Después de la publicación del grupo colaborativo RECOVERY1, los glucocorticoides (GC) se han convertido en tratamiento de primera línea para los pacientes hospitalizados con COVID-19. Posteriormente, el Journal of the American Medical Association (JAMA) publicó otros tres artículos en pacientes críticos que han confirmado parcialmente este resultado (CoDEX, CAPE-COVID y REMAP-CAP COVID-19)2. Por el contrario, el estudio METCOVID3, que incluía pacientes con distintos niveles de gravedad, no lo confirmó. Se han propuesto explicaciones para las diferencias entre los resultados de los estudios. Creemos que lo más importante de esta aparente contradicción es que nos recuerda que siguen existiendo preguntas sin respuesta para el uso de GC en la COVID-19.
La primera. ¿Qué pacientes son los que se benefician del tratamiento con esteroides? En otras palabras, ¿podemos establecer un nivel de gravedad a partir del cual los pacientes se benefician con el uso de GC? De todas las preguntas, esta parece la única que tiene la respuesta más cierta (fig. 1). Los GC se han asociado con beneficios en los pacientes más graves. De tal forma, RECOVERY, CoDEX, CAPE-COVID y REMAP-CAP COVID-19 demostraron una clara reducción de la mortalidad en los pacientes críticos (reducción absoluta del riesgo [RAR] de mortalidad a los 21-28 días del 10%, IC 95% -5 a -14%). Esta mejoría no fue tan marcada en los pacientes graves, con necesidad de oxígeno, pero que no precisaban ventilación mecánica invasiva (RAR del 3%, con IC 95% -3 a 0%, con datos de RECOVERY y GLUCOCOVID). Por último, no hubo beneficio cuando el tratamiento se aplicó a pacientes ingresados sin necesidad de oxígeno suplementario (RECOVERY), e incluso se apreció una tendencia a la peor evolución del grupo tratado.
La segunda. ¿Cuál es el GC adecuado? ¿Cuál su dosis? Se han ensayado hasta tres GC (dexametasona, hidrocortisona y metilprednisolona). Es razonable pensar que no hay grandes diferencias entre ellos a dosis equivalentes. Los ensayos clínicos publicados han utilizado dosis entre intermedias y altas (de los 30 mg de equivalencia en prednisona al día en RECOVERY, a los 125 mg en CoDEX). Varios estudios observacionales en España han mostrado una posible mejor respuesta cuando los GC se dan en ciclos cortos a altas dosis (el equivalente a 300 a 600 mg de prednisona al día)4,5. El beneficio adicional de estas dosis podría deberse a la activación de la vía no genómica de los corticoesteroides, lo que daría lugar a un efecto antiinflamatorio máximo.
La tercera. ¿Cuánto debe durar el ciclo de tratamiento? Todos los ensayos clínicos han valorado periodos cortos de tratamiento (desde los 5 días de METCOVID a los 14 de CAPE-COVID). No tenemos datos prospectivos sobre la posibilidad de que existan agudizaciones en los pacientes tras la retirada de los GC. Tampoco conocemos si algún subgrupo de pacientes podría beneficiarse de un descenso progresivo frente a un ciclo de duración prefijada.
La cuarta. ¿Cuál es el momento idóneo para comenzar el tratamiento con GC? Todos los ensayos clínicos han empezado el tratamiento de acuerdo con la severidad del paciente, sin tener en cuenta en los criterios de inclusión el tiempo de evolución de la enfermedad. Una publicación reciente plantea la administración durante la segunda semana de la evolución.
La quinta. ¿Se podría predecir la respuesta a los GC de acuerdo con los perfiles de laboratorio o los datos de las técnicas de imagen? Ninguno de los ensayos clínicos publicados tenía entre sus criterios de inclusión la presencia de marcadores de inflamación. Algunos parámetros, como la proteína C reactiva, o el cociente entre linfocitos y neutrófilos, se han asociado con el riesgo de muerte y se podría teorizar que los perfiles de laboratorio más inflamatorios podrían tener una respuesta mayor. Sin embargo, METCOVID no demostró diferencias en la respuesta, independientemente de los niveles de proteína C reactiva, ferritina o IL-6 pre-tratamiento.
Por último. ¿Debemos administrar GC conjuntamente con antivirales como remdesivir? ¿En la fase inflamatoria debemos administrarlos con otros inmunomoduladores como los antagonistas de IL-6 o IL-1, entre otros?
Tenemos evidencia de que los GC tienen efectos beneficiosos en los pacientes graves con la COVID-19. Ahora necesitamos continuar investigando para completar su guía de uso e implementación en la infección por SARS-CoV-2.
FinanciaciónLos autores han recibido financiación en la convocatoria de proyectos COVID-19 de sanidad de Castilla y León (SACYL), proyecto GRS COVID 68/A/20. País: España.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
