Demanda y queja en la entrevista clínica, conceptos clave para una práctica clínica segura

Borrell i Carrió, Francisco; Hernández Clemente, Juan Carlos; Lázaro, José
doi:10.1016/j.medcli.2009.11.020
 array:23 [
  "pii" => "S0025775309015826"
  "issn" => "00257753"
  "doi" => "10.1016/j.medcli.2009.11.020"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-07-23"
  "aid" => "792"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2009"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Med Clin. 2011;137:216-20"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 7112
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 18
      "HTML" => 6080
      "PDF" => 1014
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0025775310005804"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1016/j.medcli.2010.04.016"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-07-23"
    "aid" => "984"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "rev"
    "cita" => "Med Clin. 2011;137:221-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6123
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 10
        "HTML" => 5545
        "PDF" => 568
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "De la citogen&#233;tica convencional al an&#225;lisis por micromatrices&#46; Cincuenta a&#241;os del cromosoma Filadelfia"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "221"
          "paginaFinal" => "229"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "From conventional cytogenetics to microarrays&#46; Fifty years of Philadelphia chromosome"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig4"
          "etiqueta" => "Figura 4"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr4.jpeg"
              "Alto" => 1009
              "Ancho" => 2500
              "Tamanyo" => 166386
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cariotipo e hibridaci&#243;n in situ fluorescente multicolor de un enfermo con linfoma espl&#233;nico de la zona marginal y t&#40;6&#59;14&#41;&#40;p21&#59;q32&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Jes&#250;s M&#46; Hern&#225;ndez, Isabel Granada, Francesc Sol&#233;"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:3 [
              "Iniciales" => "J.M."
              "nombre" => "Jes&#250;s M&#46;"
              "apellidos" => "Hern&#225;ndez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Isabel"
              "apellidos" => "Granada"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Francesc"
              "apellidos" => "Sol&#233;"
            ]
            3 => array:1 [
              "colaborador" => "en representaci&#243;n del Grupo Cooperativo Espa&#241;ol de Citogen&#233;tica Hemat&#243;logica"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775310005804?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000013700000005/v1_201304302021/S0025775310005804/v1_201304302021/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0025775310009899"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1016/j.medcli.2010.09.034"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-07-23"
    "aid" => "1611"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Med Clin. 2011;137:213-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 18676
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 9
        "HTML" => 17801
        "PDF" => 866
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
      "titulo" => "Declaraci&#243;n CONSORT 2010&#58; actualizaci&#243;n de la lista de comprobaci&#243;n para informar ensayos cl&#237;nicos aleatorizados de grupos paralelos"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "213"
          "paginaFinal" => "215"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "CONSORT 2010 Declaration&#58; Updated guideline for reporting parallel group randomised trials"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 2236
              "Ancho" => 3042
              "Tamanyo" => 405302
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo del progreso a trav&#233;s de las fases de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado paralelo de dos grupos &#40;esto es&#44; reclutamiento&#44; asignaci&#243;n de la intervenci&#243;n&#44; seguimiento y an&#225;lisis&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Albert Cobos-Carb&#243;, Federico Augustovski"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Albert"
              "apellidos" => "Cobos-Carb&#243;"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Federico"
              "apellidos" => "Augustovski"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775310009899?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000013700000005/v1_201304302021/S0025775310009899/v1_201304302021/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:15 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
    "titulo" => "Demanda y queja en la entrevista cl&#237;nica&#44; conceptos clave para una pr&#225;ctica cl&#237;nica segura"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "216"
        "paginaFinal" => "220"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Francisco Borrell i Carri&#243;, Juan Carlos Hern&#225;ndez Clemente, Jos&#233; L&#225;zaro"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Francisco"
            "apellidos" => "Borrell i Carri&#243;"
            "email" => array:1 [
              0 => "12902fbc&#64;comb&#46;cat"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor1"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Juan Carlos"
            "apellidos" => "Hern&#225;ndez Clemente"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff2"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:4 [
            "Iniciales" => "J."
            "nombre" => "Jos&#233;"
            "apellidos" => "L&#225;zaro"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff3"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Departament Ci&#232;ncies Cl&#237;niques&#44; Facultat Medicina&#44; Universitat de Barcelona&#44; EAP Gavarra&#44; ICS&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff1"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "MfyC&#44; Unidad Docente de Humanidades M&#233;dicas&#44; Universidad Aut&#243;noma de Madrid&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff2"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Humanidades M&#233;dicas&#44; Departamento de Psiquiatr&#237;a&#44; Universidad Aut&#243;noma de Madrid&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "aff3"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor1"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Demands and complaints in the clinical interview&#44; key concepts for a safer clinical practice"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma como un paciente se presenta y expone sus molestias al m&#233;dico determina en parte el &#233;xito o el fracaso de la entrevista&#46; En el presente art&#237;culo examinaremos formas de presentaci&#243;n que dificultan el abordaje o inducen a errores cl&#237;nicos&#44; junto con otros conceptos que sintetizamos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; El tipo de escenario al que nos referiremos es el propio de las consultas externas&#44; urgencias y consultas de Atenci&#243;n Primaria&#44; aunque la mayor&#237;a de los aspectos tratados pueden aplicarse tambi&#233;n al paciente ingresado en planta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Narraci&#243;n inicial del paciente</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente planifica su encuentro y elabora una narraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que en su forma m&#225;s completa consta de 3 partes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; tarjeta de visita&#44; exposici&#243;n de hechos y peticiones &#40;o expectativas&#41;&#46; La tarjeta de visita es la manera de presentarse y el motivo &#40;o motivos&#41; que lo trae a la consulta&#46; En este apartado el paciente tiene preparadas respuestas a preguntas tales como &#171;&#191;qui&#233;n es usted&#63;&#187;&#44; &#171;&#191;por qu&#233; ha venido precisamente ahora a consultarnos y por qu&#233; a este consultorio&#63;&#187;&#44; y &#171;&#191;qu&#233; motivos de consulta tiene&#63;&#187;&#46; En la exposici&#243;n de hechos narra lo sucedido como tambi&#233;n lo que a su entender pueden ser las causas de sus molestias&#44; e incorpora opiniones de familiares y conocidos como propias o en tercera persona si solo las considera meras posibilidades&#46; Finalmente &#40;y no siempre&#41;&#44; tiene unas peticiones concretas que hacer &#40;&#171;h&#225;game una radiograf&#237;a&#187;&#44; &#171;deme un antibi&#243;tico&#187;&#44; etc&#46;&#41; o unas expectativas &#40;&#171;lo correcto o preferible ser&#237;a que me hicieran unas radiograf&#237;as o que me dieran un antibi&#243;tico&#187;&#41;&#46; La petici&#243;n ser&#225; formulada&#44; por lo general&#44; al inicio o en la parte final de la entrevista&#44; en cambio la expectativa no suele aflorar a menos que el entrevistador lo facilite &#40;&#171;&#191;piensa usted que deber&#237;amos hacer algo m&#225;s&#44; por ejemplo&#44; una radiograf&#237;a&#63;&#187;&#41;&#44; lo que resulta infrecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tienen gran variabilidad en la preparaci&#243;n de su narraci&#243;n con la consiguiente dificultad para la tarea cl&#237;nica&#46; Podemos distinguir 2 patrones b&#225;sicos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Narraci&#243;n elaborada</span>&#58; el paciente tiene claro los productos finales que desea obtener de la visita&#44; distingue entre quejas y demandas y sabe cu&#225;les son las peticiones que har&#225; o en qu&#233; condiciones se inhibir&#225; de formularlas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Narraci&#243;n parcialmente elaborada</span>&#58; son las m&#225;s comunes y en ellas el paciente confunde queja con demanda&#44; otras veces no delimita aspectos importantes de sus s&#237;ntomas &#40;por lo general&#44; la cronolog&#237;a o los factores coadyuvantes o asociados a estos s&#237;ntomas&#41; o finalmente no es consciente de sus deseos finales &#40;por ejemplo&#44; puede marcharse de la consulta sin solicitar una anal&#237;tica y solo al cabo de unos d&#237;as darse cuenta de que &#171;eso&#187; era justamente lo que m&#225;s deseaba obtener del encuentro&#41;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente adem&#225;s de una narraci&#243;n configura una manera de presentarse y exponer su demanda&#44; que llamaremos gui&#243;n&#46; Pero antes de ocuparnos de los guiones&#44; veamos brevemente un aspecto clave de las narrativas parcialmente elaboradas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diferencia entre queja y demanda</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como afirm&#225;bamos m&#225;s arriba&#44; una causa frecuente de comunicaci&#243;n ineficaz es el hecho de que el paciente no distingue de manera suficiente entre queja y demanda&#46; &#191;Cu&#225;l es la diferencia entre queja y demanda&#63; Llamaremos queja a un malestar expresado por el paciente sin expectativa de que nosotros&#44; en calidad de profesionales de la salud&#44; actuemos sobre ese malestar&#46; La demanda&#44; por el contrario&#44; s&#237; lleva de manera expl&#237;cita este requerimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo 1&#46; Imagine por un momento que entra a su consulta el Sr&#46; Bernab&#233;&#44; al que saluda con cordialidad&#58; &#171;&#191;c&#243;mo est&#225; usted Sr&#46; Bernab&#233;&#63;&#187;&#46; El Sr&#46; Bernab&#233; refiere entonces sus dolores &#243;seos y prost&#225;ticos&#44; lo que merece una detallada anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Ya al final de la visita&#44; el Sr&#46; Bernab&#233; revela&#58; &#171;pero doctora&#44; hoy s&#243;lo ven&#237;a para que me hiciera usted el informe del balneario&#187;&#46; En ning&#250;n momento hab&#237;amos delimitado los contenidos expresados como queja &#40;los dolores&#44; la pr&#243;stata&#44; etc&#46;&#41; de aquellos expresados con apremio de soluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta diferencia entre queja y demanda nos permite una mejor ordenaci&#243;n de los materiales de la anamnesis&#46; Cuanto antes delimitemos lo que es la demanda del paciente&#44; tanto mejor&#44; y si el profesional lo demora&#44; debe siempre tener in mente que esta clarificaci&#243;n no se ha producido&#46; Aunque parezca inveros&#237;mil&#44; se ha comprobado que hasta en un 20&#37; de entrevistas se a&#241;aden motivos de consulta cuando est&#225;n finalizando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Debemos distinguir en este punto el patr&#243;n que llamamos &#171;demandas aditivas&#187; de la conversi&#243;n de una queja a una demanda&#46; Un paciente con diversas demandas que va formulando conforme avanza la entrevista presenta un patr&#243;n de demandas aditivas&#44; el popular &#171;pues ya que estoy aqu&#237;&#187;&#46; Pero algunos pacientes&#44; al interrogarlos por determinados s&#237;ntomas&#44; convierten lo que es una queja ya abordada con anterioridad en nueva demanda&#46; Por ejemplo&#58; &#171;&#191;le escuece la orina&#63;&#187;&#44; &#171;no&#187;&#44; responde el paciente&#44; &#171;&#63;4 pero ya que lo dice&#44; &#191;ha salido algo para la incontinencia&#63;&#187;&#46; Llamaremos a este proceso generaci&#243;n de demandas oportunistas&#46; Suele ocurrir que un paciente visitado por un especialista&#44; al que considera de prestigio&#44; saque a relucir s&#237;ntomas perfectamente estudiados por su m&#233;dico habitual &#171;por si acaso ha salido alg&#250;n tratamiento nuevo&#187;&#44; lo que da lugar a una demanda oportunista&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Guiones de cooperaci&#243;n o asim&#233;tricos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos dicho que el paciente acude al m&#233;dico con una narraci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n sigue una pauta de conducta o un gui&#243;n&#46; Distinguiremos 2 tipos b&#225;sicos de guiones&#58; guiones de cooperaci&#243;n y guiones asim&#233;tricos&#46; Los guiones de cooperaci&#243;n se caracterizan porque el paciente accede a compartir con cortes&#237;a la narraci&#243;n que ha elaborado y est&#225; dispuesto a negociar sus peticiones&#46; Por consiguiente&#44; responder&#225; de la mejor manera posible las preguntas del profesional y no se cerrar&#225; a sus propuestas&#44; aunque puede mostrarse discrepante&#46; Por encima de todo&#44; domina la voluntad de ponerse de acuerdo ambas partes&#46; Hemos de advertir que no todo es de color rosa cuando la relaci&#243;n interpersonal es buena&#46; El profesional se siente movido a dar la raz&#243;n al paciente&#44; a acceder a peticiones injustificadas &#40;conductas conniventes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#41; e incluso ceder en el significado de los s&#237;ntomas &#40;el cl&#225;sico &#171;en efecto tiene usted artrosis&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los guiones asim&#233;tricos pueden serlo ya de entrada o emerger durante una entrevista que inicialmente parec&#237;a de cooperaci&#243;n&#46; Un gui&#243;n asim&#233;trico puede serlo por el clima de hostilidad&#44; porque el paciente se niega a compartir aspectos o la totalidad de la narraci&#243;n de sus s&#237;ntomas o porque desea imponer determinadas peticiones&#46; Ahora bien&#44; en ocasiones un paciente puede mostrarse vago y elusivo&#44; pero su conducta no obedece a un gui&#243;n asim&#233;trico &#40;como suele pensar el profesional&#41;&#44; sino a una narraci&#243;n parcialmente elaborada&#44; caracteropat&#237;as o dificultades expresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gui&#243;n asim&#233;trico m&#225;s com&#250;n es el gui&#243;n impositivo&#44; con o sin hostilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo 2&#46; Don Mariano entra en la consulta y vocifera&#58; &#171;estoy harto de venir aqu&#237; y que usted me d&#233; jarabitos para la tos&#46; A ver si me manda un antibi&#243;tico que me corte este resfriado&#187;&#46; El m&#233;dico&#44; en este momento&#44; se enoja&#46; F&#225;cilmente hubiera llegado a la conclusi&#243;n de que esta tos se deb&#237;a al enalapril&#44; empero su irritaci&#243;n lo pone en alarma y aplica el aforismo&#58; &#171;los pacientes que me irritan son los que pueden acumular mayores errores cl&#237;nicos&#44; as&#237; que me asegurar&#233; y le har&#233; una radiograf&#237;a&#187;&#46; La radiograf&#237;a no aporta datos de inter&#233;s y el paciente recibe un antibi&#243;tico que no alivia los s&#237;ntomas&#44; aunque en definitiva se hace lo que &#233;l deseaba&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nada m&#225;s absurdo que morder la mano de quien te ayuda&#44; como ser&#237;a el caso de esta escena&#46; Un paciente mas h&#225;bil considerar&#237;a el bienestar psicol&#243;gico del m&#233;dico como parte de &#171;su&#187; negocio&#44; y de hecho as&#237; a veces lo expresan algunos pacientes&#58; &#171;vaya d&#237;a tiene usted hoy de pacientes &#191;verdad&#63;&#44; debe estar cansado&#187;&#46; Un paciente precavido no desea que un m&#233;dico cansado lo atienda e incluso &#8212;como suele verbalizar&#8212; no desea cansar al m&#233;dico &#171;por tonter&#237;as&#187;&#46; &#191;A qu&#233; puede deberse una estrategia de intimidaci&#243;n tan desacertada&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; tenemos la maduraci&#243;n global del paciente en lo que ha venido en denominarse &#171;habilidades sociales&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A menores habilidades sociales&#44; mayor recurso a la violencia&#46; Pacientes con pobres habilidades sociales pueden responder con ira a la simple expectativa de que &#171;mi m&#233;dico no me har&#225; caso&#187;&#46; Por otro lado&#44; las emociones que experimenta est&#225;n ligadas a presuposiciones que realiza sobre lo que ocurrir&#225;&#44; la respuesta que obtendr&#225; de los profesionales y del sistema en general&#46; Un paciente que ha sido re&#241;ido en urgencias por &#171;traer a este ni&#241;o por unos simples mocos&#187; acudir&#225; la siguiente vez precavido &#8212;por no decir armado&#8212; ante la m&#225;s m&#237;nima insinuaci&#243;n&#46; Ahora bien&#44; no siempre imposici&#243;n y hostilidad van de la misma mano&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo 3&#46; La paciente se expresa sin hostilidad&#58; &#171;vengo para que me mande al oftalm&#243;logo&#187;&#46; Profesional&#58; &#171;&#191;y qu&#233; le ocurre&#63;&#187;&#46; Paciente&#58; &#171;lo que me ocurre es cosa m&#237;a&#44; yo le pido este volante y usted me lo hace y sanseacab&#243;&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en este punto el profesional cede&#44; no se produce altercado&#44; pero obviamente marca un estilo de relaci&#243;n inaceptable&#46; Desde luego&#44; hay que respetar la opci&#243;n del paciente de no querer compartir partes relevantes de su narraci&#243;n &#40;en ocasiones&#44; puede estar plenamente justificado&#44; por ejemplo&#44; una mujer que no desea revelar una interrupci&#243;n voluntaria de su gestaci&#243;n&#41;&#46; Pero otras veces se debe a un gui&#243;n del paciente del tipo&#58; &#171;debo acostumbrar al m&#233;dico a que me haga lo que le pido y si no&#44; lo castigar&#233; con una bronca&#187;&#46; Se trata de un tipo de gui&#243;n que llamamos de modelado de conducta&#46; En tal caso&#44; una buena intervenci&#243;n del m&#233;dico ser&#237;a&#58; &#171;para rellenar la solicitud de visita necesito conocer los datos cl&#237;nicos&#44; si no&#44; nos rechazar&#225;n la solicitud&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un perfil de paciente que hemos llamado &#171;paciente activado&#187; y que suele confundirse con paciente agresivo&#46; El paciente activado es un paciente que tiene muy claro lo que desea y lo expresa con tal contundencia que parece m&#225;s una imposici&#243;n que un ruego o una sugerencia&#58; &#171;haga el favor de recetarme esto&#187;&#44; &#171;no le diga nada de lo que tiene a mi padre&#187;&#44; &#171;vengo para que me haga una resonancia&#187;&#44; etc&#46; Una situaci&#243;n muy caracter&#237;stica es la siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo 4&#46; El paciente entra en la consulta con mirada desafiante&#58; &#171;doctor&#44; vengo para decirle que no quiero bajo ning&#250;n concepto que le diga a mi madre lo que le han encontrado&#187;&#46; El m&#233;dico en tono amable lo hace sentar e intenta clarificar&#58; &#171;&#191;se refiere al c&#225;ncer de mama&#63;&#187;&#46; El paciente responde&#58; &#171;exactamente&#44; no quiero que esa palabra salga en ning&#250;n caso&#44; no quiero ni que se mencione&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos etiquetar a este paciente de maleducado&#44; impositivo&#44; manipulador o agresivo&#44; pero ninguno de estos calificativos lo define en propiedad&#46; Se trata de una persona que no se permite ninguna vacilaci&#243;n en su prop&#243;sito y dirige todos sus esfuerzos para lograr algo&#44; con arrogancia e inflexibilidad&#46; Podemos decir&#44; por consiguiente&#44; que tiene un alto compromiso con los objetivos iniciales que se ha propuesto y&#44; a su vez&#44; los defiende con intensidad expresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yerra quien aborda este perfil de paciente en clave de agresividad&#46; Estos pacientes act&#250;an de esta manera &#40;a veces poco prudente&#41; en todos los &#225;mbitos de la vida&#44; es su estilo&#46; Pueden caer en conductas agresivas m&#225;s f&#225;cilmente que el resto de pacientes&#44; pero los define mejor el t&#233;rmino de &#171;activados&#187; &#40;y testarudos&#41; porque la intensidad con la que expresan sus demandas no deriva de una previsi&#243;n de acontecimientos en clave agresiva&#46; Es su manera habitual de hacer&#46; En tal caso el m&#233;dico deber&#225; comportarse emp&#225;ticamente y tener un exquisito control de su propia agresividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; para evitar las reclamaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Delimitar la demanda&#46; Mapa de demandas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos expuesto algunas dificultades en la fase inicial de la entrevista&#44; y ahora abordaremos algunas t&#233;cnicas y estrategias para afrontarlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pericia del entrevistador en esta fase inicial es rescatar los materiales elaborados por el paciente y a la vez ayudarlo a precisar detalles semiol&#243;gicos que no ha tenido en cuenta&#44; todo ello en un clima de cooperaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entendemos por &#171;delimitar la demanda&#187; a la acci&#243;n de clarificar el motivo de consulta&#44; la raz&#243;n de consulta&#46; Un porcentaje elevado de pacientes tiene m&#225;s de un motivo de consulta&#44; por lo que en general es conveniente elaborar un mapa de demandas&#46; Elaborar un mapa de demandas consiste en averiguar todas las demandas que el paciente tiene preparadas para esta consulta&#46; Veamos lo que acostumbra a ocurrir cuando no efectuamos un mapa de demandas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo 5&#46; Paciente &#40;en un papel trae anotados los s&#237;ntomas que le preocupan&#41;&#58; &#171;hoy doctor vengo porque tengo un dolor de cabeza&#8230; &#161;Ah&#33; Y tambi&#233;n todo el cuerpo me duele como si me hubieran pegado una paliza&#44; y cr&#233;ame&#44; no valgo para nada&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico&#58; &#171;hoy si le parece trataremos solo el tema del dolor de cabeza y otro d&#237;a me cuenta el dolor del cuerpo&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta versi&#243;n el m&#233;dico cree que por acotar cada demanda&#44; mejorar&#225; el rendimiento de su tiempo y de su esfuerzo&#46; Si hubiera determinado el mapa de demandas&#44; posiblemente habr&#237;a ocurrido algo como lo siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo 6&#46; Paciente&#58; &#171;hoy doctor vengo porque tengo un dolor de cabeza&#8230; &#161;Ah&#33; Y tambi&#233;n todo el cuerpo me duele como si me hubieran pegado una paliza&#44; y cr&#233;ame&#44; no valgo para nada&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico &#40;pasa a elaborar el mapa de demandas&#41;&#58; &#171;entiendo&#8230; y veo que tiene m&#225;s cosas apuntadas en ese papel que trae&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente&#58; &#171;pues s&#237;&#44; la orina me escuece y creo que debo tener anemia&#44; me gustar&#237;a hacerme un an&#225;lisis&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico&#58; &#171;&#191;est&#225; todo lo que lleva apuntado&#63;&#8230; &#191;s&#237;&#63;&#44; bien pues en tal caso&#44; &#191;qu&#233; le preocupa m&#225;s de todo lo que me ha referido&#63;&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente &#40;sorprendida&#41;&#58; &#171;&#191;lo que me preocupa m&#225;s&#63;&#44; &#191;lo que me preocupa m&#225;s&#63;&#8230;&#187; &#40;reprime un sollozo&#41;&#44; &#171;lo que me preocupa m&#225;s es mi hermana que le han diagnosticado un c&#225;ncer de pecho&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que los entrevistadores que &#171;van al grano&#187; acorten sus tiempos medios de visita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; pero sin duda es a costa de no profundizar suficientemente en el problema del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Casi un tercio de los cl&#237;nicos abre sus entrevistas de manera directiva y trata de &#171;ir al grano&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Por desgracia&#44; un paciente al que no escuchamos bien y al que no le resolvemos su problema&#44; regresar&#225;&#46; En cambio&#44; un paciente al que permitimos expresar sus problemas ser&#225; un paciente satisfecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;15</span></a> y la entrevista ser&#225; eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; el mapa de demanda nos lleva a un dibujo de demandas aditivas&#44; donde se nos piden cosas distintas y diferenciadas&#44; pero otras veces el mapa de demandas nos lleva a identificar un conglomerado de s&#237;ntomas&#46; Entendemos por conglomerado de s&#237;ntomas una serie de quejas que corresponden a una sola entidad nosol&#243;gica&#44; pero que el paciente las cree entidades independientes &#40;y las expresa como tales&#41;&#46; La ansiedad y la depresi&#243;n caracter&#237;sticamente se presentan al m&#233;dico como conglomerados sintom&#225;ticos&#44; pero tambi&#233;n otras entidades&#44; como el s&#237;ndrome de las piernas inquietas&#44; la fibromialgia&#44; los s&#237;ndromes miofasciales o el maltrato psicol&#243;gico&#44; para citar situaciones frecuentes&#46; En el ejemplo citado m&#225;s arriba la paciente relata s&#237;ntomas de cansancio&#44; dolor corporal y molestias al orinar&#59; tambi&#233;n expresa miedo a tener anemia&#46; Es posible que el cansancio y el dolor corporal se pudieran deber al estr&#233;s psicol&#243;gico que presenta&#44; pero debemos verificar la ausencia de infecci&#243;n de orina y considerar tambi&#233;n la posibilidad de anemia&#46; La interpretaci&#243;n de los conglomerados de s&#237;ntomas es muy &#250;til&#44; pero a condici&#243;n de que identifiquemos aquellos s&#237;ntomas que no encajan o que pueden se&#241;alar otras afecciones concomitantes&#46; Merece la pena detenernos en este punto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una serie de estrategias para simplificar la demanda que &#8212;lo sepamos o no&#8212; los m&#233;dicos solemos aplicar cuando estamos cansados&#46; Una de ellas es reducir los s&#237;ntomas del paciente a un solo origen o causa&#46; Un entrevistador capaz de aflorar el malestar psicol&#243;gico con un uso adecuado de las t&#233;cnicas de entrevista que exponemos f&#225;cilmente puede caer en un sesgo psicologista &#40;dar papel etiol&#243;gico &#250;nico a los estresores o trastornos psicol&#243;gicos y minusvalorar los som&#225;ticos&#41;&#46; Esta tendencia se ve favorecida por la falta de tiempo&#44; y nos conducir&#237;a err&#243;neamente en el ejemplo 5 a pensar&#58; &#171;ya tengo el origen de todas las molestias de esta paciente&#44; estoy en presencia de una claudicaci&#243;n del cuidador&#187;&#44; sin tener en cuenta que un cuidador en claudicaci&#243;n tambi&#233;n puede presentar infecci&#243;n de orina y anemia&#46; Otra estrategia simplificadora es asumir que lo primero que el paciente expresa como demanda es lo que m&#225;s le preocupa&#46; En ocasiones&#44; es una demanda que &#171;explora&#187; la respuesta del profesional y&#44; solo si es convincente&#44; el paciente se atreve a expresar &#171;lo que de veras le preocupa m&#225;s&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos recordar en este punto que la fase en que exploramos los s&#237;ntomas del paciente se caracteriza por una notable tensi&#243;n&#58; debemos llegar a definir el problema de nuestro paciente&#46; A poco que seamos impulsivos&#44; tendremos la tentaci&#243;n de cerrar la fase exploratoria de la entrevista y proclamar&#58; &#171;ya s&#233; lo que le ocurre a mi paciente&#187;&#46; A este paso tan crucial lo llamamos &#171;gatillo de resoluci&#243;n de la entrevista&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por esto&#44; hemos acu&#241;ado el heur&#237;stico que llamamos &#171;doble diagn&#243;stico&#187; para contrarrestar esta tendencia&#46; Consiste en decirnos&#44; en el ejemplo que estudiamos&#44; y precisamente cuando aparece el tan peligroso &#171;ya lo tengo&#187; algo as&#237; como&#58; &#171;puede que en efecto la paciente presente un notable estr&#233;s&#44; pero posiblemente pueda sumarle otros diagn&#243;sticos en el &#225;rea som&#225;tica&#187;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mapa basal de quejas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entendemos por mapa basal de quejas los s&#237;ntomas producidos por entidades ya diagnosticadas y conocidas&#46; Un paciente prost&#225;tico entender&#225; como normal la falta de fuerza en el flujo de la orina&#44; la nicturia y la mayor frecuencia de micciones&#46; Si recibe el tratamiento adecuado&#44; es poco probable que vuelva a consultar&#44; a menos que estos s&#237;ntomas progresen o se hagan tediosos&#46; Por consiguiente&#44; estabilizar&#225; un mapa basal de quejas&#46; Una expresi&#243;n muy t&#237;pica de este proceso es cuando los pacientes comentan&#58; &#171;de esta molestia al orinar ya no le digo nada porque la tengo de siempre&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que establecemos un mapa basal de quejas&#44; ocurren 2 tipos de errores&#58; tomar como &#171;viejos&#187; s&#237;ntomas que en realidad son nuevos&#44; o viceversa&#44; tomar como nuevos s&#237;ntomas que en realidad ya hab&#237;amos identificado en el mapa de quejas basal&#46; Llamaremos &#40;siguiendo la nomenclatura estad&#237;stica&#41; al primer error &#171;tipo &#946;&#187;&#44; o falso negativo&#44; y al segundo error &#171;tipo &#945;&#187;&#44; o falso positivo&#46; Un paciente prost&#225;tico que interpreta como &#171;propio de su prostatismo&#187; el hecho de orinar sangre cometer&#237;a un error tipo &#946;&#46; Este tipo de error&#44; en general&#44; tiene por consecuencia demorar la consulta a un m&#233;dico&#46; Un paciente artr&#243;sico que nos consulta reiteradamente porque cree que sus s&#237;ntomas se deben a otra enfermedad reumatol&#243;gica grave y no diagnosticada cometer&#237;a un error tipo &#945;&#46; Puede apreciarse f&#225;cilmente que el reto para el paciente est&#225; en evitar&#44; sobre todo&#44; los errores tipo &#946;&#44; es decir&#44; &#171;no darse cuenta&#187; de que le ocurre algo &#171;nuevo&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejemplo anterior es perfectamente trasladable al profesional&#44; aunque en este caso el reto estriba m&#225;s en evitar los errores tipo &#945; que los errores tipo &#946;&#46; Un m&#233;dico inseguro somete a sus pacientes cr&#243;nicos a gran cantidad de exploraciones complementarias innecesarias y trata de reducir este tipo de error&#46; Los m&#233;dicos m&#225;s experimentados y asertivos&#44; en cambio&#44; analizan la intensidad de la queja&#44; su cronolog&#237;a&#44; la similitud con otros episodios&#44; la tendencia aprensiva del paciente y otros datos para catalogar la queja como &#171;basal&#187; o como queja &#171;por explorar&#187;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algunas t&#233;cnicas para ponderar los s&#237;ntomas del paciente</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo llegar a tener una idea cabal en casos como los del ejemplo 6&#63; Describiremos a continuaci&#243;n algunas t&#233;cnicas que pueden ampliarse en otras colaboraciones y fuentes bibliogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epicrisis abierta &#40;o resumen ejecutivo&#41; del paciente&#58; resumen breve y cronol&#243;gico de las quejas del paciente&#44; perfil biol&#243;gico&#44; diagn&#243;sticos importantes y procedimientos que deben realizarse de manera peri&#243;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica de lectura textual&#58; cuando la expresi&#243;n del paciente es histri&#243;nica o presenta caracter&#237;sticas que irritan al m&#233;dico&#44; este tiene la tentaci&#243;n de banalizar los s&#237;ntomas del paciente&#46; La t&#233;cnica de lectura textual consiste en apuntar literalmente lo que el paciente verbaliza y leerlo otra vez como si fuera una pregunta de examen en el que se nos requiriere un diagn&#243;stico diferencial&#46; Mediante esta t&#233;cnica anulamos las predisposiciones favorables o desfavorables hacia el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consistencia de la informaci&#243;n verbal con la no verbal&#58; los textos cl&#225;sicos hablaban de la <span class="elsevierStyleItalic">belle indifference</span>&#46; De manera m&#225;s reciente&#44; se ha intentado observar esta falta de consistencia expresiva mediante el test de MADISON&#44; acr&#243;nimo de los 7 par&#225;metros que analiza &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independencia de criterio&#58; hacernos nuestro propio criterio de lo que le ocurre al paciente es una tarea harto compleja&#46; Exige partir de &#171;datos brutos&#187; y exploraci&#243;n f&#237;sica y reinterpretar exploraciones complementarias y diagn&#243;sticos producidos por otros colegas&#46; En ocasiones&#44; supone tambi&#233;n contrariar las expectativas del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo 7&#46; La Sra&#46; Gertrudis aquejada de un s&#237;ndrome depresivo cr&#243;nico acude a la consulta muy enfadada&#58; &#171;tengo unos dolores tremendos por todo el cuerpo y usted no hace nada por aliviarme&#44; solo me da paracetamol&#187;&#46; El m&#233;dico tiene comprobado que este patr&#243;n de dolor corporal difuso e intensa irritabilidad antecede a una descompensaci&#243;n depresiva importante y que cualquiera que sea la medicaci&#243;n antiinflamatoria que le ofrezca ser&#225; in&#250;til&#46; Pero tambi&#233;n sabe que la Sra&#46; Gertrudis no estar&#225; dispuesta a admitir que est&#225; a punto de presentar otra de sus reca&#237;das&#44; pues cree que sus anteriores depresiones fueron por disgustos familiares y ya los tiene superados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso exige muchas y diversas capacidades de comunicaci&#243;n&#44; pero la inicial y la fundamental es que el m&#233;dico tenga independencia de criterio en relaci&#243;n con el propio paciente&#46; Sabe que si cede a la demanda de &#171;medicaciones fuertes para el reuma&#187; y&#44; sobre todo&#44; &#171;a que estos dolores son reum&#225;ticos&#187;&#44; soluciona f&#225;cilmente la entrevista&#46; Aunque siga parcialmente este gui&#243;n&#44; no debe olvidar en ning&#250;n caso su propia perspectiva diagn&#243;stica e intentar negociar&#44; cuando sea posible&#44; la introducci&#243;n de un antidepresivo&#46; Si ello no es posible&#44; una vez que el paciente est&#233; en posici&#243;n de reconocer sus s&#237;ntomas depresivos&#44; le recordaremos que nosotros ya hab&#237;amos pronosticado esta evoluci&#243;n y trataremos de que el paciente nos valide como observadores privilegiados de su evoluci&#243;n biogr&#225;fica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Creencias err&#243;neas en la interpretaci&#243;n de la demanda</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas pruebas de que las creencias del m&#233;dico influyen en su manera de entrevistar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; Pues bien&#44; estamos ya en condiciones de sistematizar algunas creencias que limitan gravemente la capacidad del profesional para comprender lo que pide el paciente&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creencias de racionamiento estricto&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe expresar cada demanda por separado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente solo tiene derecho a una demanda por encuentro cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuencia colateral&#58; el paciente declara que viene por un intenso dolor de cabeza y mucho cansancio&#44; pero el m&#233;dico le dice&#58; &#171;hoy abordaremos el dolor de cabeza y otro d&#237;a ya veremos el tema del cansancio&#187;&#46; Esta amputaci&#243;n de la demanda lleva a que el m&#233;dico no perciba los s&#237;ntomas conglomerados ni elabore mapas de demandas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor conducta del m&#233;dico&#58; elaborar y distinguir entre el mapa basal de quejas y el mapa de demandas&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creencias de veracidad ilimitada&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sean cuales sean los datos que obtendr&#233; en la entrevista cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; llegar&#233; al diagn&#243;stico de manera exacta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la demanda del paciente ya tengo el 90&#37; del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si encuentro una raz&#243;n l&#243;gica para la demanda del paciente&#44; puedo ahorrarme una exploraci&#243;n m&#225;s exhaustiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuencias colaterales&#58; el cl&#237;nico durante a&#241;os de ejercicio profesional relaja la estricta cumplimentaci&#243;n de pautas b&#225;sicas de anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;empobrecimiento de habilidades cl&#237;nicas b&#225;sicas&#41; y&#44; lo que es m&#225;s grave&#44; tiende a activar el &#171;gatillo de resoluci&#243;n&#187; de la entrevista sin tomarse un tiempo de reflexi&#243;n sobre el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor conducta del m&#233;dico&#58; actitud cr&#237;tica hacia el desempe&#241;o cotidiano de las capacidades cl&#237;nicas&#46; El paso del tiempo no asegura buena calidad y la experiencia cl&#237;nica solo se adquiere cuando reflexionamos de manera creativa sobre los pacientes&#46; Evitar las estrategias de simplificaci&#243;n de la demanda&#46; Tomarnos el tiempo necesario para cada acto cl&#237;nico y evitar las prisas &#40;&#161;sobre todo cuando tenemos prisa&#33;&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creencias relativas al &#171;buen paciente&#187;&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente tiene que saberse expresar correcta y verazmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente tiene que tener una enfermedad relevante para considerarse como tal&#46; Solo entonces se hace merecedor de mi tiempo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando un colega nos previene de un paciente determinado &#40;por ejemplo&#44; &#171;&#161;ojo&#33;&#44; es un hipocondr&#237;aco&#187;&#41;&#44; creernos este comentario&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuencias colaterales&#58; cuando un paciente es maleducado o expresa su demanda en estilo manipulador o con rasgos no verbales de <span class="elsevierStyleItalic">belle indifferenc</span>e&#44; pues&#8230; &#161;peor para &#233;l o ella&#33;&#44; porque no le haremos el caso que s&#237; concederemos al &#171;buen paciente&#187;&#46; Otras veces el facultativo se gu&#237;a por comentarios de sus colegas o cierta calidad en el orden de la comunicaci&#243;n no verbal del paciente que lo irrita&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor conducta del m&#233;dico&#58; todos los profesionales&#44; sin excepci&#243;n&#44; somos vulnerables a estas teor&#237;as ingenuas del &#171;buen paciente&#187;&#44; que se transmiten durante generaciones de m&#233;dicos como verdaderos t&#243;xicos&#46; Aprenderemos y ense&#241;aremos a nuestros estudiantes a relativizar los comentarios emitidos por otros colegas y a detectar y a decrementar los aspectos de comunicaci&#243;n que nos irritan de los pacientes&#44; y as&#237; poder realizar una mejor escucha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; &#171;Nuestra mirada de m&#233;dicos no ha de ser s&#243;lo de inspecci&#243;n para captar signos cl&#237;nicos&#44; capacidad imprescindible en nuestra tarea cl&#237;nica&#44; sino que tendr&#237;a tambi&#233;n que tener un car&#225;cter acogedor&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se inscribe en el proyecto de investigaci&#243;n FFI &#40;2008&#41; 03599&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:10 [
        0 => array:1 [
          "titulo" => "Narraci&#243;n inicial del paciente"
        ]
        1 => array:1 [
          "titulo" => "Diferencia entre queja y demanda"
        ]
        2 => array:1 [
          "titulo" => "Guiones de cooperaci&#243;n o asim&#233;tricos"
        ]
        3 => array:1 [
          "titulo" => "Delimitar la demanda&#46; Mapa de demandas"
        ]
        4 => array:1 [
          "titulo" => "Mapa basal de quejas"
        ]
        5 => array:1 [
          "titulo" => "Algunas t&#233;cnicas para ponderar los s&#237;ntomas del paciente"
        ]
        6 => array:1 [
          "titulo" => "Creencias err&#243;neas en la interpretaci&#243;n de la demanda"
        ]
        7 => array:1 [
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        8 => array:1 [
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        9 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2009-10-15"
    "fechaAceptado" => "2009-11-05"
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demanda&#58; malestar expresado por el paciente con &#225;nimo de encontrar una respuesta o una soluci&#243;n profesional</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queja&#58; malestar expresado por el paciente sin &#225;nimo de encontrar una respuesta o una soluci&#243;n profesional</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mapa de demandas&#58; averiguar todas las demandas que el paciente tiene preparadas para esta consulta&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demandas aditivas&#58; aparecen seg&#250;n avanza la entrevista&#44; es el popular &#171;pues ya que estoy aqu&#237;&#187;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conglomerados de s&#237;ntomas&#58; una serie de quejas que corresponden a una sola entidad gnoseol&#243;gica&#44; pero que el paciente las cree entidades independientes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quejas que generan demandas oportunistas&#58; es la conversi&#243;n de una antigua queja&#44; ya abordada y solucionada&#44; en una nueva demanda</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mapa basal de quejas&#58; quejas habituales del paciente que ya se han estudiado y abordado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guiones de cooperaci&#243;n&#58; son aquellos en los que el paciente accede a compartir con cortes&#237;a la narraci&#243;n elaborada y a negociar sus peticiones</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guiones asim&#233;tricos&#58; aquellos en los que el paciente se niega a compartir aspectos o la totalidad de la narraci&#243;n de sus s&#237;ntomas o bien impone alguna de sus peticiones</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategias err&#243;neas para simplificar la demanda&#58; diversas&#44; entre ellas&#58; asumir que lo primero que el paciente expresa como demanda es lo que m&#225;s le preocupa&#44; focalizaci&#243;n psicologista y focalizaci&#243;n biologista</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategias correctas para el an&#225;lisis de nuevos s&#237;ntomas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epicrisis abierta o resumen ejecutivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica de lectura textual</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consistencia verbal-no verbal&#58; test de MADISON &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n f&#237;sica orientada a los problemas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independencia de criterio</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creencias err&#243;neas en la interpretaci&#243;n de la demanda&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De razonamiento estricto&#58; el paciente debe expresar cada demanda por separado&#46; Una sola demanda por entrevista</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De veracidad ilimitada&#58; creer que alcanzaremos un buen diagn&#243;stico independientemente de la calidad de los datos obtenidos en la anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De &#171;buen paciente&#187;&#58; pensar que el paciente debe expresarse correctamente&#44; verazmente y&#44; adem&#225;s&#44; tener una enfermedad relevante</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab192443.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conceptos e ideas centrales del presente art&#237;culo</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cada &#237;tem puede puntuarse con 0&#58; ausente&#59; 1&#58; leve&#59; 2&#58; moderado&#59; 3&#58; intenso&#44; y 4&#58; extremo&#46; Cuando la suma de todos los &#237;tems es igual o superior a 15&#44; puede decirse que los factores psicol&#243;gicos son los protagonistas principales de la presentaci&#243;n y la evoluci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Escala o test de MADISON &#40;para identificar los componentes psic&#243;genos del dolor&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Multiplicidad&#46; Presencia del dolor en m&#225;s de un lugar y de diferentes tipolog&#237;as</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autenticidad &#40;falta de&#41;&#46; Observamos m&#225;s inter&#233;s en mostrar la realidad del dolor que en su cura</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denegaci&#243;n&#46; El paciente niega de manera radical cualquier alteraci&#243;n emocional</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interpersonal &#40;relaci&#243;n&#41;&#46; Existe variabilidad de lo s&#237;ntomas seg&#250;n el contexto interpersonal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Singularidad&#46; El dolor es exagerado y llamativo &#40;originalidad exagerada y llamativa del dolor&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Only you&#187;</span>&#46; Idealizaci&#243;n extrema del m&#233;dico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nada ayuda&#46; Estabilidad antinatural del dolor a pesar de analgesia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab192442.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Test de MADISON</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:24 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Teor&#237;a del s&#237;ntoma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "E&#46; Baca"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2007"
                        "editorial" => "Madrid"
                        "editorialLocalizacion" => "Ed&#46; Triacastela"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Entrevista cl&#237;nica&#46; Manual de estrategias pr&#225;cticas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "F&#46; Borrell"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2004"
                        "editorial" => "Barcelona"
                        "editorialLocalizacion" => "Ed&#46; SEMFYC"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#8220;Oh&#44; by the way&#8230;&#8221;&#58; The closing moments of the medical visit"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; White"
                            1 => "W&#46; Levinson"
                            2 => "D&#46; Roter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gen Intern Med"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "24"
                        "paginaFinal" => "28"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8133347"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Componentes psicol&#243;gicos de la pr&#225;ctica m&#233;dica"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46; Tiz&#243;n"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "1996"
                        "editorial" => "Ediciones Doyma"
                        "editorialLocalizacion" => "Barcelona"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pacientes de trato dif&#237;cil en atenci&#243;n primaria&#58; una aproximaci&#243;n cuantitativa y cualitativa"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "X&#46; Mas"
                            1 => "J&#46;M&#46; Cruz"
                            2 => "N&#46; Fa&#241;an&#225;s"
                            3 => "A&#46; Allu&#233;"
                            4 => "I&#46; Zamora"
                            5 => "R&#46; Vi&#241;as"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Aten Primaria"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "214"
                        "paginaFinal" => "219"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12681159"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Gil Rodr&#237;guez F&#44; Le&#243;n Rubio JM&#46; &#40;ed&#46;&#41; Habilidades sociales&#58; teor&#237;a&#44; investigaci&#243;n e intervenci&#243;n&#46; Madrid&#58; Ed Sintesis&#59; 1998"
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Responding effectively to patient anger directed at the physician"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "R&#46;S&#46; McCord"
                            1 => "M&#46;R&#46; Floyd"
                            2 => "F&#46; Lang"
                            3 => "V&#46;K&#46; Young"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Fam Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "331"
                        "paginaFinal" => "336"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12038714"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "La mediaci&#243;n en el &#225;mbito de la salud"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "I&#46; Armadans"
                            1 => "A&#46; Aneas"
                            2 => "M&#46;A&#46; Soria"
                            3 => "L&#46;L&#46; Bosch"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "133"
                        "paginaInicial" => "187"
                        "paginaFinal" => "192"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Las demandas adicionales &#40;&#8220;ya que&#8230;&#8221;&#41; en atenci&#243;n primaria"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "C&#46; Pel&#225;ez"
                            1 => "M&#46;I&#46; Fern&#225;ndez"
                            2 => "P&#46; Su&#225;rez"
                            3 => "A&#46; Malo de Molina"
                            4 => "A&#46; D&#237;az"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Aten Primaria"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "12"
                        "paginaFinal" => "16"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8742138"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pues ya que&#8230; un problema frecuente en atenci&#243;n primaria"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46; Ferrer"
                            1 => "M&#46; L&#243;pez"
                            2 => "M&#46; Leal"
                            3 => "E&#46; Albaladejo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Aten Primaria"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "102"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9147569"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efectividad de &#8220;&#191;quer&#237;a algo m&#225;s&#63;&#8221; como medida de prevenci&#243;n de las demandas adicionales"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "X&#46;M&#46; Segade"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Aten Primaria"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "472"
                        "paginaFinal" => "473"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15151796"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Physicians&#8217; opening questions and patients&#8217; satisfaction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;D&#46; Robinson"
                            1 => "J&#46; Heritage"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.pec.2005.11.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Patient Educ Couns"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "279"
                        "paginaFinal" => "285"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16431070"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The structure of patients&#8217; presenting concerns&#58; Physicians&#8217; opening questions"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46; Heritage"
                            1 => "J&#46;D&#46; Robinson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1207/s15327027hc1902_1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Health Commun"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "89"
                        "paginaFinal" => "102"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16548700"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Soliciting the patient&#39;s agenda&#58; Have we improved&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;K&#46; Marvel"
                            1 => "R&#46;M&#46; Epstein"
                            2 => "K&#46; Flowers"
                            3 => "H&#46;B&#46; Beckman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "281"
                        "paginaInicial" => "283"
                        "paginaFinal" => "287"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9918487"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Time and the patient-physician relationship"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46;C&#46; Dugdale"
                            1 => "R&#46; Epstein"
                            2 => "S&#46;Z&#46; Pantilat"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gen Intern Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "S34"
                        "paginaFinal" => "S40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9933493"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of physician solicitation approaches on ability to identify patient concerns"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#46; Dyche"
                            1 => "D&#46; Swiderski"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1525-1497.2005.40266.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gen Intern Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "267"
                        "paginaFinal" => "270"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15836531"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preventing errors in clinical practice&#58; A call for self-awareness"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "F&#46; Borrell-Carri&#243;"
                            1 => "R&#46; Epstein"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Fam Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "310"
                        "paginaFinal" => "316"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15335129"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Profiles in patient safety&#58; A &#8216;&#8216;perfect storm&#8217;&#8217; in the emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;G&#46; Campbell"
                            1 => "P&#46;M&#46;D&#46; Croskerry"
                            2 => "W&#46;F&#46; Bond"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1197/j.aem.2007.04.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acad Emerg Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "743"
                        "paginaFinal" => "749"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17538077"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Trastornos somatomorfos&#44; s&#237;ndromes y s&#237;ntomas som&#225;ticos funcionales y trastornos disociativos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#46; Caballero"
                            1 => "F&#46; Caballero"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Psiquiatr&#237;a en Atenci&#243;n Primaria"
                        "paginaInicial" => "293"
                        "paginaFinal" => "316"
                        "serieFecha" => "1998"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Beliefs about control in the physician&#8211;patient relationship&#58; Effect on communication in medical encounters"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "R&#46;L&#46; Street"
                            1 => "E&#46; Krupat"
                            2 => "R&#46;A&#46; Bell"
                            3 => "R&#46;L&#46; Kravitz"
                            4 => "P&#46; Haidet"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gen Intern Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "609"
                        "paginaFinal" => "616"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12911642"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Physicians&#8217; psychosocial beliefs correlate with their patient communication skills"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "W&#46; Levinson"
                            1 => "D&#46; Roter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gen Intern Med"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "411"
                        "paginaFinal" => "419"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7472694"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of physician behavior on the collection of data"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "H&#46;B&#46; Beckman"
                            1 => "R&#46;M&#46; Frankel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "101"
                        "paginaInicial" => "692"
                        "paginaFinal" => "696"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6486600"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "La&#237;n Entralgo P&#46; Qu&#233; es ser un buen enfermo&#46; En&#58; Ciencia&#44; t&#233;cnica y medicina&#46; Madrid&#58; Alianza Editorial&#59; 1986&#46; pp&#46; 248&#8211;264"
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "El doctor como paciente"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Sendino"
                            1 => "J&#46;R&#46; Banegas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "133"
                        "paginaInicial" => "154"
                        "paginaFinal" => "155"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00257753/0000013700000005/v1_201304302021/S0025775309015826/v1_201304302021/es/main.assets"
  "Apartado" => null
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000013700000005/v1_201304302021/S0025775309015826/v1_201304302021/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775309015826?idApp=UINPBA00004N"
]
Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Suscríbase a la newsletter
