Atrofia vellositaria sin enfermedad celíaca: ¿un nuevo síndrome o más confusión?

Téllez Villajos, Luis; Crespo Pérez, Laura; Cano Ruiz, Ana
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          "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Atrofia vellositaria en un paciente en tratamiento con olmesart&#225;n que se recupera tras la suspensi&#243;n del mismo&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cualquier cl&#237;nico&#44; y m&#225;s a&#250;n para aquellos dedicados a la gastroenterolog&#237;a&#44; no es infrecuente comprobar la presencia de atrofia de las vellosidades intestinales &#40;AVI&#41; en las biopsias tomadas del duodeno a pacientes estudiados por diarrea cr&#243;nica&#46; En la mayor parte de las ocasiones este hallazgo obligar&#225; a descartar la existencia de una enfermedad cel&#237;aca &#40;EC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La EC es una enfermedad de origen autoinmunitario que ocurre en individuos gen&#233;ticamente predispuestos con HLA DQ2 o DQ8 en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Para poder alcanzar el diagn&#243;stico definitivo de EC&#44; adem&#225;s de los datos cl&#237;nicos compatibles&#44; se deben tener en cuenta otros hallazgos&#44; entre los que se encuentran&#58; la presencia de una serolog&#237;a positiva&#44; fundamentalmente mediante la detecci&#243;n de anticuerpos de tipo IgA o IgG antitransglutaminasa&#44; o en caso de negatividad o valores l&#237;mite de los mismos&#44; los anticuerpos IgA antiendomisio&#59; una histolog&#237;a compatible&#44; que se ha estandarizado mediante la clasificaci&#243;n de MARSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; y una respuesta cl&#237;nica a la dieta exenta de gluten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Desde hace no mucho tiempo disponemos de las nuevas t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica y citometr&#237;a de flujo que nos permiten caracterizar las subpoblaciones linfocitarias predominantes en la l&#225;mina propia intestinal&#46; Gracias a ellas hemos comprobado c&#243;mo el incremento de los linfocitos TCR gamma-delta y el descenso de linfocitos NK CD3&#43;&#47;CD7&#8722; son hallazgos muy espec&#237;ficos de la EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; facilitando as&#237; el diagn&#243;stico diferencial con otras enfermedades&#46; Estas t&#233;cnicas no se encuentran disponibles en todos los centros&#46; A pesar de lo anterior&#44; el diagn&#243;stico de EC no es siempre sencillo&#44; ya que existe un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes con AVI y respuesta a dieta sin gluten pero con anticuerpos negativos&#44; por lo que se ha creado el concepto cada vez m&#225;s extendido de EC seronegativa&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la EC es la causa m&#225;s frecuente de AVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; existen otros procesos poco frecuentes que pueden ocasionarla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; abri&#233;ndose un gran abanico de posibilidades diagn&#243;sticas ante este hallazgo histol&#243;gico en el contexto de una diarrea cr&#243;nica&#46; Hasta el momento no se dispone de estudios con un n&#250;mero suficiente de pacientes que nos permitan establecer cu&#225;les son los trastornos que con m&#225;s frecuencia ocasionan este cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En varias de estas entidades la AVI es un hallazgo constante y forma parte de los criterios diagn&#243;sticos de la misma&#46; Sin embargo&#44; en otras&#44; la AVI puede ser una de sus m&#250;ltiples expresiones histol&#243;gicas&#46; Este hecho&#44; unido a la heterogeneidad de enfermedades que cursan con AVI y a la ausencia de un registro unificado de ellas&#44; nos impide conocer la incidencia exacta de este espectro nosol&#243;gico que hemos dado en llamar <span class="elsevierStyleItalic">atrofia vellositaria sin enfermedad cel&#237;aca</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente descripci&#243;n de una enteropat&#237;a asociada a un f&#225;rmaco de uso tan com&#250;n como el olmesart&#225;n ha incrementado el inter&#233;s por establecer de manera sistem&#225;tica un adecuado diagn&#243;stico diferencial que nos permita establecer los pasos necesarios para proporcionar el tratamiento m&#225;s preciso al paciente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior y ante la enorme dificultad diagn&#243;stica y la baja incidencia de algunos de estos trastornos&#44; hemos llevado a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura m&#233;dica para establecer las principales caracter&#237;sticas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas de las entidades m&#225;s importantes que presentan AVI&#44; serolog&#237;a para EC negativa y ausencia de respuesta a una dieta sin gluten&#46; Hemos excluido de la revisi&#243;n algunas de m&#225;s frecuentes&#44; como el linfoma intestinal&#44; el sobrecrecimiento bacteriano o la giardiasis&#44; para poder as&#237; centrarnos en aquellas afecciones m&#225;s infrecuentes y que&#44; por tanto&#44; generan mayor controversia en su diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Enteropat&#237;a autoinmune</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enteropat&#237;a autoinmune &#40;EA&#41; es una diarrea grave y prolongada&#44; con criterios cl&#237;nicos y anal&#237;ticos de malabsorci&#243;n e importante p&#233;rdida de peso debida a la presencia de un da&#241;o intestinal mediado inmunol&#243;gicamente&#46; La EA habitualmente ocurre en ni&#241;os y adultos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La descripci&#243;n de este cuadro es relativamente reciente&#44; ya que el primer caso descrito en ni&#241;os fue en 1982<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en adultos en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y no es hasta 2007 cuando se establecen los criterios diagn&#243;sticos propuestos por los expertos de la Cl&#237;nica Mayo de los que hoy disponemos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los casos comunicados en la literatura m&#233;dica son escasos&#44; hecho que hace dif&#237;cil establecer un abordaje epidemiol&#243;gico&#44; aunque algunos autores apuntan que podr&#237;a justificar hasta el 25-30&#37; de los casos de diarrea cr&#243;nica inexplicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La EA es m&#225;s frecuente en ni&#241;os entre el primer mes y los 5 primeros a&#241;os de vida y parece tener m&#225;s incidencia en varones&#44; al contrario de lo que ocurre en otras enfermedades autoinmunes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su fisiopatolog&#237;a&#44; la teor&#237;a m&#225;s aprobada indica que una interacci&#243;n antig&#233;nica a nivel de los enterocitos con una probable susceptibilidad gen&#233;tica lleva a estos a expresar en su superficie mol&#233;culas de HLA de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; que de manera natural solo se expresan en las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno&#44; y con ello a activar a los linfocitos T CD4 y CD8&#46; Estos se encargar&#237;an de producir un da&#241;o directo sobre la mucosa intestinal eliminando c&#233;lulas caliciformes y enterocitos&#46; Es en este contexto cuando aparecen los autoanticuerpos de clase IgG antienterocito y antic&#233;lulas caliciformes&#44; que pueden identificarse en el plasma mediante m&#233;todos de inmunofluorescencia&#46; Si bien&#44; pese a lo atractivo de su determinaci&#243;n de cara al diagn&#243;stico&#44; se estima que solo estar&#237;an presentes en el 50&#37; de las EA&#46; Adem&#225;s&#44; estos autoanticuerpos tambi&#233;n se han identificado en otras enteropat&#237;as como la alergia a las prote&#237;nas de leche de vaca o la enfermedad inflamatoria intestinal&#44; fen&#243;meno que les resta especificidad&#46; Actualmente sigue sin estar claro cu&#225;l es el verdadero papel que desempe&#241;an los autoanticuerpos en la EA&#44; si bien parece que estos pueden ser una reacci&#243;n inmunitaria al da&#241;o ent&#233;rico m&#225;s que causantes del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n extraintestinal en la EA puede involucrar a &#243;rganos como el ri&#241;&#243;n&#44; el h&#237;gado o el pulm&#243;n&#59; y sistemas como el hematopoy&#233;tico&#44; el osteomuscular y el endocrino&#46; De esta manera se han descrito casos de hipotiroidismo&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico y nefr&#237;tico&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; neumopat&#237;a intersticial&#44; fibrosis periportal&#44; dermatitis at&#243;pica y se ha asociado a otras enfermedades o epifen&#243;menos autoinmunes como la pancreatitis autoinmune&#44; la hepatitis autoinmune&#44; la artritis reumatoide y el vit&#237;ligo&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EA forma parte de s&#237;ndromes gen&#233;ticos propios de la edad infantil&#44; como el s&#237;ndrome IPEX &#40;I&#58; inmunol&#243;gica&#59; P&#58; poliendocrinopat&#237;a&#59; E&#58; enteropat&#237;a&#59; X&#58; herencia ligada a X&#41;&#44; debido a una mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">FOXP3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; o el s&#237;ndrome APECEC &#40;s&#237;ndrome pluriglandular tipo 1&#41;&#44; debido a la mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">AIRE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estos s&#237;ndromes&#44; potencialmente mortales y por ello solo diagnosticados en edad pedi&#225;trica&#44; traducen la importancia de la gen&#233;tica en la patogenia de la EA&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las alteraciones histol&#243;gicas se encontrar&#225;n m&#225;s frecuentemente en el duodeno&#44; con atrofia total o subtotal de las vellosidades intestinales e infiltrado linfoplasmocitario de la l&#225;mina propia&#44; puede haber hallazgos histol&#243;gicos menos espec&#237;ficos en otros &#243;rganos como en el est&#243;mago &#40;gastritis atr&#243;fica&#44; ausencia de c&#233;lulas ox&#237;nticas y metaplasia intestinal&#41; o en el colon &#40;infiltrado linfoc&#237;tico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el diagn&#243;stico nos valemos de los criterios propuestos por los expertos de la Cl&#237;nica Mayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; entre los que se encuentran 2 necesarios que son la presencia de una diarrea cr&#243;nica y la exclusi&#243;n de otras causas de enteropat&#237;a&#44; especialmente de EC&#46; La presencia de autoanticuerpos es orientativa&#44; pero no necesaria para el diagn&#243;stico&#44; ya que solo estar&#225;n presentes en el 50&#37; de los pacientes con EA&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se establece el diagn&#243;stico diferencial entre EA y EC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que el diagn&#243;stico de EA suele demorarse&#44; en ocasiones nos encontramos con pacientes muy desnutridos&#44; por lo que el primer y m&#225;s importante paso terap&#233;utico debe ser la adecuada nutrici&#243;n por v&#237;a enteral o incluso parenteral si no se tolera la primera&#46; El otro gran pilar del tratamiento son los glucocorticoides&#44; pudi&#233;ndose utilizar la metilprednisolona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a o equivalente&#46; Debido a los efectos secundarios sist&#233;micos de estos&#44; se ha planteado el uso de la budesonida 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en 3 dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral&#44; que ejerce su efecto fundamentalmente a nivel ileoc&#243;lico&#44; si bien teniendo en cuenta que la afectaci&#243;n suele abarcar todo el tubo digestivo&#44; hay autores que proponen que para que pueda hacer efecto en todo el intestino delgado se debe administrar la primera toma del d&#237;a de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por la ma&#241;ana mezclada con la comida y masticando esta antes de tragar&#44; la segunda toma de otros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al mediod&#237;a igualmente mezclada con la comida&#44; pero sin necesidad de masticar&#44; y finalmente una &#250;ltima toma por la noche de otros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; con la c&#225;psula &#237;ntegra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En los pacientes refractarios a la disminuci&#243;n o interrupci&#243;n del tratamiento con glucocorticoides se pueden utilizar f&#225;rmacos inmunodepresores&#44; pero debido a la escasa experiencia de uso en esta enfermedad no es posible establecer una recomendaci&#243;n sobre qu&#233; f&#225;rmaco y a qu&#233; dosis utilizar m&#225;s all&#225; de la de individualizar en cada caso en funci&#243;n del patr&#243;n de efectos adversos y la experiencia del propio cl&#237;nico con cada uno de estos f&#225;rmacos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Espr&#250;e col&#225;geno</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espr&#250;e col&#225;geno &#40;EsC&#41; es una diarrea cr&#243;nica debida a la malabsorci&#243;n de alimentos que ocurre en pacientes con AVI y una banda de col&#225;geno subepitelial detectada en la biopsia de duodeno&#46; Aunque el primer caso fue descrito en 1947<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; no fue hasta el a&#241;o 1970 cuando se estableci&#243; el primer diagn&#243;stico histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y pese a lo extendido del t&#233;rmino&#44; en una revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica no encontramos m&#225;s de 120 casos comunicados&#46; Esto puede ser debido al debate a&#250;n presente sobre si el EsC es una entidad por s&#237; misma o m&#225;s bien forma parte del espectro de la EC&#46; Los defensores de la primera opci&#243;n argumentan que son 2 cuadros con tratamiento&#44; evoluci&#243;n e histolog&#237;a diferentes&#59; sin embargo&#44; la ausencia de unos criterios diagn&#243;sticos com&#250;nmente aceptados y el hecho de que hasta un 30&#37; de los casos de EC presentan una peque&#241;a banda de col&#225;geno &#40;inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#44; puede hacernos plantear que es parte del espectro de la EC refractaria&#46; Pese a que se ha propuesto que podr&#237;a ser una manifestaci&#243;n paraneopl&#225;sica de tumores a otros niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; parece que la hip&#243;tesis inmunomediada puede ser la m&#225;s probable&#44; ya que en hasta el 70&#37; de los casos de EsC aparecen enfermedades autoinmunes asociadas y la respuesta a glucocorticoides en estos pacientes est&#225; demostrada&#46; El EsC es m&#225;s frecuente en mujeres de edad media-avanzada y muy raro en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales caracter&#237;sticas del EsC es la afectaci&#243;n parcheada del tubo digestivo&#44; afectando incluso al colon en forma de colitis col&#225;gena&#46; En el estudio histol&#243;gico del duodeno destaca la presencia de atrofia total o subtotal de las vellosidades intestinales&#44; que normalmente se acompa&#241;a de hipoplasia de las criptas&#44; dato que diferencia al EsC de la EC&#46; Sin embargo&#44; el hallazgo histol&#243;gico que define al EsC es la presencia de una banda fibrosa de col&#225;geno de grosor superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; si bien en la mayor&#237;a de los pacientes este espesor puede ser superior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es muy controvertido&#44; ya que no disponemos de ensayos cl&#237;nicos ni estudios controlados a largo plazo&#46; Sin embargo&#44; dado que se han descrito casos de EsC que han respondido a dieta exenta de gluten&#44; parece razonable iniciar el tratamiento retirando el gluten&#46; Si no hubiera respuesta cl&#237;nica a la dieta exenta de gluten&#44; los corticoides como la metilprednisolona a dosis iniciales de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y posteriormente seguido de una pauta descendente pueden resolver hasta el 80&#37; de los casos de EsC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No existe ning&#250;n consenso sobre qu&#233; hacer en los casos dependientes o refractarios a glucocorticoides&#44; pero podr&#237;a plantearse como indicaci&#243;n de trasplante intestinal si la repercusi&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica es importante&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Inmunodeficiencia com&#250;n variable</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunodeficiencia com&#250;n variable &#40;IDCV&#41; es un conjunto heterog&#233;neo de trastornos inmunol&#243;gicos cuyo denominador com&#250;n es la incapacidad para la s&#237;ntesis adecuada de inmunoglobulinas por parte de los linfocitos B&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son muy diversas&#44; incluyendo una marcada tendencia a las infecciones respiratorias recurrentes&#44; alteraciones gastrointestinales&#44; alta incidencia de enfermedades autoinmunes y un mayor riesgo para el desarrollo de neoplasias linforreticulares&#46; Es la inmunodeficiencia m&#225;s frecuente en Espa&#241;a&#44; tras el d&#233;ficit selectivo de IgA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Suele diagnosticarse en la segunda y tercera d&#233;cada de la vida y no existe una diferente distribuci&#243;n por sexos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos anal&#237;ticos caracter&#237;sticos ser&#225;n una disminuci&#243;n marcada de las inmunoglobulinas y un recuento normal o levemente disminuido de los linfocitos T y B&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tubo digestivo el s&#237;ntoma que se presenta m&#225;s a menudo es la diarrea&#44; presente hasta en el 60&#37; de los pacientes&#44; con datos de malabsorci&#243;n hasta en el 20-30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Una complicaci&#243;n frecuente y tambi&#233;n causa por s&#237; misma de AVI es la giardiasis&#46; En los pacientes con IDCV&#44; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Giardia lambia</span> suele conducir a un cuadro de da&#241;o y atrofia extensa de la mucosa intestinal&#46; Sin embargo&#44; adem&#225;s de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Giardia lambia</span>&#44; no es raro encontrar otras infecciones parasitarias como las producidas por <span class="elsevierStyleItalic">Criptosporidium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides</span>&#44; que tambi&#233;n conducir&#225;n a un cuadro similar&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente&#44; la IDCV se caracteriza por presentar un patr&#243;n de AVI en el duodeno&#44; con ausencia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en la l&#225;mina propia&#44; dato que confirma el diagn&#243;stico y que permite establecer diferencias con la EC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Otro hallazgo anatomopatol&#243;gico caracter&#237;stico es la hiperplasia nodular linfoide&#44; que estar&#225; tambi&#233;n presente en el est&#243;mago y en el colon&#44; y que no es patognom&#243;nica de esta entidad&#44; ya que con frecuencia puede encontrarse en adultos sanos&#46; Se han descrito casos de colitis histol&#243;gicamente similar a una enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa&#44; y otros incluso indistinguibles de los hallazgos descritos en la enfermedad de injerto contra el hu&#233;sped&#44; con marcada apoptosis y linfocitosis en las criptas intestinales&#46; La principal diferencia con estas entidades es la ausencia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas caracter&#237;stica de la IDCV&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer que&#44; adem&#225;s de la afectaci&#243;n intestinal t&#237;pica de la IDCV&#44; estos pacientes tienen una mayor predisposici&#243;n a sufrir enfermedades oncol&#243;gicas como el linfoma intestinal o adenocarcinoma g&#225;strico y c&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n debe ser la infusi&#243;n intravenosa de gammaglobulinas&#46; No obstante&#44; a la hora de establecer el diagn&#243;stico y tratamiento definitivos&#44; hemos de tener en cuenta que la EC tambi&#233;n puede asociarse a la IDCV&#44; por lo que en ocasiones la atrofia vellositaria presente en estos pacientes puede ser debida a la presencia de una EC y que por lo tanto responder&#225; a la dieta exenta de gluten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Enteropat&#237;a por f&#225;rmacos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enteropat&#237;a con atrofia vellositaria secundaria a f&#225;rmacos hab&#237;a sido un problema muy raro hasta los &#250;ltimos a&#241;os&#44; siendo descrito tan solo con medicamentos inmunodepresores como el micofenolato mofetilo y la azatioprina en pacientes receptores de trasplantes de &#243;rgano s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; desde que en 2012 Rubio-Tapia et al&#46; publicaran una serie de 22 pacientes con enteropat&#237;a grave con atrofia vellositaria en pacientes en tratamiento con olmesart&#225;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; el inter&#233;s por este cuadro ha crecido&#44; describi&#233;ndose cada vez m&#225;s casos en la literatura m&#233;dica&#46; Hasta la fecha se han comunicado un total de 45 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46; La enteropat&#237;a por olmesart&#225;n corresponde a un cuadro de diarrea grave e importante p&#233;rdida de peso y ocurre en pacientes en tratamiento cr&#243;nico con este f&#225;rmaco&#44; generalmente desde meses o incluso a&#241;os antes del inicio de los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se ha establecido claramente cu&#225;l puede ser el mecanismo fisiopatol&#243;gico que lo explique&#44; parece que la interacci&#243;n del f&#225;rmaco con elementos del sistema inmune&#44; como la s&#237;ntesis de mol&#233;culas proinflamatorias como el <span class="elsevierStyleItalic">transforming growth factor-&#946;</span> &#40;TGF-&#946;&#44; &#171;factor de crecimiento transformante beta&#187;&#41; podr&#237;a explicar los hallazgos histol&#243;gicos que se producen&#46; Tampoco se conoce si pudiera existir una predisposici&#243;n gen&#233;tica a padecerlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente puede ser indistinguible de la EC&#44; aunque suele comenzar con una importante repercusi&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica&#44; detect&#225;ndose una atrofia total o subtotal de las vellosidades y un aumento de los linfocitos intraepiteliales en las biopsias duodenales&#46; Sin embargo&#44; otros hallazgos como los superponibles a los del EsC o un incremento aislado de los linfocitos intraepiteliales pueden ser los &#250;nicos hallazgos anatomopatol&#243;gicos de esta entidad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se caracteriza por una diarrea grave&#44; incluso con malabsorci&#243;n intestinal que no responde a dieta sin gluten y desaparece en un plazo aproximado de 1-2 semanas tras la retirada del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su diagn&#243;stico no es necesaria la confirmaci&#243;n histol&#243;gica de curaci&#243;n&#44; que se alcanza pasados varios meses&#44; y podr&#237;a ser suficiente con demostrar una respuesta cl&#237;nica con la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas tras la retirada del f&#225;rmaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Gastroenteritis eosinof&#237;lica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gastroenteritis eosinof&#237;lica &#40;GE&#41; es una rara enfermedad que puede afectar a todo el tubo digestivo&#44; desde el es&#243;fago hasta el recto&#44; aunque el &#243;rgano m&#225;s frecuentemente implicado es el est&#243;mago&#44; seguido de los tramos proximales del intestino delgado&#46; Se caracteriza por la presencia de un gran n&#250;mero de eosin&#243;filos en las muestras de mucosa g&#225;strica o intestinal y en sangre perif&#233;rica&#44; sin otra enfermedad que lo justifique<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Es m&#225;s frecuente en la tercera y cuarta d&#233;cada de la vida&#44; con una ligera predilecci&#243;n por el sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la aproximaci&#243;n epidemiol&#243;gica es muy compleja debido a la escasa casu&#237;stica publicada hasta la fecha&#44; con no m&#225;s de 300 casos&#44; siendo la serie m&#225;s larga de 31 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teor&#237;a fisiopatol&#243;gica m&#225;s aceptada es que la GE podr&#237;a ser el resultado de una reacci&#243;n de hipersensibilidad&#46; La presencia de eosinofilia y valores elevados de IgE en muchos de los pacientes apoya esta teor&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; se ha comprobado que hasta el 50&#37; de los pacientes con GE hab&#237;an presentado historia de asma&#44; eccema u otra cl&#237;nica al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se han descrito varias mol&#233;culas inflamatorias&#44; como la interleucina 3&#44; la interleucina 5 y la eotaxina&#44; que pueden perpetuar el infiltrado inflamatorio eosinof&#237;lico en el tracto digestivo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas son muy variados y difieren en funci&#243;n del grado de afectaci&#243;n y la localizaci&#243;n mayoritaria de esta&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes los s&#237;ntomas est&#225;n presentes durante a&#241;os y abarcan un amplio espectro que va desde la disfagia&#44; si la afectaci&#243;n es predominantemente esof&#225;gica&#44; la diarrea&#44; con p&#233;rdida de grasas &#40;esteatorrea&#41; y prote&#237;nas&#44; hasta incluso verdaderos cuadros de seudobstrucci&#243;n intestinal en los de afectaci&#243;n mayoritariamente ent&#233;rica&#46; Tambi&#233;n puede cursar con dolor abdominal cr&#243;nico y retraso en el crecimiento o amenorrea en pacientes adolescentes&#46; Los casos con afectaci&#243;n subserosa pueden comenzar en forma de ascitis con eosin&#243;filos elevados en el l&#237;quido peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para alcanzar el diagn&#243;stico&#44; los pacientes deben presentar s&#237;ntomas gastrointestinales y un infiltrado eosinof&#237;lico en el tubo digestivo&#44; pero se han de descartar otras causas de eosinofilia tales como infecciones parasitarias o un s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico&#46; Es importante conocer que la eosinofilia est&#225; presente en el 20-80&#37; de los pacientes&#44; por lo que su ausencia no excluye el diagn&#243;stico y por ello no forma parte de los criterios necesarios&#46; Histol&#243;gicamente se demostrar&#225; un aumento de eosin&#243;filos &#40;m&#225;s de 50 por campo&#41; en la l&#225;mina propia duodenal&#44; con hiperplasia de las criptas y atrofia de las vellosidades intestinales&#46; Otros hallazgos t&#237;picos ser&#225;n la presencia de fibrosis y un dep&#243;sito de prote&#237;nas cati&#243;nicas eosinof&#237;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides son el tratamiento de elecci&#243;n inicial en estos pacientes&#44; con una tasa de respuesta cercana al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de ensayos cl&#237;nicos y estudios controlados a largo plazo impide establecer recomendaciones acerca de la duraci&#243;n y dosis de mantenimiento del tratamiento&#46; Se ha propuesto el uso de otros f&#225;rmacos como el cromoglicato dis&#243;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o el montelukast &#40;estabilizador de la membrana de los mastocitos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; sin poder establecerse claras indicaciones sobre su uso en el momento actual&#46; Puesto que cl&#225;sicamente se ha relacionado la GE con la presencia de alergias alimentarias&#44; parece razonable realizar pruebas cut&#225;neas frente a al&#233;rgenos comunes&#44; retir&#225;ndolos de la dieta en caso de que dichas pruebas sean positivas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la AVI es un hallazgo frecuente en pacientes con diarrea cr&#243;nica y no siempre se corresponde con la presencia de EC&#44; sobre todo en aquellos pacientes con anticuerpos negativos y que no responden a dieta sin gluten&#46; Se debe insistir en llevar a cabo una completa historia cl&#237;nica&#44; recogiendo todos los f&#225;rmacos que el paciente est&#233; tomando&#44; incluso aquellos que toma desde hace a&#241;os&#46; La presencia de enfermedades autoinmunes puede indicarnos la existencia de enteropat&#237;as como el EsC o la EA&#46; La historia de reacciones al&#233;rgicas&#44; asma o eccema puede orientar el diagn&#243;stico hacia la GE&#46; En la mayor&#237;a de las entidades que cursan con AVI los mecanismos fisiopatol&#243;gicos est&#225;n relacionados con una disregulaci&#243;n del sistema inmune&#44; por lo que el tratamiento de elecci&#243;n son los glucocorticoides&#46; Por ello&#44; una vez descartada razonablemente la presencia de una EC&#44; enfermedades infecciosas&#44; el linfoma intestinal o una enteropat&#237;a por f&#225;rmacos&#44; el tratamiento sist&#233;mico con corticoides debe ser el primer paso terap&#233;utico&#44; junto con un adecuado soporte nutricional&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enteropat&#237;a autoinmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espr&#250;e tropical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Giardiasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunodeficiencia com&#250;n variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gastroenteritis eosinof&#237;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad inflamatoria intestinal &#40;enfermedad de Crohn&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espr&#250;e col&#225;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sobrecrecimiento bacteriano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enteropat&#237;a del VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atrofia posgastroenteritis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linfoma intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Duodenitis p&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni&#241;os y j&#243;venes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Segunda-tercera d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tercera-cuarta d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociaci&#243;n con enfermedades autoinmunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posible &#40;30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy frecuente &#40;70&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta a dieta sin gluten&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Biopsia duodenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atrofia vellositaria e hiperplasia de criptas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atrofia vellositaria e hiperplasia de criptas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atrofia vellositaria e hipoplasia de critpas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atrofia vellositaria y ausencia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atrofia vellositaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atrofia vellositaria<br>Infiltrado de eosin&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linfocitos T gamma-delta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumentados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normales o aumentados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normales o aumentados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Serolog&#237;as&#47;inmunoglobulinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio<br>Se asocia a d&#233;ficit de IgA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticuerpos antienterocito y antic&#233;lulas caliciformes &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pueden presentar anticuerpos anti endomisio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n de todas las Ig&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativas<br>Elevaci&#243;n de IgE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n microsc&#243;pica g&#225;strica y c&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta a esteroides&#47;inmunosupresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buena en las formas refractarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable &#40;80&#37; responden&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable &#40;80&#37; responden&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Responden a Ig&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bueno con dieta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Malo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bueno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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