Revisión multidisciplinar del tratamiento en pacientes mayores institucionalizados en el contexto de la COVID-19

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Esta multimorbilidad está generando polimedicación que se agrava aún más en personas mayores institucionalizadas en centros sociosanitarios (CSS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">1</a>. La polifarmacia, se puede definir atendiendo al uso de más de un número determinado de fármacos o teniendo en cuenta la utilización de fármacos inadecuados. Siendo muy frecuente en personas mayores, lo que ocasiona problemas de iatrogenia y un elevado número de eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">2</a>.En un estudio de prevalencia de polifarmacia en España se vio que del 2005-2015 esta se ha triplicado, mientras que la polimedicación con 10 o más fármacos durante al menos seis meses se ha multiplicado por 10. Estos incrementos se observan en todas las edades, especialmente en los mayores de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">3</a>. La guía del National Institute for Health and Care Excellence define la revisión de la medicación como «valorar de manera crítica y estructurada los medicamentos de un paciente con el objetivo de conseguir un acuerdo con el paciente sobre el tratamiento, optimizando el impacto de los medicamentos, minimizando el número de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y reduciendo el coste»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a>.Para facilitar la revisión de la medicación en el paciente mayor, en la literatura médica hay diferentes protocolos, documentos y consensos de expertos. Entre ellos están los Criterios de Beers americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a> y los STOPP-START<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a> en Europa (actualizados para personas frágiles)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a>.Varias intervenciones se han puesto en marcha a nivel internacional para mejorar la prescripción en la que participan farmacéuticos junto con médicos. Las intervenciones analizadas en una revisión de la Cochrane identificaron y resolvieron PRM y demostraron mejorías en la adecuación de la medicación; sin embargo, no se pudieron extraer conclusiones sólidas a partir de la evidencia debido a la variabilidad en el diseño y la heterogeneidad de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">8</a>.En un estudio realizado en residencias en Reino Unido se desarrolló una herramienta basada en algoritmos que facilita la identificación de PRM en la práctica clínica en la que intervienen farmacéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a>, además se apoya en una guía para el manejo de la polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a>.En España, el estudio EARCAS de eventos adversos en residencias, evidenció el problema de seguridad de los medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>. Una intervención formativa realizada en Médicos de Atención Primaria (MAP) se asoció con una reducción en la polimedicación de más de 10 fármacos y de prescripción inapropiada en condiciones de práctica clínica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">12</a>, o incluso la necesidad de establecer programas de conciliación al alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">13</a>. En otro estudio centrado en la revisión en CSS, se ha visto que la revisión y evaluación por un equipo multidisciplinar consiguió disminuir el número de psicofármacos utilizados por los pacientes con demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">14</a>.La revisión de los tratamientos farmacológicos ha sido y será objeto de múltiples estudios. Hasta el momento, los resultados son muy heterogéneos en función de la variable final seleccionada y de la estrategia seguida por cada estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">15–17</a>. Se deberían priorizar intervenciones que permitan reducir el riesgo asociado a la polimedicación, y desprescribir los tratamientos con mayores riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">18</a>.En los CSS no sanitarizados, el MAP del centro de salud es el que realiza las prescripciones electrónicas; aunque la mayoría de las veces no conoce al paciente y se hace difícil el seguimiento. En el contexto de la pandemia por COVID-19, en nuestra Comunidad Autónoma se dispuso de una unidad de apoyo a las residencias (UAR) formada por un MAP y una enfermera, con la finalidad de visitar a los pacientes y realizar un adecuado seguimiento clínico.El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el impacto en la reducción de los fármacos de una intervención multidisciplinar basada en la revisión de la medicación en personas institucionalizadas en CSS privados-concertados con la intervención del farmacéutico de Atención Primaria (FAP), en el contexto de pandemia por COVID-19. Como objetivos específicos, identificar los PRM y cuantificar la reducción de la polifarmacia mediante deprescripción de fármacos no adecuados a la situación clínica del paciente.MétodosTipo de estudioEstudio multicéntrico de seguimiento prospectivo (antes-después) con intervención multiprofesional (MAP, FAP y médico de UAR), en cuatro CSS no sanitarizados que cuentan con UAR, con una capacidad máxima de unos 50 pacientes. La intervención se realizó durante los meses de mayo-julio del 2020, y se incluyeron todos los pacientes en los CSS.Metodología de la intervenciónLa metodología del proceso incluía en primer lugar una reunión previa con el médico de la UAR, el MAP del Centro de Salud y el FAP, para consensuar el procedimiento y aceptación del mismo por todos los profesionales implicados. En segundo lugar, el FAP realizaba una revisión de la historia clínica y farmacoterapéutica del paciente en la que identificaba los potenciales PRM, incluida la concordancia del tratamiento entre receta electrónica y los registros del CSS, utilizando las herramientas de consulta recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La elaboración del informe se realizaba siguiendo un proceso sistemático de revisión de la medicación para garantizar un método homogéneo y disminuir la variabilidad interobservador, que contempla las siguiente etapas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Jerarquizar las patologías por importancia clínica y seguridad para el paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Asociar el tratamiento a las patologías.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Establecer los objetivos terapéuticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Aplicar el algoritmo de revisión, medicamento a medicamento, de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">26</a> y del proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo de la Comunidad de Madrid. Los aspectos revisados del tratamiento se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul>El informe de revisión incluía los PRM identificados y las recomendaciones pertinentes identificadas en el proceso de revisión, que se clasificaron en las categorías: deprescripción, nueva prescripción o sustitución del fármaco, ajuste posológico, monitorización, conciliación y consejos de administración. En este informe se tuvieron en cuenta todos los aspectos farmacoterapéuticos de la historia del paciente. Por último, se realizó una puesta en común junto con los médicos de la UAR y MAP, realizando un ajuste de la revisión farmacológica de acuerdo a la situación clínica del paciente. En esta reunión se decidió la aceptación o no de los cambios propuestos por el FAP a realizar en el tratamiento del paciente, y el médico procedió a su actualización en la receta electrónica. Según la decisión final por criterio médico, las recomendaciones emitidas por el FAP se clasificaron en: aceptadas, no aceptadas justificadas y rechazadas. Las aceptadas justificadamente fueron aquellas en las que el médico indicó que existía una justificación de acuerdo a la situación clínica del paciente en el momento de la revisión y, rechazadas aquellas en las que no se encontró justificación clínica.VariablesSe recopiló información demográfica (edad, sexo) en el momento basal.La variable principal fue la diferencia encontrada entre la media de fármacos prescritos por paciente al inicio de la revisión y después de la revisión. Variables secundarias: número y tipo de PRM detectados; número y tipo de recomendaciones/paciente emitidas por el FAP; porcentaje de aceptación médica de las recomendaciones con actualización en receta electrónica, y grupos terapéuticos implicados en los PRM.Fuente de datosLa fuente de información fue la historia clínica del paciente de AP, que está conectada con la historia de atención especializada, informes externos en el caso de existir, y con la hoja de prescripción en receta electrónica. Se diseñó un cuaderno de recogida de datos en Excel.Análisis estadísticoLas variables cualitativas se presentan con distribución de frecuencias y porcentaje e intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Las variables cuantitativas se resumen con media, desviación estándar (DE). La comparación entre variables continuas se realizó con la prueba t de Student. Se presentan las diferencias con sus respectivos IC al 95%.Aspectos éticos y legalesEl estudio fue aprobado por la Comisión Local de Investigación de la Dirección Asistencial Noroeste de Madrid en acta. El procesamiento de los datos se realizó de acuerdo a la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales, y el Reglamento Europeo 2016/679.ResultadosEstudio realizado en cuatro CSS pequeños en los que se presta asistencia sanitaria desde cuatro centros de Salud. En el CSS-4 (n=23) solamente se pudieron analizar las recomendaciones, no fue posible cuantificar la aceptación debido a no poderse realizar la reunión con el médico, por la situación de la pandemia por COVID-19.Se realizó la revisión sistemática de la medicación a 121 pacientes, con una edad media de 86,1 (DE:7,2) años; el 87,6% eran mujeres.De los 98 pacientes donde se analizó la reducción de fármacos, el número medio de fármacos/paciente, entendidos como principios activos diferentes, en el momento basal fue de 9,4 (DE:4,0) pasando a una media de 8,1 (DE:3,4) después de la intervención, lo que representa una disminución media estadísticamente significativa de 1,6 (IC95% -1,9 a -1,3) fármacos/paciente p<0,001, siendo homogénea en los tres CSS como puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>De todos los PRM detectados (506) se realizó una recomendación en el informe del FAP, y posteriormente se midió el porcentaje de aceptación por el MAP. El FAP realizó un total de 506 recomendaciones (4,2 recomendaciones/paciente). Solo se pudo cuantificar el grado de aceptación del médico en tres de los cuatro CSS. De las 409 recomendaciones en estos tres CSS, el médico aceptó 316 (77,3% de aceptación). En cuanto a las no aceptadas, un 18,3% tenían algún tipo de justificación clínica, y solamente un 4,4% fueron rechazadas, tal como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>; siendo la deprescripción la recomendación emitida por el FAP más frecuente.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra el tipo de PRM detectado y la esfera a la que afecta: necesidad, efectividad, adecuación o seguridad. En cuanto a la necesidad, destaca la identificación de fármacos prescritos sin una indicación o patología que justifique su utilización, seguido de una pauta posológica y/o duración de tratamiento incorrectas. En cuanto a la seguridad la mayoría fueron interacciones relevantes entre fármacos o errores de conciliación.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Los grupos terapéuticos más frecuentemente implicados en los PRM aparecen recogidos en el diagrama de Pareto de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. El grupo predominante son los psicofármacos, que incluye medicamentos como las benzodiazepinas, los antidepresivos, los antipsicóticos y los fármacos para la demencia. Psicofármacos, antihipertensivos y analgésicos estaban presentes en más del 70% de los PRM detectados y en consecuencia fueron los fármacos con mayor desprescripción.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónNuestro estudio muestra que una intervención multidisciplinar entre médicos y FAP, junto con un método sistemático de revisión de la medicación, puede obtener resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a>. Hemos observado una reducción significativa del número medio de fármacos/paciente tras la intervención de nuestro estudio, que es factible de realizar en la práctica clínica, y que puede extrapolarse y ser reproducible de forma sistemática. Se observa una disminución en la exposición a la polimedicación y en los PRM en todos los CSS intervenidos, con una tendencia a mayor reducción en el CSS con mayor polimedicación.Estos resultados están en consonancia con las diversas revisiones sistemáticas o estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">13–15,19–22</a>, donde se ha mostrado que es posible disminuir la polifarmacia y la prescripción inapropiada con intervenciones de atención farmacéutica en hospitales, atención primaria o CSS. No obstante, nuestro modelo de intervención no ha sido previamente evaluado. En nuestro estudio la colaboración con las UAR incorporadas en la pandemia de la COVID-19 nos ha permitido demostrar la utilidad de estos modelos colaborativos. Si bien este tipo de intervenciones puede ser extrapolable a otros ámbitos y/o situaciones.Son importantes tanto la manera en la que se realiza la revisión del tratamiento como especialmente la comunicación, ya que la puesta en común de los casos de forma directa entre FAP con los médicos de la UAR ha demostrado una alta eficiencia, que se pone de manifiesto en este estudio con el elevado porcentaje de aceptación de las recomendaciones emitidas e identificadas por el FAP. Es cierto, que la revisión farmacoterapéutica del FAP no contempla la evaluación clínica del paciente, es por ello que encontramos un pequeño porcentaje de recomendaciones que no fueron aceptadas por el clínico. La mayoría de ellas, tuvieron una justificación clínica tras la evaluación del paciente a criterio médico (18,3%). Se evidenció una proporción muy pequeña de recomendaciones rechazadas sin justificación clínica (4,4%). La experiencia de colaboración entre profesionales médicos y farmacéuticos reafirma el impacto positivo en la reducción de la polimedicación.En cuanto a otros estudios en al ámbito de la AP, en un proyecto llevado a cabo por un equipo multisciplinar en el País Vasco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">12</a>, de intervención educativa dirigida al MAP, se encontró una disminución estadísticamente significativa en el número medio de fármacos de -0,88 por paciente; inferior a la que hemos encontrado en nuestro estudio (-1,6 fármacos/paciente) también estadísticamente significativa. Cabe destacar que nuestra intervención fue directa, realizando las modificaciones de la farmacoterapia en la puesta en común de las recomendaciones por el equipo. En otro estudio antes-después que evaluó un programa de revisión de la medicación realizada por el FAP en Galicia, observaron una reducción del número de pacientes con alto grado de polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a>. Otro trabajo realizado en CSS de Cataluña, con una intervención terapéutica consensuada basada en directrices y revisión del tratamiento centrada en el paciente por un equipo multidisciplinar, condujo a una reducción del 28% en la prescripción de psicofármacos en pacientes institucionalizados con demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">13</a>. En este sentido, cabe destacar que en nuestro trabajo los fármacos más implicados en los PRM fueron los psicofármacos, que tienen una elevada prescripción en pacientes con demencia. Otros estudios en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a> e Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">29</a> han mostrado similares resultados en CSS.En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, la más importante es que no posee grupo comparador. No obstante, los cambios en la farmacoterapia se llevaron a cabo en el momento de la puesta en común por el equipo multidisciplinar, lo que nos permitió observar las modificaciones en tiempo real.Una segunda limitación es el hecho de que se ha realizado en residencias pequeñas con la idea de pilotar el proyecto y poder hacer extensivo a residencias más grandes en función de los recursos disponibles. Hay que tener en cuenta que el proyecto se ha puesto en marcha en contexto de la pandemia por COVID-19 en la que los facultativos médicos tuvieron que gestionar una alta carga asistencial.En tercer lugar, hay que considerar que no se ha podido realizar un seguimiento en el tiempo de los cambios realizados en la terapia de los pacientes tras la intervención. Es de esperar que sigan cierta inercia terapéutica. Por último, la limitación que supone la falta de información en algunos casos, en los registros de la historia clínica, que está diseñada para el seguimiento asistencial, y no con fines de investigación.Como fortalezas, se destaca el carácter multidisciplinar de nuestro proyecto. Este tipo de intervenciones son las que parecen ser más eficaces. En un ensayo clínico aleatorizado realizado en residencias en Bélgica en la que colaboraron profesionales de varios ámbitos, se demostró la disminución de la prescripción inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">30</a>.Por otro lado, en el proceso de revisión se ha seguido una metodología sistemática, que ha permitido estandarizar las revisiones disminuyendo la variabilidad interobservador de forma que los resultados muestran más consistencia. Los pacientes en CSS suelen presentar una elevada complejidad clínica y los profesionales sanitarios tenemos el reto y deber de realizar una prescripción de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">31</a>. Es trascendental preguntarse por qué a pesar de que los fármacos prescritos sean revisados regularmente por los clínicos de acuerdo con las recomendaciones de las guías de práctica clínica, existe el riesgo de que el tratamiento pase a ser inefectivo o incluso perjudicial en algunos casos, tal como se evidencia en nuestro estudio, en el cual hemos detectado un número relevante de PRM. Para la identificación de los mismos, se ha realizado un análisis exhaustivo de la historia farmacoterapéutica de los pacientes. Además, se han tenido en cuenta la mayor parte de los criterios de adecuación en personas mayores (STOPP-START, Beers, STOPP-Frail), así como las recomendaciones disponibles a nivel local como la Guía Farmacogeríatrica y la Cartera de Servicios de Atención Primaria. Hemos identificado situaciones de riesgo en pacientes con medicamentos contraindicados para su situación clínica. Se evidenció que el grupo terapéutico mayormente implicado en los PRM fue el de psicofármacos, por lo que incluso se ha potenciado la deshabituación de estos fármacos, como las benzodiazepinas.El FAP en la Comunidad de Madrid lleva alrededor de cinco años realizando actividades de farmacia clínica con revisión de la medicación en diferentes poblaciones diana; como pacientes con alto grado de polimedicación así como crónicos complejos. En nuestro entorno existe una gran población institucionalizada que presenta mayor riesgo de problemas relacionados con la seguridad de los medicamentos y de una prescripción potencialmente inadecuada.Este tipo de intervenciones parecen dar resultados positivos, por ello, son necesarios estudios con grupo control para poder cuantificar el impacto clínico de estas intervenciones en términos de evitar complicaciones y efectos indeseados de los medicamentos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1645311" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1466025" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1645310" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1466026" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tipo de estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Metodología de la intervención" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Variables" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fuente de datos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Aspectos éticos y legales" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack581082" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-02-02" "fechaAceptado" => "2021-07-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1466025" "palabras" => array:4 [ 0 => "Revisión de tratamientos" 1 => "Problemas relacionados con los medicamentos" 2 => "Centro sociosanitario" 3 => "Paciente mayor" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1466026" "palabras" => array:4 [ 0 => "Treatment review" 1 => "Drug-related problems" 2 => "Nursing homes" 3 => "Elderly patient" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoDurante la pandemia por COVID-19 se contó con un médico de apoyo a los centros sociosanitarios de nuestra Comunidad Autónoma, lo que permitió realizar una intervención multidisciplinar para revisar sistemáticamente la medicación prescrita a las personas institucionalizadas; el objetivo de este estudio es evaluar el impacto de esta intervención en la reducción del número de fármacos/paciente. MétodosEstudio multicéntrico prospectivo antes-después de una intervención en la que participan médicos y farmacéuticos de atención primaria en 4 centros sociosanitarios de menos de 50 residentes. Se realizó una revisión sistemática de la medicación a través de un algoritmo, donde se identificaron problemas relacionados con los medicamentos (PRM), los cuales fueron comunicados al médico por el farmacéutico de atención primaria a través de recomendaciones en la prescripción. Se midió el grado de aceptación por el médico de dichas recomendaciones. ResultadosSe revisaron 121 pacientes con una edad media de 86,1 años (DE 7,2); el 87,6% eran mujeres. De estos, se pudo realizar la intervención en 98 pacientes que tomaban una media de 9,4 fármacos (DE 4,0), con una disminución estadísticamente significativa de -1,6 fármacos (IC95% -1,3 a -1,9) p<0,001 después de la intervención. En estos, se detectaron 409 PRM, con una media de 4,2 PRM por paciente. Todos los PRM formaron parte de una recomendación, de las cuales fueron aceptadas 316 (77,3%). La mayoría de las recomendaciones fueron de prescripción o ajuste en la posología de un medicamento. Los psicofármacos, antihipertensivos y analgésicos fueron los grupos terapéuticos mayoritariamente implicados en los PRM detectados. ConclusionesSe ha observado una reducción estadísticamente significativa en el número medio de fármacos por paciente tras la intervención. Se han identificado PRM a través de la revisión sistemática de la medicación por el farmacéutico de atención primaria que han sido mayoritariamente aceptados por el médico." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveHaving a general practitioner in nursing homes during the pandemic by COVID-19 has allowed a multidisciplinary intervention to systematically review medication in institutionalized elderly patients; the objective of this study is to evaluate the impact of this intervention in reducing the number of drugs/patient. MethodsA prospective multicenter study before-after of an intervention involving general practitioner and primare care pharmacists in 4 nursing homes of less than 50 residents. A review algorithm was used to identify Drug-Related Problems (DRPs) that were part of the primare care pharmacists recommendations. The degree of acceptance by the physician of these recommendations was measured. Results121 patients reviewed with a mean age of 86.1 years (SD: 7.2); 87.6% were women. Of 98 patients analyzed, had an average of 9.4 (SD: 4.0) drugs/patient, was reduced by −1.6 [CI 95% −1.3 to −1.9] p<.001 after the intervention, the different was statistically significant. 409 DRPs were identified, an average of 4.2 per patient, who were part of a recommendation of which 316 (77.3%) were accepted. Most of the recommendations concerned deprescription or dose adjustment. Psycholeptics, antihypertensives and analgesics were the therapeutic groups most commonly involved in the detected DRPs. ConclusionsA statistically significant reduction in the mean number of drugs/patient following intervention has been observed. Many DRPs have been identified through the primare care pharmacists review, which have mostly been accepted by the physician." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4014 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 886505 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipo de PRM según sean de necesidad, efectividad, adecuación o seguridad." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1120 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 136006 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Frecuencia de PRM detectadas, clasificadas según tipo." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1392 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 136201 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grupos terapéuticos según clasificación ATC (nivel 2) mayoritariamente implicados en los PRM detectados." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Herramientas de consulta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármaco prescrito sin una indicación clara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ficha técnica, Guía farmacogeriática CM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">19</a>UpToDate Drug InformationRecomendaciones de guías de práctica clínicaCriterios START<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología no tratada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otra alternativa terapéutica más adecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guía farmacogeriática Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">18</a>Recomendaciones de guías de práctica clínica Efectividad de los fármacos según objetivos terapéuticos de Cartera de Servicios de Atención Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">20</a>. Deprescribing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">21</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El fármaco no está siendo efectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis y/o pauta incorrecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ficha técnica, alertas de la AEMPS.Criterios STOPP-START 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a>Criterios Beers 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a>, Less Chrom<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">22</a>Programa de reducción del consumo de benzodiazepimas de la Comunidad de MadridFármacos en insuficiencia renal y hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de tratamiento incorrecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicamento no adecuado a las características del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacción medicamento-medicamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UpToDate en Lexicomp® Drug InteractionsFicha técnica. CheckTheMeds® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacción medicamento-enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicamentos contraindicados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicamento potencialmente inapropiado (MPI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios MPI de la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">23</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cascada farmacoterapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo RAM carga anticolinérgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticholinergic Burden Calculator<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">24</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo RAM incremento QT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alertas AEMPS. QT drug list<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duplicidad de medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión de Historia farmacoterapéutica en receta electrónica y de la hoja de tratamiento farmacológico del CSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Error de conciliación entre ámbitos asistenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parámetro clínico no monitorizado(HbA1c, TA, FR..) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cartera de Servicios de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2801869.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de los PRM" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ND:no disponible." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Centro sociosanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de edad años (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de n.° de fármacos basal (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de n.° de fármacos final (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de la diferencia (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones emitidas por el FAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones por paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones aceptadas por el MAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% Aceptación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CSS-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86,2 (7,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,9 (3,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,4 (3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-1,5 (-2,0 a -1,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CSS-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,7 (7,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,9 (2,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,5 (2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-1,4 (-1,9 a -0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">116 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CSS-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,7 (7,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,0 (4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,3 (3,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-1,7 (-2,2 a -1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">195 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CSS-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87,1 (7,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,4 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">121 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86,1 (7,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,4 (4,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,05 (3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-1,6 (-1,3 a -1,9)+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">506 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">316 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2801871.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "En el CCS-4, debido a motivos asistenciales por pandemia COVID-19, no se pudo medir el número de fármacos finales después de la intervención." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Datos analizados excluyendo el CSS-4." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Por CSS características de los pacientes, fármacos, recomendaciones y aceptaciones" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aceptadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No aceptadas, Justificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rechazadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deprescripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">178 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">131 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajuste posológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sustitución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conciliación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nueva prescripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">409 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">316 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de aceptación médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2801870.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipo de recomendación emitida por el FAP, aceptadas o rechazadas por el MAP" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. 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ORIGINAL

Revisión multidisciplinar del tratamiento en pacientes mayores institucionalizados en el contexto de la COVID-19

Multidisciplinar revision of treatment in nursing home patients in COVID-19 context

A. Gangoso Fermosoa,

Autor para correspondencia

ana.gangoso@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, M. C. Herrero Domínguez-Berruetaa, M. Rey Pérez de Pipaonb, A. Barcena Dahlb, B. Basagoiti Carreñoa, A. Díez Alcántaraa

a Servicio de Farmacia de Atención Primaria, Dirección Asistencial Noroeste de Madrid, Majadahonda, Gerencia Asistencial de Atención Primaria

b Unidad de Atención a Residencias, Dirección Asistencial Noroeste de Madrid, Majadahonda, Gerencia Asistencial de Atención Primaria

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mientras que la polimedicaci&#243;n con 10 o m&#225;s f&#225;rmacos durante al menos seis meses se ha multiplicado por 10&#46; Estos incrementos se observan en todas las edades&#44; especialmente en los mayores de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La gu&#237;a del National Institute for Health and Care Excellence define la revisi&#243;n de la medicaci&#243;n como &#171;valorar de manera cr&#237;tica y estructurada los medicamentos de un paciente con el objetivo de conseguir un acuerdo con el paciente sobre el tratamiento&#44; optimizando el impacto de los medicamentos&#44; minimizando el n&#250;mero de problemas relacionados con los medicamentos &#40;PRM&#41; y reduciendo el coste&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la revisi&#243;n de la medicaci&#243;n en el paciente mayor&#44; en la literatura m&#233;dica hay diferentes protocolos&#44; documentos y consensos de expertos&#46; Entre ellos est&#225;n los Criterios de Beers americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y los STOPP-START<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en Europa &#40;actualizados para personas fr&#225;giles&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias intervenciones se han puesto en marcha a nivel internacional para mejorar la prescripci&#243;n en la que participan farmac&#233;uticos junto con m&#233;dicos&#46;&#160;Las intervenciones analizadas en una revisi&#243;n de la Cochrane identificaron y resolvieron PRM y demostraron mejor&#237;as en la adecuaci&#243;n de la medicaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; no se pudieron extraer conclusiones s&#243;lidas a partir de la evidencia debido a la variabilidad en el dise&#241;o y la heterogeneidad de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en residencias en Reino Unido se desarroll&#243; una herramienta basada en algoritmos que facilita la identificaci&#243;n de PRM en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en la que intervienen farmac&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; adem&#225;s se apoya en una gu&#237;a para el manejo de la polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el estudio EARCAS de eventos adversos en residencias&#44; evidenci&#243; el problema de seguridad de los medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Una intervenci&#243;n formativa realizada en M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;MAP&#41; se asoci&#243; con una reducci&#243;n en la polimedicaci&#243;n de m&#225;s de 10 f&#225;rmacos y de prescripci&#243;n inapropiada en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; o incluso la necesidad de establecer programas de conciliaci&#243;n al alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En otro estudio centrado en la revisi&#243;n en CSS&#44; se ha visto que la revisi&#243;n y evaluaci&#243;n por un equipo multidisciplinar consigui&#243; disminuir el n&#250;mero de psicof&#225;rmacos utilizados por los pacientes con demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de los tratamientos farmacol&#243;gicos ha sido y ser&#225; objeto de m&#250;ltiples estudios&#46; Hasta el momento&#44; los resultados son muy heterog&#233;neos en funci&#243;n de la variable final seleccionada y de la estrategia seguida por cada estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; Se deber&#237;an priorizar intervenciones que permitan reducir el riesgo asociado a la polimedicaci&#243;n&#44; y desprescribir los tratamientos con mayores riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los CSS no sanitarizados&#44; el MAP del centro de salud es el que realiza las prescripciones electr&#243;nicas&#59; aunque la mayor&#237;a de las veces no conoce al paciente y se hace dif&#237;cil el seguimiento&#46; En el contexto de la pandemia por COVID-19&#44; en nuestra Comunidad Aut&#243;noma se dispuso de una unidad de apoyo a las residencias &#40;UAR&#41; formada por un MAP y una enfermera&#44; con la finalidad de visitar a los pacientes y realizar un adecuado seguimiento cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el impacto en la reducci&#243;n de los f&#225;rmacos de una intervenci&#243;n multidisciplinar basada en la revisi&#243;n de la medicaci&#243;n en personas institucionalizadas en CSS privados-concertados con la intervenci&#243;n del farmac&#233;utico de Atenci&#243;n Primaria &#40;FAP&#41;&#44; en el contexto de pandemia por COVID-19&#46; Como objetivos espec&#237;ficos&#44; identificar los PRM y cuantificar la reducci&#243;n de la polifarmacia mediante deprescripci&#243;n de f&#225;rmacos no adecuados a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tipo de estudio</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio multic&#233;ntrico de seguimiento prospectivo &#40;antes-despu&#233;s&#41; con intervenci&#243;n multiprofesional &#40;MAP&#44; FAP y m&#233;dico de UAR&#41;&#44; en cuatro CSS no sanitarizados que cuentan con UAR&#44; con una capacidad m&#225;xima de unos 50 pacientes&#46; La intervenci&#243;n se realiz&#243; durante los meses de mayo-julio del 2020&#44; y se incluyeron todos los pacientes en los CSS&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodolog&#237;a de la intervenci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a del proceso inclu&#237;a en primer lugar una reuni&#243;n previa con el m&#233;dico de la UAR&#44; el MAP del Centro de Salud y el FAP&#44; para consensuar el procedimiento y aceptaci&#243;n del mismo por todos los profesionales implicados&#46; En segundo lugar&#44; el FAP realizaba una revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica y farmacoterap&#233;utica del paciente en la que identificaba los potenciales PRM&#44; incluida la concordancia del tratamiento entre receta electr&#243;nica y los registros del CSS&#44; utilizando las herramientas de consulta recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n del informe se realizaba siguiendo un proceso sistem&#225;tico de revisi&#243;n de la medicaci&#243;n para garantizar un m&#233;todo homog&#233;neo y disminuir la variabilidad interobservador&#44; que contempla las siguiente etapas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jerarquizar las patolog&#237;as por importancia cl&#237;nica y seguridad para el paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociar el tratamiento a las patolog&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer los objetivos terap&#233;uticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar el algoritmo de revisi&#243;n&#44; medicamento a medicamento&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Farmac&#233;uticos de Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y del proceso asistencial integrado del paciente cr&#243;nico complejo de la Comunidad de Madrid&#46; Los aspectos revisados del tratamiento se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe de revisi&#243;n inclu&#237;a los PRM identificados y las recomendaciones pertinentes identificadas en el proceso de revisi&#243;n&#44; que se clasificaron en las categor&#237;as&#58; deprescripci&#243;n&#44; nueva prescripci&#243;n o sustituci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; ajuste posol&#243;gico&#44; monitorizaci&#243;n&#44; conciliaci&#243;n y consejos de administraci&#243;n&#46; En este informe se tuvieron en cuenta todos los aspectos farmacoterap&#233;uticos de la historia del paciente&#46; Por &#250;ltimo&#44; se realiz&#243; una puesta en com&#250;n junto con los m&#233;dicos de la UAR y MAP&#44; realizando un ajuste de la revisi&#243;n farmacol&#243;gica de acuerdo a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; En esta reuni&#243;n se decidi&#243; la aceptaci&#243;n o no de los cambios propuestos por el FAP a realizar en el tratamiento del paciente&#44; y el m&#233;dico procedi&#243; a su actualizaci&#243;n en la receta electr&#243;nica&#46; Seg&#250;n la decisi&#243;n final por criterio m&#233;dico&#44; las recomendaciones emitidas por el FAP se clasificaron en&#58; aceptadas&#44; no aceptadas justificadas y rechazadas&#46; Las aceptadas justificadamente fueron aquellas en las que el m&#233;dico indic&#243; que exist&#237;a una justificaci&#243;n de acuerdo a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente en el momento de la revisi&#243;n y&#44; rechazadas aquellas en las que no se encontr&#243; justificaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recopil&#243; informaci&#243;n demogr&#225;fica &#40;edad&#44; sexo&#41; en el momento basal&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal fue la diferencia encontrada entre la media de f&#225;rmacos prescritos por paciente al inicio de la revisi&#243;n y despu&#233;s de la revisi&#243;n&#46; Variables secundarias&#58; n&#250;mero y tipo de PRM detectados&#59; n&#250;mero y tipo de recomendaciones&#47;paciente emitidas por el FAP&#59; porcentaje de aceptaci&#243;n m&#233;dica de las recomendaciones con actualizaci&#243;n en receta electr&#243;nica&#44; y grupos terap&#233;uticos implicados en los PRM&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fuente de datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuente de informaci&#243;n fue la historia cl&#237;nica del paciente de AP&#44; que est&#225; conectada con la historia de atenci&#243;n especializada&#44; informes externos en el caso de existir&#44; y con la hoja de prescripci&#243;n en receta electr&#243;nica&#46; Se dise&#241;&#243; un cuaderno de recogida de datos en Excel&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cualitativas se presentan con distribuci&#243;n de frecuencias y porcentaje e intervalo de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41;&#46; Las variables cuantitativas se resumen con media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; La comparaci&#243;n entre variables continuas se realiz&#243; con la prueba t de Student&#46; Se presentan las diferencias con sus respectivos IC al 95&#37;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Aspectos &#233;ticos y legales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por la Comisi&#243;n Local de Investigaci&#243;n de la Direcci&#243;n Asistencial Noroeste de Madrid en acta&#46; El procesamiento de los datos se realiz&#243; de acuerdo a la Ley Org&#225;nica 3&#47;2018 de Protecci&#243;n de Datos Personales&#44; y el Reglamento Europeo 2016&#47;679&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio realizado en cuatro CSS peque&#241;os en los que se presta asistencia sanitaria desde cuatro centros de Salud&#46; En el CSS-4 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41; solamente se pudieron analizar las recomendaciones&#44; no fue posible cuantificar la aceptaci&#243;n debido a no poderse realizar la reuni&#243;n con el m&#233;dico&#44; por la situaci&#243;n de la pandemia por COVID-19&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la medicaci&#243;n a 121 pacientes&#44; con una edad media de 86&#44;1 &#40;DE&#58;7&#44;2&#41; a&#241;os&#59; el 87&#44;6&#37; eran mujeres&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 98 pacientes donde se analiz&#243; la reducci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; el n&#250;mero medio de f&#225;rmacos&#47;paciente&#44; entendidos como principios activos diferentes&#44; en el momento basal fue de 9&#44;4 &#40;DE&#58;4&#44;0&#41; pasando a una media de 8&#44;1 &#40;DE&#58;3&#44;4&#41; despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; lo que representa una disminuci&#243;n media estad&#237;sticamente significativa de 1&#44;6 &#40;IC95&#37; -1&#44;9 a -1&#44;3&#41; f&#225;rmacos&#47;paciente p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; siendo homog&#233;nea en los tres CSS como puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los PRM detectados &#40;506&#41; se realiz&#243; una recomendaci&#243;n en el informe del FAP&#44; y posteriormente se midi&#243; el porcentaje de aceptaci&#243;n por el MAP&#46; El FAP realiz&#243; un total de 506 recomendaciones &#40;4&#44;2 recomendaciones&#47;paciente&#41;&#46; Solo se pudo cuantificar el grado de aceptaci&#243;n del m&#233;dico en tres de los cuatro CSS&#46; De las 409 recomendaciones en estos tres CSS&#44; el m&#233;dico acept&#243; 316 &#40;77&#44;3&#37; de aceptaci&#243;n&#41;&#46; En cuanto a las no aceptadas&#44; un 18&#44;3&#37; ten&#237;an alg&#250;n tipo de justificaci&#243;n cl&#237;nica&#44; y solamente un 4&#44;4&#37; fueron rechazadas&#44; tal como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#59; siendo la deprescripci&#243;n la recomendaci&#243;n emitida por el FAP m&#225;s frecuente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra el tipo de PRM detectado y la esfera a la que afecta&#58; necesidad&#44; efectividad&#44; adecuaci&#243;n o seguridad&#46; En cuanto a la necesidad&#44; destaca la identificaci&#243;n de f&#225;rmacos prescritos sin una indicaci&#243;n o patolog&#237;a que justifique su utilizaci&#243;n&#44; seguido de una pauta posol&#243;gica y&#47;o duraci&#243;n de tratamiento incorrectas&#46; En cuanto a la seguridad la mayor&#237;a fueron interacciones relevantes entre f&#225;rmacos o errores de conciliaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos terap&#233;uticos m&#225;s frecuentemente implicados en los PRM aparecen recogidos en el diagrama de Pareto de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; El grupo predominante son los psicof&#225;rmacos&#44; que incluye medicamentos como las benzodiazepinas&#44; los antidepresivos&#44; los antipsic&#243;ticos y los f&#225;rmacos para la demencia&#46; Psicof&#225;rmacos&#44; antihipertensivos y analg&#233;sicos estaban presentes en m&#225;s del 70&#37; de los PRM detectados y en consecuencia fueron los f&#225;rmacos con mayor desprescripci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio muestra que una intervenci&#243;n multidisciplinar entre m&#233;dicos y FAP&#44; junto con un m&#233;todo sistem&#225;tico de revisi&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; puede obtener resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Hemos observado una reducci&#243;n significativa del n&#250;mero medio de f&#225;rmacos&#47;paciente tras la intervenci&#243;n de nuestro estudio&#44; que es factible de realizar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y que puede extrapolarse y ser reproducible de forma sistem&#225;tica&#46; Se observa una disminuci&#243;n en la exposici&#243;n a la polimedicaci&#243;n y en los PRM en todos los CSS intervenidos&#44; con una tendencia a mayor reducci&#243;n en el CSS con mayor polimedicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados est&#225;n en consonancia con las diversas revisiones sistem&#225;ticas o estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15&#44;19&#8211;22</span></a>&#44; donde se ha mostrado que es posible disminuir la polifarmacia y la prescripci&#243;n inapropiada con intervenciones de atenci&#243;n farmac&#233;utica en hospitales&#44; atenci&#243;n primaria o CSS&#46; No obstante&#44; nuestro modelo de intervenci&#243;n no ha sido previamente evaluado&#46; En nuestro estudio la colaboraci&#243;n con las UAR incorporadas en la pandemia de la COVID-19 nos ha permitido demostrar la utilidad de estos modelos colaborativos&#46; Si bien este tipo de intervenciones puede ser extrapolable a otros &#225;mbitos y&#47;o situaciones&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son importantes tanto la manera en la que se realiza la revisi&#243;n del tratamiento como especialmente la comunicaci&#243;n&#44; ya que la puesta en com&#250;n de los casos de forma directa entre FAP con los m&#233;dicos de la UAR ha demostrado una alta eficiencia&#44; que se pone de manifiesto en este estudio con el elevado porcentaje de aceptaci&#243;n de las recomendaciones emitidas e identificadas por el FAP&#46; Es cierto&#44; que la revisi&#243;n farmacoterap&#233;utica del FAP no contempla la evaluaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; es por ello que encontramos un peque&#241;o porcentaje de recomendaciones que no fueron aceptadas por el cl&#237;nico&#46; La mayor&#237;a de ellas&#44; tuvieron una justificaci&#243;n cl&#237;nica tras la evaluaci&#243;n del paciente a criterio m&#233;dico &#40;18&#44;3&#37;&#41;&#46; Se evidenci&#243; una proporci&#243;n muy peque&#241;a de recomendaciones rechazadas sin justificaci&#243;n cl&#237;nica &#40;4&#44;4&#37;&#41;&#46; La experiencia de colaboraci&#243;n entre profesionales m&#233;dicos y farmac&#233;uticos reafirma el impacto positivo en la reducci&#243;n de la polimedicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a otros estudios en al &#225;mbito de la AP&#44; en un proyecto llevado a cabo por un equipo multisciplinar en el Pa&#237;s Vasco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; de intervenci&#243;n educativa dirigida al MAP&#44; se encontr&#243; una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en el n&#250;mero medio de f&#225;rmacos de -0&#44;88 por paciente&#59; inferior a la que hemos encontrado en nuestro estudio &#40;-1&#44;6 f&#225;rmacos&#47;paciente&#41; tambi&#233;n estad&#237;sticamente significativa&#46; Cabe destacar que nuestra intervenci&#243;n fue directa&#44; realizando las modificaciones de la farmacoterapia en la puesta en com&#250;n de las recomendaciones por el equipo&#46; En otro estudio antes-despu&#233;s que evalu&#243; un programa de revisi&#243;n de la medicaci&#243;n realizada por el FAP en Galicia&#44; observaron una reducci&#243;n del n&#250;mero de pacientes con alto grado de polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Otro trabajo realizado en CSS de Catalu&#241;a&#44; con una intervenci&#243;n terap&#233;utica consensuada basada en directrices y revisi&#243;n del tratamiento centrada en el paciente por un equipo multidisciplinar&#44; condujo a una reducci&#243;n del 28&#37; en la prescripci&#243;n de psicof&#225;rmacos en pacientes institucionalizados con demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En este sentido&#44; cabe destacar que en nuestro trabajo los f&#225;rmacos m&#225;s implicados en los PRM fueron los psicof&#225;rmacos&#44; que tienen una elevada prescripci&#243;n en pacientes con demencia&#46; Otros estudios en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> e Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> han mostrado similares resultados en CSS&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio&#44; la m&#225;s importante es que no posee grupo comparador&#46; No obstante&#44; los cambios en la farmacoterapia se llevaron a cabo en el momento de la puesta en com&#250;n por el equipo multidisciplinar&#44; lo que nos permiti&#243; observar las modificaciones en tiempo real&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda limitaci&#243;n es el hecho de que se ha realizado en residencias peque&#241;as con la idea de pilotar el proyecto y poder hacer extensivo a residencias m&#225;s grandes en funci&#243;n de los recursos disponibles&#46; Hay que tener en cuenta que el proyecto se ha puesto en marcha en contexto de la pandemia por COVID-19 en la que los facultativos m&#233;dicos tuvieron que gestionar una alta carga asistencial&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; hay que considerar que no se ha podido realizar un seguimiento en el tiempo de los cambios realizados en la terapia de los pacientes tras la intervenci&#243;n&#46; Es de esperar que sigan cierta inercia terap&#233;utica&#46; Por &#250;ltimo&#44; la limitaci&#243;n que supone la falta de informaci&#243;n en algunos casos&#44; en los registros de la historia cl&#237;nica&#44; que est&#225; dise&#241;ada para el seguimiento asistencial&#44; y no con fines de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como fortalezas&#44; se destaca el car&#225;cter multidisciplinar de nuestro proyecto&#46; Este tipo de intervenciones son las que parecen ser m&#225;s eficaces&#46; En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado realizado en residencias en B&#233;lgica en la que colaboraron profesionales de varios &#225;mbitos&#44; se demostr&#243; la disminuci&#243;n de la prescripci&#243;n inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el proceso de revisi&#243;n se ha seguido una metodolog&#237;a sistem&#225;tica&#44; que ha permitido estandarizar las revisiones disminuyendo la variabilidad interobservador de forma que los resultados muestran m&#225;s consistencia&#46; Los pacientes en CSS suelen presentar una elevada complejidad cl&#237;nica y los profesionales sanitarios tenemos el reto y deber de realizar una prescripci&#243;n de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Es trascendental preguntarse por qu&#233; a pesar de que los f&#225;rmacos prescritos sean revisados regularmente por los cl&#237;nicos de acuerdo con las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; existe el riesgo de que el tratamiento pase a ser inefectivo o incluso perjudicial en algunos casos&#44; tal como se evidencia en nuestro estudio&#44; en el cual hemos detectado un n&#250;mero relevante de PRM&#46; Para la identificaci&#243;n de los mismos&#44; se ha realizado un an&#225;lisis exhaustivo de la historia farmacoterap&#233;utica de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; se han tenido en cuenta la mayor parte de los criterios de adecuaci&#243;n en personas mayores &#40;STOPP-START&#44; Beers&#44; STOPP-Frail&#41;&#44; as&#237; como las recomendaciones disponibles a nivel local como la Gu&#237;a Farmacoger&#237;atrica y la Cartera de Servicios de Atenci&#243;n Primaria&#46; Hemos identificado situaciones de riesgo en pacientes con medicamentos contraindicados para su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Se evidenci&#243; que el grupo terap&#233;utico mayormente implicado en los PRM fue el de psicof&#225;rmacos&#44; por lo que incluso se ha potenciado la deshabituaci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#44; como las benzodiazepinas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FAP en la Comunidad de Madrid lleva alrededor de cinco a&#241;os realizando actividades de farmacia cl&#237;nica con revisi&#243;n de la medicaci&#243;n en diferentes poblaciones diana&#59; como pacientes con alto grado de polimedicaci&#243;n as&#237; como cr&#243;nicos complejos&#46; En nuestro entorno existe una gran poblaci&#243;n institucionalizada que presenta mayor riesgo de problemas relacionados con la seguridad de los medicamentos y de una prescripci&#243;n potencialmente inadecuada&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de intervenciones parecen dar resultados positivos&#44; por ello&#44; son necesarios estudios con grupo control para poder cuantificar el impacto cl&#237;nico de estas intervenciones en t&#233;rminos de evitar complicaciones y efectos indeseados de los medicamentos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El f&#225;rmaco no est&#225; siendo efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adecuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis y&#47;o pauta incorrecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ficha t&#233;cnica&#44; alertas de la AEMPS&#46;Criterios STOPP-START 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>Criterios Beers 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Less Chrom<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>Programa de reducci&#243;n del consumo de benzodiazepimas de la Comunidad de MadridF&#225;rmacos en insuficiencia renal y hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de tratamiento incorrecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicamento no adecuado a las caracter&#237;sticas del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacci&#243;n medicamento-medicamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UpToDate en Lexicomp&#174; Drug InteractionsFicha t&#233;cnica&#46; CheckTheMeds&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacci&#243;n medicamento-enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicamentos contraindicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicamento potencialmente inapropiado &#40;MPI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Criterios MPI de la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cascada farmacoterap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo RAM carga anticolin&#233;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticholinergic Burden Calculator<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo RAM incremento QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alertas AEMPS&#46; QT drug list<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duplicidad de medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n de Historia farmacoterap&#233;utica en receta electr&#243;nica y de la hoja de tratamiento farmacol&#243;gico del CSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Error de conciliaci&#243;n entre &#225;mbitos asistenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Par&#225;metro cl&#237;nico no monitorizado&#40;HbA1c&#44; TA&#44; FR&#46;&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cartera de Servicios de Atenci&#243;n Primaria de la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Centro sociosanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de edad a&#241;os &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de n&#46;&#176; de f&#225;rmacos basal &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de n&#46;&#176; de f&#225;rmacos final &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de la diferencia &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones emitidas por el FAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones por paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones aceptadas por el MAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Aceptaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">86&#44;2 &#40;7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;9 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;4 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-1&#44;5 &#40;-2&#44;0 a -1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CSS-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">CSS-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;3 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-1&#44;7 &#40;-2&#44;2 a -1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CSS-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">77&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aceptadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No aceptadas&#44; Justificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rechazadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deprescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ajuste posol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sustituci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conciliaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nueva prescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#37; de aceptaci&#243;n m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 26036479
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.jhqr.2021.07.002

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2024 Octubre	55	9	64
2024 Septiembre	58	9	67
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