Las medidas de apoyo económico a los trabajadores y empesas -ERTES, subvenciones, créditos en condiciones ventajosas, ingreso mínimo vital (IMV)- han sido amortiguadores importantísimos de la desigualdad económica durante la pandemia COVID, si bien ha habido y hay problemas prácticos en la aplicación de algunas de esas herramientas, y en particular del IMV15, con un porcentaje muy bajo de solicitudes aceptadas y aplicadas respecto al total de las recibidas. Para poner el esfuerzo económico público en perspectiva, conviene señalar que de los casi 50.000 millones de euros de gasto público asociado a la COVID-19 en España en 2020, el 44% se destinó a ERTES y apenas el 1% a IMV. La sanidad representó en torno al 20% de dicho gasto 16.
Sindemia, COVID-19 y los determinantes sociales de la saludHay, pues, evidencia clara de que los determinantes sociales no sanitarios de la salud están detrás de las enormes diferencias entre grupos poblacionales en la incidencia, gravedad y mortalidad asociada a la COVID-19. Hasta se ha propuesto hablar de sindemia 17 y no de pandemia para caracterizar la situación actual18. Un informe del Ministerio de sanidad analiza el problema con detalle y en profundidad19.
Pero también hay desigualdades causadas por el propio sistema sanitario, que son menos visibles pero no menos importantes. Los profesionales sanitarios y los gestores deberían conocerlas. A ellas dedicamos el siguiente apartado.
Las desigualdades en el sistema sanitarioEl propio sistema sanitario podría estar contribuyendo al aumento de las desigualdades, en parte como efecto secundario de la digitalización y el avance tecnológico. Un ejemplo es la vacunacion en la ciudad de Barcelona. Aunque es un programa público y gratuito, con criterios de acceso claros por rango de edad (y por tanto, de riesgo), en la ciudad de Barcelona el ritmo de vacunación en el arranque de la campaña ha sido mayor en los barrios ricos20. Las causas de este hecho podrían estar relacionadas con las destrezas digitales para concertar citas, con el coste de oportunidad del tiempo (dejar de trabajar y de cobrar por ir a vacunarse, dejar de cuidar a hijos y padres) y del acceso (distancia y tiempo) al centro de vacunacion.
En los hospitales españoles se recogen de forma rutinaria y sistemática cada vez mas datos clínicos de los pacientes, y los cuadros de mando de los gerentes incorporan mas y mas indicadores. Pero paradógicamente, no se recogen datos que permitan medir desigualdades socioeconómicas en el acceso, el uso y los resultados en salud por nivel socioeconómico y según características que pudieran ser fuentes de desigualdad, como la condición de inmigrante o de minoría étnica o cultural. Tampoco hay información en los cuadros de mando sobre posibles desigualdades socioeconómicas en los efectos adversos de la atención sanitaria, ni el movimiento de seguridad del paciente ha incorporado esa dimensión.
Las desigualdes sociales en el acceso efectivo a la atención sanitaria podrían estar ampliándose en la medida en que la red pública esté fallando en tiempo de atención para resolver problemas de salud. Las listas de espera durante la primavera 2020 ni siquiera llegaron a reflejar la falta de acceso de los pacientes invisibles, que necesitaban atención pero estaban fuera del radar del sistema sanitario público. En la medida en que las clases medias buscan acceso a la atención sanitaria en el aseguramiento sanitario privado, se generan nuevos problemas de desigualdades sociales en salud, que es preciso monitorizar a nivel macro, pero también en la mesogestión.
El reto para la gestión y para la seguridad del paciente ahora es hacer visible el problema de las desigualdades sociales en el acceso, el uso y la calidad de la atención sanitaria, mediante la monitorización de nuevos indicadores, sobre todo en los hospitales. Es un reto relevante porque la digitalización, que es mucho mas que la telemedicina, puede expulsar hacia los márgenes del sistema a las personas menos preparadas para la e-health, que ya son particularmente vulnerables, bien por su condición socioeconómica y educativa o por su edad. Asi que la digitalización es un arma de doble filo, es el motor del progreso y de la transformación productiva, por una parte, pero a la vez pone en riesgo de exclusión sanitaria a nuevos grupos de personas.
