Biopsia selectiva del ganglio centinela en las metástasis en tránsito de melanoma

Noguera Aguilar, José Francisco; Montsech Angulo, Luis; Arrivi García-Ramos, Antonio; Ibarra de la Rosa, Javier

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Con esta determinación podemos adecuar el tratamiento adyuvante a los casos con ganglio centinela afectado, aquellos de verdadero mal pronóstico1-3.Existen situaciones particulares donde esta técnica puede ser también muy útil, como es el caso de las metástasis cutáneas o subcutáneas y las metástasis consideradas en tránsito.Mujer de 51 años con antecedente de extirpación de melanoma maligno localizado en la línea media de la espalda, con espesor de Breslow de 5 mm sin otros factores de mal pronóstico. Se habían realizado LP y BSGC, que evidenciaron drenaje a ambas axilas. Se encontró un ganglio centinela en cada región, cuyo estudio histológico demostró que no había metásta sis con técnicas de hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica con HMB-45. Se practicó un estudio de extensión, que fue negativo, y la paciente no siguió tratamiento adyuvante tras la cirugía.A los 14 meses de la intervención aparecieron 2 nódulos subcutáneos subescapulares izquierdos, duros, cubiertos de piel enrojecida, de 2 cm de diámetro y mal delimitados, de un mes de evolución, que se situaban en trayecto desde la lesión primitiva hacia la axila izquierda. No se palpaban adenomegalias. Tras el estudio histológico se diagnosticaron de metástasis en tránsito de melanoma maligno. Se practicó nuevo estudio de extensión que fue negativo.Se propuso la realización de LP y BSGC considerando las 2 lesiones como lesión única primaria, con el objetivo de descartar otras cadenas linfáticas de drenaje aparte de la axilar sospechada, así como valorar si era factible la realización de esta técnica en esta situación.En la LP se halló como única cadena de drenaje la axilar homolateral a las lesiones, que era la sospechada clínicamente. Se identificaron un ganglio centinela y el canal linfático, que iba desde las lesiones hasta la axila. Se practicó la cirugía exerética, con resección en bloque de las lesiones incluido al canal linfático hasta la axila. La asistencia intraoperatoria con sonda detectora permitió la extirpación del linfático aferente en bloque con el ganglio centinela. Posteriormente se asoció linfadenectomía axilar completa.En el estudio histológico (hematoxilina-eosina y HMB-45), el ganglio centinela fue el único con afección micrometastásica por melanoma. En el resto de la cadena se hallaron 18 ganglios linfáticos libres de infiltración. No se encontraron nidos metastásicos en el canal linfático.La paciente siguió tratamiento con interferón alfa 2-b recombinante a dosis plenas, y se encuentra libre de enfermedad a los 24 meses de seguimiento de esta cirugía y 38 meses después de la cirugía inicial.La BSGC es una técnica que se debiera ir implantando en los centros que traten el melanoma maligno, dada su importancia en la estadificación del melanoma, ya que el estado ganglionar va a ser uno de los principales factores pronósticos4-6.En los casos de metástasis en tránsito de melanoma, se considera adecuada su resección con margen de seguridad y asociar la linfadenectomía de la zona sospechada de drenaje linfático. En algunos grupos se han tratado las recurrencias aisladas y en tránsito como lesión primitiva y los resultados de la BSGC han sido superponibles a las situaciones en que se realiza sobre la lesión primitiva7-9.En este caso consideramos 2 lesiones cercanas como una lesión primitiva, y la realización de la LP permitió saber en qué territorio ganglionar se debía hacer la linfadenectomía, pues se podía haber asociado un drenaje biaxilar o combinado hacia la axila y zona supraclavicular o laterocervical. La realización de la BSGC y el hallazgo del ganglio centinela como el único afectado por micrometástasis de toda la cadena ganglionar hacen pensar nuevamente en que es factible el tratamiento de estas lesiones como un melanoma primitivo.La aparición de estas metástasis se relaciona con células en tránsito del melanoma en el canal linfático de drenaje preferente10 y, en este caso concreto, la cirugía radiodirigida pudo poner en evidencia y eliminar además el canal linfático causante del tránsito desde la lesión primitiva hasta la axila, situación que consideramos necesaria cuando se trata este tipo de recurrencias." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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