La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la limitación de la capacidad de ejercicio, la cual desempeña un papel relevante en el pronóstico de la enfermedad y la utilización de servicios sanitarios1,2. La intolerancia al ejercicio favorece el sedentarismo, que a su vez disminuye la eficiencia del músculo periférico debido a la modificación de sus propiedades fisiológicas3 y aumenta la demanda ventilatoria4. Por lo tanto, repercute en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD)5,6 generando sedentarismo. En un estudio de pacientes con EPOC grave se observó que el 78% experimentaba dificultad respiratoria mientras realizaba las AVD y durante la marcha en el domicilio7. Además, se ha observado que el grado de actividad física-sedentarismo es pronóstico del riesgo de exacerbaciones y, por lo tanto, constituye una buena variable para el seguimiento de la evolución de la enfermedad8.
En la evaluación clínica de estos pacientes se analizan, entre otros aspectos relevantes, el funcionalismo pulmonar, la capacidad de ejercicio mediante la prueba de la marcha de 6 min (PM6M), la sensación de disnea y la calidad de vida. Los cuestionarios de calidad de vida específicos más utilizados en estos pacientes, el St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) y el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ), reflejan de forma indirecta el grado de afectación de las AVD, por cuanto miden su impacto en relación con la calidad de vida9,10, pero no permiten valorar el nivel de sedentarismo de estos sujetos. En poblaciones donde la prevalencia de sedentarismo es elevada es necesario disponer de instrumentos específicos que sirvan para determinar la intensidad de las actividades realizadas11.
En los últimos años se han desarrollado varios cuestionarios que permiten evaluar las AVD tanto para sujetos mayores sanos Modified Baecke Physical Activity Questionnaire (Baecke modificado)12 como de forma específica en pacientes con enfermedad respiratoria crónica escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL)13. En ambos cuestionarios se comprobaron su fiabilidad y validez en las poblaciones respectivas14,15. La LCADL, un cuestionario que evalúa la percepción de dificultad respiratoria durante las AVD en la EPOC, ha demostrado una estrecha relación con el grado de disnea percibida mediante la escala del Medical Research Council (MRC)13 y una elevada sensibilidad para detectar cambios después de un programa de rehabilitación pulmonar15. Su objetivo principal no consiste en determinar el grado de actividad física. Respecto al cuestionario Baecke modificado, es una versión del cuestionario Baecke16 adaptada para una población mayor de 60 años, cualquiera que sea su enfermedad específica. El objetivo principal es determinar el grado de actividad física y, derivado de ello, el sedentarismo, pero sin establecer relación con la disnea. El Baecke modificado es uno de los cuestionarios validados17 más utilizados para la evaluación de las AVD en adultos sanos y también en pacientes con EPOC18-22. Sin embargo, hasta ahora no disponemos de versiones traducidas y adaptadas a nuestro medio.
Los objetivos de nuestro estudio han sido desarrollar las versiones españolas de la LCADL y del Baecke modificado y evaluar la fiabilidad y validez de ambos utilizando los parámetros de evaluación clínica convencional de los pacientes con EPOC.
Pacientes y método
La escala London Chest Activity of Daily Living
La LCADL es un cuestionario autoadministrado y específico para pacientes con enfermedad respiratoria crónica. Se compone de 15 ítems que miden el grado de disnea percibida durante las AVD. Consta de 4 subdimensiones o escalas: autocuidado, actividades domésticas, actividades físicas y actividades de ocio. Se evalúa a los pacientes a través de una escala numerada del 0 al 5, donde 0 corresponde a «Yo no lo haría de ninguna manera (nunca he realizado esta tarea)» y 5, a «Necesito que otra persona lo haga por mí (no puedo hacerlo)»; se obtienen puntuaciones independientes para cada una de las 4 subescalas y una puntuación total. La suma de las puntuaciones obtenidas (extremos teóricos de 0 a 75) determina el grado de afectación, siendo los valores más elevados los que representan mayor sensación de disnea durante la realización de las AVD. El tiempo necesario para responder es aproximadamente de 10 min13 (anexo 1).
El cuestionario Modified Baecke Physical Activity Questionnaire (Baecke modificado)
El Baecke modificado es un cuestionario específico para personas mayores de 60 años y una adaptación del cuestionario de actividad física de Baecke para jóvenes adultos16. Este cuestionario debe aplicarse mediante entrevista personal y se compone de 3 sub-escalas: actividades caseras, actividades físicas o deportivas y actividades de ocio. En la primera subescala (actividades caseras), las respuestas se evalúan a través de una escala numerada de 0 a 3, donde 0 significa «Nunca realizo la tarea» y 3, «Siempre realizo la tarea». Las escalas de actividades físico-deportivas y de ocio son abiertas y se clasifican de acuerdo con un código de intensidad que aporta el cuestionario y que se basa en el coste energético de las actividades de Bink12,16. Ambos apartados constan de 3 ítems de puntuación, que aparecen al final del cuestionario:
1. Intensidad: una serie de 9 números determina la carga de trabajo realizado en función de los movimientos requeridos por la actividad descrita (empezando por una puntuación mínima de 0,028, que corresponde a las actividades que se realizan tumbados y sin movimiento de brazos y piernas, hasta alcanzar el valor máximo de 1,890, el cual corresponde a actividades como caminar rápido, ciclismo, natación, etc.).
2. Horas por semana: la serie de 9 números de este ítem tiene como finalidad determinar el tiempo semanal que se dedica a la actividad (la puntuación menor, que es de 0,5, corresponde a menos de 1 h a la semana, y la mayor, de 8,5, a más de 8 h por semana).
3. Meses al año: este ítem está compuesto por una serie de 5 puntuaciones que determinan el número de meses que la persona realiza la actividad a lo largo del año (la puntuación mínima, 0,04, corresponde a menos de un mes al año y la máxima, 0,92, a más de 9 meses).
En la primera subescala se calcula el valor final sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems y dividiendo el valor final por 10. Las subescalas de actividades de ocio y físico-deportivas se calculan a partir de unas fórmulas simples que aparecen al final de cada una de ellas.
La suma de puntuaciones totales de cada subescala, con extremos teóricos entre 0 y 47,56, determina el grado de sedentarismo. Los sujetos con valores inferiores a 9 se consideran sedentarios; entre 9 y 16, sedentarios moderados, y por encima de 16, activos. El tiempo necesario para completar el cuestionario es aproximadamente de 15 min12 (anexo 2).
Adaptación al español
Para la adaptación al español de ambos cuestionarios se siguió el método de traducción directa e in-versa con grupo de pacientes y de profesionales. En primer lugar, traductores bilingües realizaron 2 traducciones del original en inglés al español (traducción directa), primando la equivalencia de conceptos en lugar de la traducción literal. El equipo investigador, junto con los traductores, analizó ambas traducciones para determinar las diferencias y obtener una primera versión unificada. Esta versión fue analizada por un grupo de investigadores y posteriormente pasada a un primer grupo de pacientes que actuaron como evaluadores de la primera versión. A partir de las modificaciones propuestas por ambos grupos se elaboró una versión final, que se pasó a un traductor bilingüe de lengua materna inglesa para que realizara la traducción al inglés (traducción inversa). Ésta se comparó con la versión original de los cuestionarios en inglés. Las discrepancias detectadas permitieron efectuar los cambios pertinentes y elaborar las versiones definitivas de ambos cuestionarios.
Sujetos del estudio
Se escogió a un grupo de 55 pacientes con EPOC en fase estable, que acudían al Laboratorio de Función Pulmonar del hospital para su revisión periódica habitual y que cumplían con los criterios de inclusión del estudio: no haber tenido ninguna reagudización en los últimos 3 meses y no estar recibiendo ningún tratamiento que pudiera alterar su capacidad de ejercicio. A los pacientes que aceptaron participar en el estudio se les aplicaron los cuestionarios en 2 ocasiones, separadas por un intervalo inferior a un mes y superior a 2 semanas, a fin de efectuar un estudio test-retest. Durante este período no se realizó ninguna intervención que pudiera alterar el grado de actividad física-sedentarismo ni su tratamiento habitual.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigaciones Clínicas del Hospital Clínic de Barcelona y todos los pacientes que participaron firmaron un consentimiento informado.
Función pulmonar
Se realizaron espirometrías a todos los pacientes con un pletismógrafo (Jeager, Master Screen, Würzburg, Alemania) y se obtuvieron, entre otros valores, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada. Los resultados se expresaron como porcentaje de los valores de referencia de nuestro propio laboratorio23. Asimismo se tomaron muestras de gases sanguíneos arteriales respirando aire ambiente (Ciba Corning 800, Medfield, MA, EE.UU.).
Prueba de la marcha de 6 min
Se realizó la PM6M a un subgrupo de 25 pacientes con la finalidad de analizar la capacidad de ejercicio submáximo en estos pacientes. La prueba se realizó en un pasillo del hospital con una longitud de 30 m y siguiendo las recomendaciones de la American Thoracic Society24 y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica25. Se anotaron la distancia total caminada, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno medida por pulsioxiometría, la disnea percibida y la fatiga, medidas ambas por la escala de Borg modificada26. Se clasificó a los pacientes de forma que, a mayor distancia caminada, mayor tolerancia al ejercicio.
Calidad de vida
La calidad de vida percibida por los pacientes se evaluó mediante el SGRQ en su versión española. Este cuestionario, específico para la población con EPOC, consta en 50 ítems y agrupa 3 componentes: síntomas, actividad e impacto psicosocial. Se obtienen puntuaciones para cada una de las 3 escalas y una puntuación total que va de un mínimo de 0 a un máximo de 100. Este último valor representa la mayor afectación posible en la calidad de vida.
Índice de disnea
La percepción de disnea se midió con la escala de disnea del MRC27. Esta escala consta de 5 niveles de gravedad de disnea relacionados con la marcha y las AVD, y clasifica la gravedad de la disnea desde 0 (sin disnea, excepto al realizar ejercicio intenso) hasta 4 (la disnea impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse).
Composición corporal
Para analizar la composición corporal de los pacientes se utilizó el sistema de bioimpedanciometría corporal (Quantum X, RJL Systems instruments, Clinton Twp., MI, EE.UU.), que permitió conocer con detalle el índice de masa magra y la proporción de masa grasa corporal. Estos valores facilitaron el conocimiento de la relación entre masa muscular y actividad física.
Fuerza muscular
Se midieron 2 tipos de fuerza muscular: a) fuerza muscular isométrica de los flexores de los dedos de la mano derecha e izquierda, y b) fuerza de los músculos inspiratorios y fuerza de los músculos espiratorios. La fuerza de la mano se midió con un dinamómetro de mano (JAMAR Dynamometer, Preston, Jackson, MI, EE.UU.), en tanto que la fuerza de los músculos respiratorios se determinó a partir de la presión generada en la boca durante una maniobra de inspiración e espiración máximas con un manómetro de presión (Pmax Morgan Medical, Gilingham, Kent, Reino Unido) y boquilla ocluida.
Análisis estadístico
La distribución de las características de los pacientes se describe mediante la media y desviación estándar. Se analizó la distribución de las puntuaciones de las versiones españolas de la LCADL y Baecke modificado y se obtuvieron la proporción de pacientes con ítems perdidos, el intervalo observado y la proporción de pacientes con los valores máximos y mínimos (efecto techo y suelo, respectivamente). Se aplicaron 2 indicadores para estimar la fiabilidad: a) la consistencia interna, estimada mediante el coeficiente alfa de Cronbach, y b) la estabilidad test-retest, evaluada por el coeficiente de correlación intraclase (ICC). Debido a la distribución no gaussiana de las puntuaciones del Baecke modificado y de la LCADL, para comparar las medianas de los resultados entre test y retest de los cuestionarios se utilizó la prueba de Wilcoxon. Se analizó la validez del constructo de los cuestionarios observando en qué medida sus puntuaciones se asociaban a las de otros cuestionarios y a otras mediciones clínicas de manera esperada. Así, se planteó la hipótesis de que los cuestionarios deberían tener buenas relaciones con la capacidad de tolerancia al ejercicio y con la disnea aparecida durante la actividad física. Para estimar esta asociación se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 11.0.
Resultados
Se incluyó en el estudio a un grupo de 55 pacientes con EPOC estable de intensidad moderada a grave (52 varones y 3 mujeres), con una media (desviación estándar) de edad de 66 (8) años; media del índice de masa corporal de 26 (5) kg/m2; media del porcentaje respecto al valor de referencia del FEV1 del 38% (15%), y media de la capacidad vital forzada del 62% (19%) del valor de referencia. Las medias observadas en las variables fisiológicas y de salud fueron: 541 (123) m en la PM6M, que sólo se realizó a un grupo de 25 pacientes; 49 (20) en el SGRQ, y 1,8 (1,1) en el MRC (tabla 1).
Distribución y consistencia interna de las puntuaciones de los cuestionarios
La distribución de las puntuaciones de los cuestionarios por subescalas se recoge en la tabla 2, donde se indica además el porcentaje de pacientes con algún ítem sin responder (el 0% en la LCADL y el 69,5% en el Baecke modificado). Respecto a los efectos suelo y techo, en la mayoría de subescalas de la LCADL no se observó ninguno de ellos, salvo en el caso concreto de las actividades domésticas (29,5%). En cuanto al Baecke modificado, el mayor porcentaje correspondió al efecto suelo del apartado de actividades físicas o deportivas (70,2%) y en actividades de ocio (6,4%). En el resto de las subescalas de ambos cuestionarios los valores de los efectos suelo o techo fueron del 0% (tabla 2).
El coeficiente alfa de Cronbach de las puntuaciones totales de la LCADL y del Baecke modificado mostraron una consistencia interna muy alta (0,98 y 0,97, respectivamente). También los valores del coeficiente alfa de Cronbach fueron altos para las diversas subescalas: para la LCADL, entre 0,83 y 0,99, y para el Baecke modificado, entre 0,89 y 0,97.
Estudio test-retest: estabilidad de las puntuaciones de los cuestionarios
Los valores obtenidos en el estudio test-retest se muestran en la tabla 3. En la puntuación total de la LCADL la mediana fue de 17,0 tanto en la primera como en la segunda administración, y en el Baecke modificado, de 12,9 frente a 12,8, sin diferencias significativas en prácticamente ningún caso. La concordancia test-retest estimada mediante el ICC mostró valores de coeficiente de correlación superiores a 0,71 para todas las subescalas de la LCADL y superiores a 0,92 en las del Baecke modificado.
Validez de los cuestionarios
Las correlaciones de los cuestionarios con los instrumentos de evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud (r = 0,66 y 0,45, LCADL y Baecke modificado, respectivamente) y con la prueba de tolerancia al ejercicio (r = 0,64 y 0,54) fueron aceptables. En cambio, el grado de asociación de los cuestionarios con el FEV1 (r = 0,45 y 0,31, LCADL y Baecke modificado, respectivamente) fue débil, e incluso se mostró inferior con la composición corporal y la función muscular (tabla 4).
Discusión
La media de la puntuación total del Baecke modificado en el grupo de estudio fue de 14,6, que, según Voorrips et al12, corresponde a un grado de sedentarismo moderado (de 9,4 a 16,5). Los resultados de este cuestionario reflejan en parte la baja proporción de sujetos que realizan actividades físicas o deportivas, siendo este apartado el que mayor efecto suelo obtiene. La mayor parte de los pacientes (70,2%) declaró no practicar nunca ninguna de estas actividades. Ello pone de manifiesto que los pacientes con EPOC estudiados realizan principalmente actividades en el entorno de su domicilio y éstas están relacionadas con tareas personales (vestirse, lavarse, etc.) o con el ocio (pasear, hablar con los amigos, etc.). Es importante destacar además el elevado porcentaje de pacientes en el extremo de sedentarismo (29,5%, efecto suelo) en las subescalas de actividades domésticas de la LCADL. Si consideramos que la mayoría de los pacientes son varones de edad avanzada que viven con su pareja, es muy probable que el hábito de realizar este tipo de actividades sea poco frecuente, lo que condiciona la opción de respuesta: «Yo no lo haría de ninguna manera (nunca he realizado esta tarea)».
Los resultados obtenidos han demostrado la elevada fiabilidad de las versiones españolas de ambos cuestionarios. Tanto el alfa de Cronbach como el ICC superaron en las puntuaciones totales el valor más exigente de 0,90 recomendado para permitir las comparaciones a nivel individual (entre individuos o entre diferentes administraciones de un mismo individuo). Nuestros resultados son casi idénticos a los obtenidos en la validación original de la LCADL (alfa de Cronbach de 0,9815 y ICC de 0,93). En el caso del Baecke modificado, los resultados del cuestionario original fueron un tanto inferiores a los del presente estudio (coeficiente de Spear-man en el test-retest de 0,89 para la puntuación total12). En nuestro estudio tanto la consistencia interna como el test-retest presentaron coeficientes superiores a 0,90 en todas las subescalas. La estabilidad test-retest de la versión original del Baecke modificado realizada en un estudio posterior mostró también una alta reproducibilidad17; factor positivo que debe tomarse en consideración, debido a que se trata de un cuestionario con apartados abiertos y, por lo tanto, teóricamente sujeto a un mayor grado de error de medida28.
Respecto a la validez, los resultados de nuestro estudio muestran en parte la especificidad de cada uno de los cuestionarios. Por un lado, la LCADL presenta correlaciones más elevadas con las variables relacionadas con la función pulmonar o con la tolerancia al ejercicio, correlaciones que confirman los resultados observados en la validación inglesa de la LCADL13. Para la versión española se han observado coeficientes de correlación con las variables funcionales y de salud muy similares a los de la versión original, aunque ligeramente superiores con las pruebas de la marcha (0,58 frente a 0,64), el índice de disnea (0,54 frente a 0,63) y el SGRQ total (0,31 frente a 0,66). Aunque hay otra escala para medir las AVD adaptadas a pacientes con EPOC, la Nottingham Extended Activities of Daily Living Scale29, se descartó para el estudio porque se había mostrado poco sensible en la detección de cambios en las AVD producidos, por ejemplo, por un programa de rehabilitación. Por otro lado, el Baecke modificado, aunque en menor grado, es el que presenta correlaciones más elevadas con las variables de composición corporal y función muscular, ambas muy relacionadas con el grado de actividad física. También aquí nuestros datos son similares a los de la validación original en poblaciones adultas, donde la evaluación de las AVD mediante podómetro (sistema cuantitativo de medición de los desplazamientos durante la marcha) fue parecida al valor de la distancia caminada durante la PM6M (0,72 y 0,54, respectivamente, en la versión original frente a la validación al español). Cabe destacar que, aunque la fuerza en la asociación de las variables funcionales y de salud difiere según el cuestionario, el patrón de correlaciones es muy uniforme entre ambos. De esta forma, las variables que presentan una asociación más alta con el grado de actividades, sea cual sea el cuestionario utilizado, son: la PM6M, el SGRQ de actividades y el MRC. Este patrón confirma la capacidad de dichos cuestionarios para determinar el nivel de actividad física-sedentarismo.
Respecto a la fuerza muscular periférica y respiratoria, el hecho de haber encontrado correlaciones débiles indicaría que las AVD no están condicionadas por la fuerza muscular periférica ni por una demanda elevada de ventilación. En un estudio con pacientes con enfermedad de Parkinson en quienes se midió la relación de la fuerza de los músculos respiratorios con el Baecke modificado14, las correlaciones también fueron débiles y muy similares a las obtenidas por nosotros. Estos datos justifican que en futuras investigaciones se contemple el uso de protocolos de medición de fuerza que permitan evaluar la capacidad de resistencia y fatigabilidad de los músculos esqueléticos y respiratorios.
En el estudio de validación de la versión original de la LCADL se evaluó la relación entre el grado de disnea durante las AVD, determinada mediante la escala MRC, y el grado de afectación de las AVD, utilizando el cuestionario. Los resultados obtenidos demostraron que la LCADL es capaz de discriminar muy claramente entre los diferentes grados de disnea inducida por el esfuerzo y, por lo tanto, entre los distintos grados de afectación de la enfermedad. Las diferencias observadas en las correlaciones de los cuestionarios con el FEV1, la disnea y las subescalas de impacto y síntomas del SGRQ (entre 0,43 y 0,63 para la LCADL, y entre 0,31 y 0,43 para el Baecke modificado) indican una mayor especificidad de la LCADL respecto a las enfermedades respiratorias. Por el contrario, el Baecke modificado, concebido para medir el grado de sedentarismo en personas mayores, independientemente de la enfermedad, presenta mayor asociación con las variables relacionadas con la composición corporal (como el índice de masa corporal, el índice de masa magra y la proporción de masa grasa corporal), todas ellas directamente relacionadas con la capacidad de tolerancia al ejercicio.
Como limitaciones de este estudio cabe destacar que su diseño no permite evaluar la sensibilidad de los cuestionarios al cambio producido por una intervención terapéutica en estos pacientes. Además, la muestra escogida dificulta la extrapolación automática de los resultados a toda la población con EPOC. El análisis de poblaciones más amplias y más heterogéneas en cuanto a la gravedad de la enfermedad permitiría determinar la capacidad de los cuestionarios para discriminar mejor el nivel de sedentarismo en función de los estadios de gravedad de la EPOC. Son necesarios futuros estudios para poder definir estos aspectos con mayor precisión.
En definitiva, los resultados obtenidos en el presente estudio demuestran la validez y fiabilidad de la LCADL y el Baecke modificado y permiten recomendar su uso. Las correlaciones con las variables estudiadas que han mostrado los cuestionarios invitan a pensar en la complementariedad de ambos y, por tanto, en su utilización conjunta. Por un lado, la LCADL mide la disnea percibida durante las actividades físicas y está claramente asociada a la función pulmonar. Por otro, el Baecke modificado evalúa el grado de actividad física que realiza un sujeto. Por tanto, permite establecer si un sujeto es o no sedentario independientemente de la enfermedad. A diferencia de la LCADL, el Baecke modificado tiene una parte abierta que permite individualizar los resultados en función del tipo de actividades específicas realizadas. La selección de uno u otro debe basarse fundamentalmente en el objetivo y la población a evaluar. La complementariedad de ambos puede aumentar la sensibilidad en la evaluación de una intervención terapéutica dirigida a modificar la capacidad de tolerancia al ejercicio. Son necesarios futuros estudios longitudinales para evaluar la necesidad del uso conjunto de ambos cuestionarios en poblaciones de pacientes con enfermedad respiratoria crónica.
Agradecimiento
Los autores quieren agradecer la desinteresada colaboración del profesor de estadística Lluís Costa, de la EUIFN Blanquerna, así como del personal del Laboratori de Funció Pulmonar del Hospital Clínic de Barcelona, que participó en el en el reclutamiento y evaluación de los pacientes.
