En noviembre de 2019 aparece un nuevo virus, el SARS-CoV-2, causante de la enfermedad llamada COVID-19 que se extiende rápidamente entre la población mundial superando en muchos casos los recursos hospitalarios y causando un importante número de muertes.
Al inicio de esta pandemia las recomendaciones científicas fueron escasas y basadas fundamentalmente en recomendaciones relativas a la prevención y el tratamiento de la propia enfermedad COVID-19. Sin embargo, la actividad quirúrgica urgente de pacientes con o sin infección COVID-19 debía mantenerse de forma íntegra asegurando la protección de pacientes y profesionales.
Los servicios quirúrgicos tuvieron que trabajar en elaborar sus propios protocolos de actuación basados en recomendaciones de sociedades adaptándolas al medio. Con la aparición del primer caso en nuestro hospital, el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo elaboró una serie de protocolos y medidas de protección.
Se estableció un circuito de pacientes en el área de urgencias1 y un circuito asistencial independiente para la circulación de los pacientes sospechosos que precisaran de una intervención quirúrgica urgente. En dicho protocolo se establecen los pasos a seguir por cada profesional que entre en contacto con el paciente infectado.
Debido a las consideraciones particulares de la necesidad de asepsia en el paciente quirúrgico, la colocación y la retirada de los equipos de protección individual (EPI) para el personal quirúrgico son complejas. Se ha generado un vídeo tutorial para la formación de los profesionales en la colocación y retirada del EPI estéril. Además, se ha generado un check-list2 para que un asistente guíe y compruebe que la persona que está colocándose o retirándose el EPI quirúrgico realice todos los pasos necesarios para asegurar su protección.
Además de las medidas mencionadas y las medidas generales de protección, hemos introducido dos medidas adicionales de protección. La primera consiste en un cribado clínico realizado tanto a pacientes ingresados en la planta de hospitalización como a acompañantes por tres residentes entrenados para esta función. A los pacientes sospechosos se les realizaba el test de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Como no teníamos disponible un test universal de cribado para todos los pacientes asintomáticos que debían someterse a una intervención quirúrgica urgente y el cribado clínico puede no resultar del todo fiable en pacientes con patología quirúrgica urgente, incorporamos un cribado radiológico3 en estos pacientes mediante tomografía computarizada (TC) de tórax. En caso de pacientes sospechosos por cribado clínico y epidemiológico y en pacientes con hallazgos en la TC, se realizó test de PCR.
Se ha analizado la tasa de infección COVID-19 en profesionales sanitarios y pacientes intervenidos durante el periodo comprendido entre el 13 de marzo al 24 de abril de 2020. La combinación de las medidas de protección empleadas ha resultado en una baja tasa de infecciones profesionales y de pacientes. De los 183 profesionales del Servicio, solo 2 médicos y 2 enfermeras fueron infectados por SARS-CoV-2 durante el periodo analizado (2,1%). Estas cifras contrastan con los datos publicados, en los que el personal sanitario sufre una alta tasa de infección4.
El equipo de cribado identificó en la planta de hospitalización 9 casos sospechosos. Estos casos fueron inicialmente aislados, y tras la prueba PCR para COVID-19, 4 de ellos resultaron positivos (2 pacientes y 2 familiares).
De acuerdo con el protocolo de detección mediante TC torácica, se realizaron 65 TC preoperatorias. Seis pacientes (9,2%) presentaron una prueba con hallazgos compatibles con infección por SARS-CoV-2 que no se confirmaron con la prueba de PCR.
La actividad quirúrgica urgente ha presentado un importante descenso en el periodo analizado (181 cirugías con ingreso en 2019 y 108 en 2020). A pesar del aumento de morbimortalidad en el paciente quirúrgico descrito en otros estudios durante el periodo de pandemia5, no se ha identificado ninguna diferencia estadísticamente significativa en la morbimortalidad de nuestros pacientes entre ambos periodos (tabla 1).
Características demográficas y resultados clínicos en cada periodo
| 2020 (n=108) | 2019 (n=181) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad (mediana) | 57 (32,25-68) | 58 (42-70) | 0,323 |
| Sexo (%) | Mujeres: 43,5; hombres: 56,5 | Mujeres: 39,2; hombres: 60,8 | 0,473 |
| Tipo de cirugía | |||
| Apendicitis | 20 (18,52%) | 40 (22,1%) | |
| Colecistitis | 6 (5,56%) | 11 (6,08%) | |
| Diverticulitis | 1 (0,93%) | 6 (3,31%) | |
| Pancreatitis | 1 (0,93%) | 2 (1,1%) | |
| Perforación de víscera hueca | 12 (11,11%) | 17 (9,39%) | |
| Obstrucción intestinal | |||
| Benigna | 3 (2,78%) | 7 (3,87%) | |
| Maligna | 9 (8,33%) | 11 (6,08%) | |
| Patología herniaria complicada | 10 (9,26%) | 21 (11,6%) | |
| Infección de partes blandas | 13 (12,04%) | 7 (3,87%) | |
| Reintervenciones | |||
| Hemorragia/hematoma | 6 (5,55%) | 6 (3,31%) | |
| Dehiscencia de sutura | 8 (7,41%) | 8 (4,42%) | |
| Misceláneas | 19 (17,59%) | 45 (24,86%) | |
| Abordaje laparoscópico | 31 (37,8%) | 65 (41,9%) | 0,538 |
| Estancia hospitalaria (mediana) | 4 (2-9) | 5 (1-9) | 0,891 |
| Necesidad de ingreso en UCI tras la cirugía | 18 (16,7%) | 25 (13,8%) | 0,509 |
| Dehiscencia de sutura | 3 (21,4%) (14 anastomosis) | 5 (14,7%) (34 anastomosis) | 0,400 |
| Evisceración | 1 (1,1%) | 4 (2,5%) | 0,657 |
| Colección intraabdominal | 4 (3,7%) | 7 (3,9%) | 1,000 |
| Hematoma/hemorragia | 3 (2,8%) | 2 (1,1%) | 0,366 |
| Infección de herida | 12 (11,1%) | 14 (7,7%) | 0,332 |
| Infección respiratoria | 5 (4,6%) | 2 (1,1%) | 0,107 |
| Complicación cardíaca | 2 (1,9%) | 3 (1,7%) | 1,000 |
| Reintervención no programada | 9 (8,3%) | 18 (9,9%) | 0,649 |
| Reingreso no programado | 2 (1,9%) | 1 (0,6%) | 0,558 |
| Complicaciones que requieren ingreso en UCI | 4 (3,7%) | 1 (0,6%) | 0,067 |
| Clasificación Clavien-Dindo | |||
| II | 14 (13,0%) | 13 (7,2%) | |
| III | 5 (4,6%) | 13 (7,2%) | 0,361 |
| IV | 5 (4,6%) | 5 (2,8%) | |
| V | 6 (5,6%) | 12 (6,6%) | |
| Mortalidad | 6 (5,6%) | 12 (6,6%) | 0,715 |
En los momentos de pandemia, en que todos los esfuerzos están puestos en el tratamiento y el control de los pacientes infectados, no podemos olvidar que existen pacientes que van a requerir nuestra actuación de forma no demorable.
Una respuesta temprana elaborando protocolos claros de atención al paciente quirúrgico urgente en el periodo de pandemia por COVID-19 ha sido fundamental para conseguir una baja tasa de contagio entre los profesionales y los pacientes atendidos.
