Acceso público a los resultados de los ensayos clínicos con medicamentos: ¿es esto suficiente para clínicos y pacientes?

Dal-Ré, Rafael
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lo que puede conducir a los cl&#237;nicos a tomar decisiones err&#243;neas&#46; As&#237; mismo&#44; hay pruebas muy consistentes de que es m&#225;s probable que se publiquen las variables que obtienen resultados estad&#237;sticamente significativos &#40;sesgo en la comunicaci&#243;n de resultados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; El sesgo de publicaci&#243;n es un error sist&#233;mico que afecta a los EC promovidos tanto por las compa&#241;&#237;as biofarmac&#233;uticas como por instituciones sin &#225;nimo de lucro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A continuaci&#243;n se repasar&#225;n las acciones propuestas o ya puestas en pr&#225;ctica para prevenir estos 2 tipos de sesgos&#44; y su importancia para cl&#237;nicos y pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Sesgo de publicaci&#243;n selectiva de los ensayos cl&#237;nicos</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Utilidad del registro del ensayo y publicaci&#243;n de sus resultados para prevenir el sesgo de publicaci&#243;n selectiva</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace tiempo se pens&#243; que la obligatoriedad de registrar los EC antes de su inicio en un registro p&#250;blico ser&#237;a una forma &#250;til para combatir el sesgo de publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; si a ella se le a&#241;ad&#237;a la obligatoriedad de publicar &#40;o hacer p&#250;blico&#41; los resultados obtenidos&#46; Tanto las normas &#233;ticas &#40;Declaraci&#243;n de Helsinki&#41; como las regulaciones europea y estadounidense de EC con medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> exigen el registro y la publicaci&#243;n de los resultados de los EC&#46; Esto&#44; sin embargo&#44; solo ha servido como est&#237;mulo parcial para que los investigadores y promotores publiquen los resultados de sus ensayos&#46; As&#237;&#44; un estudio mostr&#243; que los resultados de un tercio de ensayos promovidos por los <span class="elsevierStyleItalic">National Institutes of Health</span> &#40;NIH&#44; &#171;Institutos Nacionales de la Salud&#187;&#41; de EE&#46; UU&#46; no se hab&#237;an publicado 51 meses despu&#233;s de su conclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Prayle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> observaron que el 78&#37; de los EC no cumpl&#237;an con los requisitos de poner a disposici&#243;n p&#250;blica los resultados obtenidos que exige la legislaci&#243;n americana&#46; Recientemente se ha observado que solo el 85&#37; y el 10&#37; de los EC promovidos por la industria y por investigadores acad&#233;micos&#44; respectivamente&#44; cumpl&#237;an con la regulaci&#243;n americana de publicar y colgar los resultados en el registro americano ClinicalTrials&#46;gov<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es mejor&#44; sin embargo&#44; la situaci&#243;n que presenta el cumplimiento del requerimiento que hiciera el Comit&#233; Internacional de Directores de Revistas M&#233;dicas &#40;ICJME&#41;&#44; que&#44; desde 2005&#44; exige la inclusi&#243;n en un registro p&#250;blico de todo EC cuyos resultados pretendan ser publicados&#46; As&#237;&#44; se ha constatado que solo el 61&#37; de los ensayos publicados en revistas indizadas en MEDLINE hab&#237;an sido registrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; algo que no llama la atenci&#243;n&#44; pues solo el 28&#37; de los directores de las revistas que publican EC exigen su registro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede afirmar&#44; por tanto&#44; que queda mucho por recorrer hasta alcanzar la ansiada transparencia que el registro y publicaci&#243;n deber&#237;an proveer&#44; y que esto se traduzca en asegurar que los resultados de todos los EC &#40;o la gran mayor&#237;a&#44; por ser m&#225;s modestos&#41; se publiquen &#40;o se hagan p&#250;blicos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Otras medidas propuestas para prevenir el sesgo de publicaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace ya tiempo que se ha planteado que los datos brutos de los EC deber&#237;an estar disponibles para otros investigadores con el objetivo&#44; entre otros&#44; de comprobar y reproducir an&#225;lisis&#44; realizar comparaciones con otros EC y facilitar revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Aunque rechazado tradicionalmente desde la industria biofarmac&#233;utica&#44; que argumentaba la necesidad de preservar la confidencialidad de los datos&#44; hoy en d&#237;a el acceso a la informaci&#243;n de los EC &#8211;algo que se ha promovido esencialmente desde EE&#46; UU&#46; y Reino Unido&#8211; es un asunto que no se discute&#58; se debate el c&#243;mo&#44; no el porqu&#233;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso a los datos de los EC est&#225; ya aceptado por los l&#237;deres de la industria biofarmac&#233;utica&#44; universidades y agencias de regulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Con respecto a estas &#250;ltimas&#44; hay que se&#241;alar que accediendo al portal de la agencia de regulaci&#243;n americana &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#91;FDA&#93;&#41;&#44; se puede obtener la informaci&#243;n recogida en el &#171;paquete de aprobaci&#243;n del medicamento&#187; para todos los autorizados desde 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; de utilidad para investigadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#59; desde noviembre de 2010 la Agencia Europea de Medicamentos &#40;European Medicines Agency&#44; EMA&#41; entrega muchos tipos de documentos de f&#225;rmacos autorizados seg&#250;n requerimiento expl&#237;cito &#40;incluido el <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Study Report</span> &#91;CSR&#44; &#171;Informe del Estudio Cl&#237;nico&#187;&#93;&#41;&#44; a industria&#44; investigadores y p&#250;blico en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Ni la FDA ni la EMA&#44; sin embargo&#44; entregan &#8211;ni parecen tener intenci&#243;n de hacerlo en un futuro pr&#243;ximo&#8211; los datos anonimizados de los participantes de los EC plenamente identificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores e instituciones han propuesto c&#243;mo implementar&#44; al menos de forma parcial&#44; el acceso libre a los datos de los EC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Es m&#225;s&#44; en los &#250;ltimos 18 meses&#44; en Reino Unido la exigencia de transparencia en los resultados de los EC ha impactado a la Asociaci&#243;n Brit&#225;nica de M&#233;dicos&#44; la pol&#237;tica y la sociedad civil&#46; As&#237;&#44; los m&#233;dicos en Reino Unido est&#225;n obligados a publicar los resultados de los EC bajo el riesgo de sufrir una acci&#243;n disciplinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A finales de 2012&#44; miembros del parlamento brit&#225;nico se comprometieron a estudiar este asunto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> de forma que en enero de 2014 aconsejaron formalmente al Ministerio de Sanidad tomar las acciones pertinentes que aseguren que los m&#233;dicos tengan acceso a los resultados de todos los EC&#44; pasados y futuros&#44; de los medicamentos disponibles comercialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la iniciativa AllTrials<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; a la que pertenecemos m&#225;s de 58&#46;000 personas y 400 instituciones&#44; ha promovido&#44; entre otras&#44; diversas acciones de informaci&#243;n sobre los parlamentarios europeos durante 2013&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la lectura atenta de las propuestas recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se desprenden 3 claras conclusiones&#58; a&#41; el acceso a los datos anonimizados de los participantes de los EC se har&#225; a petici&#243;n expresa del interesado&#44; que deber&#225;&#44; en general&#44; ser un cient&#237;fico&#44; y que aportar&#225; el protocolo del estudio que quiere realizar&#59; b&#41; poner a disposici&#243;n p&#250;blica el CSR&#44; &#250;til para investigadores&#44; y c&#41; no se proponen alternativas realmente &#250;tiles para pacientes y el p&#250;blico en general&#44; pues la propuesta de los NIH no es &#250;til para personas profanas&#44; y la sinopsis del CSR redactada por la compa&#241;&#237;a interesada&#44; como proponen las patronales farmac&#233;uticas&#44; tampoco parece una soluci&#243;n id&#243;nea&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Respuesta de la Agencia Europea de Medicamentos al requerimiento de transparencia en los ensayos cl&#237;nicos&#58; acceso p&#250;blico al Informe del Estudio Cl&#237;nico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado&#44; la EMA har&#225; p&#250;blicos los CSR de los EC&#46; El CSR es un documento estructurado y muy detallado&#44; que no solo recoge los m&#233;todos y todos los resultados del EC&#44; sino que incluye el protocolo y el plan del an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; Su contenido puede alcanzar varios miles de p&#225;ginas &#40;1&#46;854 p&#225;ginas de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#41;&#46; La inmensa mayor&#237;a de los datos son anonimizados&#59; ahora bien&#44; la descripci&#243;n narrativa de un efecto secundario puede contener la filiaci&#243;n del participante &#8211;que puede ser borrada f&#225;cilmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#8211;&#46; El CSR es&#44; por tanto&#44; un documento muy valioso para conocer los hallazgos de un EC&#46; Ahora bien&#44; el resumen y las conclusiones pueden no reflejar exactamente las observaciones del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; por lo que parece prudente la lectura atenta del documento para conocer e interpretar los hallazgos obtenidos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nuevo medicamento que es comercializado requiere la realizaci&#243;n de unos 10 EC&#44; de los que 3&#44;7 &#40;media&#41; son de fase 3 &#40;confirmatorios de eficacia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Parece obvio que solo los investigadores interesados en el estudio de un determinado medicamento tendr&#225;n el tiempo suficiente para revisar las miles de p&#225;ginas de los CSR&#44; algo que permitir&#225; conocer hasta qu&#233; punto los resultados publicados se ajustan a los realmente obtenidos&#46; Por esto&#44; los CSR son pr&#225;cticamente in&#250;tiles para cl&#237;nicos &#40;por carecer de tiempo para su revisi&#243;n&#41; y pacientes &#40;por carecer del conocimiento requerido para su interpretaci&#243;n&#41;&#46; Por otra parte&#44; la EMA har&#225; p&#250;blicos los CSR de medicamentos para las indicaciones evaluadas &#8211;a diferencia de lo que ocurre con la FDA&#44; que solo hace p&#250;blica la informaci&#243;n de las indicaciones autorizadas&#8211;&#44; por lo que es de esperar el acceso p&#250;blico a los CSR de EC en indicaciones que se est&#233;n utilizando en cl&#237;nica &#171;fuera de ficha t&#233;cnica&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;off-label&#41;</span>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de esperar que la EMA exija a todos los promotores los mismos est&#225;ndares de calidad&#46; Es importante se&#241;alar que la industria biofarmac&#233;utica tiene experiencia en redactar los CSR &#8211;usualmente siguiendo la gu&#237;a E3 de la Conferencia Internacional de Armonizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40</span></a>&#8211;&#44; algo de lo que carecen la mayor&#237;a del resto de promotores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los investigadores de universidades&#44; hospitales&#44; grupos cooperativos&#44; organizaciones sin &#225;nimo de lucro y organismos gubernamentales deber&#225;n redactar los CSR con un nivel de detalle y calidad semejante a los que ya hace la industria&#46; As&#237; mismo&#44; todos los promotores e investigadores deber&#225;n estar dispuestos a ser objeto de inspecciones por la EMA&#58; debe exigirse el mismo nivel de transparencia para todo EC&#44; sin que importe qui&#233;n es el promotor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Ensayos cl&#237;nicos que no eval&#250;an medicamentos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de datos de la EMA &#8211;<span class="elsevierStyleItalic">EU Clinical Trials Register</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#8211; contiene todos los EC con medicamentos de fases 2 a 4&#44; y todos los EC en pediatr&#237;a&#44; en los que participa&#44; al menos&#44; un centro de un pa&#237;s de los 30 pertenecientes al Espacio Econ&#243;mico Europeo&#44; desde el 1 de mayo de 2004&#46; El 1 de enero de 2014 conten&#237;a 21&#46;852 EC&#46; ClinicalTrials&#46;gov<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> contiene los EC con medicamentos de fases 1 a 4&#44; de todo tipo de intervenci&#243;n y que se realizan en todo el mundo&#46; El 1 de enero de 2014 conten&#237;a 34&#46;707 EC&#44; en los que participaba&#44; al menos&#44; un centro europeo&#46; Si excluimos los pocos cientos de EC que se realizan en los pa&#237;ses de la antigua Yugoslavia &#40;exceptuando Eslovenia&#41;&#44; que no se incluyen en la base de datos europea y s&#237; en la estadounidense&#44; podemos afirmar que aproximadamente hay&#44; al menos&#44; 12&#46;000 EC en los que intervienen centros europeos y que no est&#225;n incluidos en el registro europeo&#46; Entre estos est&#225;n los EC de fase 1 de medicamentos y los miles de EC en los que se eval&#250;an otros tipos de intervenciones&#46; Estos datos ponen de manifiesto la gran limitaci&#243;n de la decisi&#243;n de la EMA&#58; su trascendencia es enorme&#44; pero solo afecta a productos medicinales y productos sanitarios&#46; Las intervenciones terap&#233;uticas&#44; diagn&#243;sticas y preventivas &#250;tiles en cl&#237;nica y salud p&#250;blica son&#44; sin embargo&#44; mucho m&#225;s variadas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra el n&#250;mero de EC con cada tipo de intervenciones que se registraron en ClinicalTrials&#46;gov entre 2000 y 2010&#44; y los EC que estaban &#171;abiertos&#187; en marzo de 2010&#44; en los que se evaluaban intervenciones para las causas de muerte m&#225;s frecuentes&#46; Son miles los EC que estudian intervenciones que no son ni medicamentos ni productos biol&#243;gicos ni productos sanitarios&#46; Quedan&#44; por tanto&#44; muchos EC fuera del &#225;mbito de responsabilidad de la EMA&#44; y cuyos resultados se har&#225;n p&#250;blicos dependiendo exclusivamente del inter&#233;s de sus investigadores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Publicaci&#243;n frente a otros tipos de acceso p&#250;blico a los resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que la publicaci&#243;n de los resultados de un EC conlleva siempre el marchamo de calidad que supone la revisi&#243;n del manuscrito por el equipo editorial de la revista&#44; as&#237; como por expertos externos a esta&#46; A pesar de los problemas que conlleva&#44; todav&#237;a no se ha descrito un sistema mejor que el proceso de revisi&#243;n por expertos que tienen todas las revistas de calidad&#46; Sin embargo&#44; hay que resaltar que tanto los CSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> como ClinicalTrials&#46;gov<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> contienen mucha m&#225;s informaci&#243;n de los resultados de eficacia y seguridad que las publicaciones&#46; En pocas palabras&#44; los art&#237;culos son necesarios&#44; entre otras cosas porque los autores deben poner en perspectiva sus hallazgos frente a los conocimientos existentes en ese momento&#44; pero por las limitaciones de espacio que exigen las propias revistas &#40;y otros factores&#41;&#44; la cantidad de informaci&#243;n es sustancialmente menor a la que se puede obtener en los CSR y en ClinicalTrials&#46;gov&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sesgo en la comunicaci&#243;n de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos existentes son preocupantes&#58; una revisi&#243;n sistem&#225;tica mostr&#243; que entre el 4&#37; y el 50&#37; de los art&#237;culos que informan de los resultados de los EC muestran que&#44; con respecto a la informaci&#243;n incluida en el registro o en el protocolo&#44; al menos una variable principal de eficacia hab&#237;a sido omitida&#44; modificada o introducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Los cambios en la comunicaci&#243;n de los resultados tambi&#233;n afecta a las variables secundarias&#44; al tama&#241;o de la muestra&#44; al m&#233;todo de enmascaramiento&#44; al an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El resultado &#250;ltimo es el enga&#241;o que se produce en los lectores&#46; Evidentemente&#44; el cl&#237;nico habitualmente no tiene tiempo para comprobar en el registro o&#44; en un futuro&#44; en el CSR&#44; la exactitud de los resultados publicados&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una manera que asegura que lo que se publica es coherente con lo que se pretend&#237;a al inicio del EC&#44; es comparar la informaci&#243;n contenida en el manuscrito en donde se describen los resultados con la fuente original que haya sido redactada antes del inicio del EC&#44; es decir&#44; con el protocolo&#46; As&#237;&#44; algunas revistas de alto impacto &#40;por ejemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">The Journal of the American Medical Association</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">BMJ</span>&#41; requieren el env&#237;o del manuscrito y del protocolo del EC&#46; Esto no ha evitado que esas revistas publiquen muchos art&#237;culos con importantes sesgos de comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;51</span></a>&#44; lo que evidencia la inutilidad del procedimiento&#46; Hay otra fuente disponible&#58; la informaci&#243;n incluida en el registro p&#250;blico que&#44; siguiendo las regulaciones y los requerimientos del ICJME&#44; se debe registrar antes de iniciar el EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Recientemente se ha planteado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> que para minimizar la probabilidad de que el art&#237;culo publicado sea enga&#241;oso&#44; se compare la informaci&#243;n que aparece en el manuscrito con la incluida en el registro&#46; Para esto&#44; los autores tendr&#237;an que enviar simult&#225;neamente a la revista el manuscrito con los resultados del EC y toda la informaci&#243;n incluida en el registro del mismo&#46; Los autores deber&#225;n explicar las eventuales discrepancias que existan entre la informaci&#243;n del manuscrito y la del registro&#58; el equipo editorial deber&#225; evaluar si las razones de las discrepancias son aceptables&#44; en cuyo caso el manuscrito puede enviarse a los expertos externos para su evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha propuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> que el autor principal haga una &#171;declaraci&#243;n de transparencia&#187; como parte del env&#237;o del manuscrito a la revista&#44; en la que asegure que la informaci&#243;n del estudio es &#171;honesta&#44; exacta y transparente&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es dif&#237;cil que esta iniciativa tenga consecuencias importantes en la reducci&#243;n del sesgo en la comunicaci&#243;n de los resultados&#46; Si hay autores que a pesar de enviar el protocolo del EC a la revista junto al manuscrito modifican la variable principal&#44; no parece probable que a este tipo de personas firmar una declaraci&#243;n les vaya a hacer cambiar de conducta&#46; Es m&#225;s&#44; t&#233;ngase en cuenta que cuando un autor env&#237;a un manuscrito para publicar se compromete a que sea original y que no est&#233; publicado&#58; esto no evita que el plagio y la publicaci&#243;n duplicada sean las razones del 25&#37; de los art&#237;culos retractados en ciencias biom&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Las dos propuestas mencionadas son aplicables a todos los EC&#44; sin que importe si la intervenci&#243;n en estudio es un medicamento o no&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poner en pr&#225;ctica procesos que mejoren la calidad de los art&#237;culos es una de las obligaciones de los directores de las revistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; por lo que se debe esperar que tomen medidas conducentes a asegurar la publicaci&#243;n de resultados fiables de los EC&#44; ya sean las descritas o cualquier otra que se entienda adecuada en el futuro&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n tomada por la EMA es de enorme trascendencia&#44; pues mediante los CSR se permitir&#225; el acceso a los resultados de los EC de todos los medicamentos&#46; Sin embargo&#44; esta medida&#44; que parece muy &#250;til para investigadores&#44; no lo es tanto para cl&#237;nicos y pacientes&#44; que no tienen ni el tiempo ni los conocimientos&#44; respectivamente&#44; que les permitan aprovechar toda la informaci&#243;n disponible&#46; Cuando se sepa la extensi&#243;n y calidad de los res&#250;menes de los EC que se hagan p&#250;blicos en lenguaje profano&#44; se sabr&#225; hasta qu&#233; punto la informaci&#243;n ser&#225; de utilidad para los pacientes&#46; Por otra parte&#44; todos los EC que no eval&#250;en medicamentos quedar&#225;n fuera de esta y de todas las medidas propuestas hasta la fecha&#46; El sesgo de publicaci&#243;n selectiva de los resultados de EC de&#44; por ejemplo&#44; cirug&#237;a&#44; radioterapia&#44; dieta y conducta&#44; seguir&#225; quedando al albur de lo que los investigadores decidan&#44; a no ser que terceros &#40;por ejemplo&#44; los financiadores&#41; exijan la publicaci&#243;n de los resultados&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; quedar&#225; sin resolver el sesgo en la comunicaci&#243;n de los resultados&#46; Este tipo de sesgo &#8211;que afecta y afectar&#225; a EC con todo tipo de intervenciones&#8211; requiere una urgente atenci&#243;n por parte de las revistas&#46; A pesar de la responsabilidad que estas tienen en asegurar la m&#225;xima calidad de los art&#237;culos que publican&#44; los lectores estamos a la espera de que establezcan procedimientos que minimicen este tipo de sesgo&#46; Hasta que esto ocurra&#44; ning&#250;n cl&#237;nico ni ning&#250;n paciente podr&#225;n tener la convicci&#243;n de que los resultados de los EC que leen&#44; incluso en las revistas m&#225;s prestigiosas&#44; son fiables del todo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Estar&#225;n disponibles en una base de datos de la EMA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Registro de todos los ensayos cl&#237;nicos realizados en Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Incluir&#225; un resumen de todo ensayo cl&#237;nico&#44; que deber&#225; estar disponible no m&#225;s tarde de transcurrido un a&#241;o desde su conclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; Deber&#225; facilitarse un resumen en lenguaje accesible para profanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; Se incluir&#225; el CRS entregado como parte de la documentaci&#243;n del medicamento por el titular del mismo a la EMA cuando solicite su autorizaci&#243;n de comercializaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#46; El CRS se har&#225; p&#250;blico en toda circunstancia&#44; tanto si el medicamento es autorizado como si es rechazado por la EMA&#44; o retirado por el titular del mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; En general&#44; no se debe considerar el CSR como un documento comercialmente confidencial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Los Estados Miembros estar&#225;n facultados para imponer multas a quienes no cumplan con todos los requisitos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Para respaldar la autorizaci&#243;n de nuevos ensayos cl&#237;nicos&#44; se requerir&#225; que todos los ensayos cl&#237;nicos anteriores est&#233;n registrados y sus resultados publicados &#40;o accesibles al p&#250;blico&#41;&#46; Esto animar&#225; a registrar y a hacer p&#250;blicos los resultados de ensayos cl&#237;nicos antiguos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; El Archivo Maestro del Ensayo Cl&#237;nico</span> &#40;Clinical Trial Master File&#41; <span class="elsevierStyleItalic">deber&#225; conservarse durante 25 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autor&#47;Instituci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De utilidad para&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otra informaci&#243;n de inter&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doshi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#59; Rodwin y Abramson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hacer p&#250;blico el CSR de los EC de los medicamentos comercializados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los investigadores independientes no suelen redactar el CSR&#44; algo usual para las compa&#241;&#237;as biofarmac&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BMJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BMJ solo publicar&#225; resultados de EC cuyos autores se comprometan a facilitar los datos anonimizados de los participantes a terceros&#46; Requiere el env&#237;o de un protocolo de estudio por parte del interesado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde 2013&#46; BMJ publica muy pocos EC con medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GSK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrega de los datos anonimizados de los participantes de los EC &#40;fases 1 a 4&#41; a quienes los soliciten&#46; Requiere el env&#237;o de un protocolo de estudio por parte del interesado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde mayo de 2013&#46; Un panel de expertos independiente a GSK decidir&#225; si el estudio propuesto es de inter&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doshi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Restauraci&#243;n de ensayos abandonados e invisibles&#187;&#46; Publicaci&#243;n por terceros de los resultados de EC no publicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigadores que contacten con las compa&#241;&#237;as&#47;investigadores propietarios de los resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propiedad intelectual en entredicho &#40;&#191;&#41;&#46; Apoyado por BMJ y PLoS Medicine<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Universidad de Yale &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&#58; YODA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acceso a los datos anonimizados de los participantes de todos los EC promovidos por Medtronic&#44; con la prote&#237;na 2 morfogen&#233;tica &#243;sea recombinante humana &#40;rhBMP-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigadores adscritos al proyecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;todo exhaustivo y costoso&#44; que no es factible aplicar a cualquier pregunta de inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Institutos Nacionales de la Salud &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acceso a los datos anonimizados de los participantes en un EC publicado a trav&#233;s del portal del grupo de investigadores &#40;ITN&#41;&#46; No requiere el env&#237;o de un protocolo de estudio por parte del interesado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigadores&#44; cl&#237;nicos&#44; p&#250;blico en general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Datos del EC de Specks et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PhRMA y EFPIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrega de datos anonimizados de los participantes a investigadores que los soliciten&#46; Requiere el env&#237;o de un protocolo de estudio por parte del interesado&#46; Desde enero de 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada compa&#241;&#237;a deber&#225; establecer un panel de expertos independiente que decidir&#225; si el estudio propuesto es de inter&#233;s&#44; a no ser que la compa&#241;&#237;a decida por s&#237; misma dar acceso a los datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PhRMA y EFPIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hacer p&#250;blico&#44; al menos&#44; la sinopsis del CSR de los EC de los medicamentos comercializados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profesionales sanitarios y pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde enero de 2014&#46; Cada compa&#241;&#237;a avaluar&#225; las solicitudes de proveer el CSR completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ClinicalStudyDataRequest&#46;com<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrega de datos anonimizados de los participantes a investigadores que los soliciten&#46; Requiere el env&#237;o de un protocolo de estudio por parte del interesado&#46; Desde enero de 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema independiente&#44; abierto a cualquier promotor o financiador&#46; Dispone de un panel de expertos independiente de los promotores de los EC&#46; Se han adherido&#58; Boehringer Ingelheim&#44; GSK&#44; Roche&#44; Sanofi y ViiV Healthcare&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revistas del grupo PLOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requerir&#225;n que los autores pongan los datos de los hallazgos publicados a disposici&#243;n de terceros sin restricci&#243;n&#44; pero de forma que no comprometan la privacidad de los participantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A partir de marzo de 2014&#46; Pol&#237;tica en per&#237;odo de consulta p&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Instituto de Medicina &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Estrategias para compartir de forma responsable los datos de los EC&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin determinar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Objetivo&#58; desarrollar unos principios y un marco de actuaci&#243;n de actividades y estrategias&#46; Informe intermedio&#58; enero de 2014&#46; Informe definitivo &#40;tras consulta p&#250;blica&#41;&#58; diciembre de 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reconocimiento institucional y de las agencias financiadoras a la diseminaci&#243;n de los datos de los pacientes por los investigadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A la espera de que la propuesta sea puesta en pr&#225;ctica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ensayos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="9" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos los registrados entre 2000 y 2010&#46; N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79&#46;413<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">52&#46;162 &#40;65&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Productos biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Conducta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;012 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Radiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;292 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dieta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;036 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gen&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;625 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Abiertos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> y relacionados con las causas de mayor mortalidad en el mundo&#59; marzo de 2010&#46; N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;851<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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