El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el estado de pandemia a nivel mundial por el actual brote de enfermedad por coronavirus (COVID-19) que fue notificado por primera vez en Wuhan (China) el 31 de diciembre de 20191. En la actualidad, el COVID-19 está poniendo en un serio nivel de estrés a una gran cantidad de países, incluidos los que supuestamente tienen una mayor capacidad de respuesta. En el año 2009, Castro et al. indicaron la necesidad de crear un sistema de triaje para adaptar nuestro sistema sanitario a posibles pandemias de gripe2. En este artículo escrito para Gripe A (H1N1) ya se ponía de manifiesto la necesidad de adaptar los protocolos a las distintas fases de la pandemia, para evitar la diseminación del virus, la saturación de centros sanitarios con pacientes leves y la contaminación de centros sanitarios con el virus, así como disminuir la morbimortalidad de los pacientes críticos.
En este mismo sentido, el Center for Disease Control and Prevention (CDC), con respecto al COVID-19 recomiendan disminuir y tener extremada precaución con los procedimientos generadores de aerosoles3 como son: Ventilación con mascarilla y bolsa autohinchable, aspiración de secreciones, intubación orotraqueal (IOT), aplicación de nebulizaciones, uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP).
Los resultados del análisis de una cohorte de enfermos de COVID-19 en toda China han mostrado que un 3,4% de los pacientes infectados presentaron un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), representando un 40% del total de pacientes que mostraron patologías graves4.
El SDRA provoca en el pulmón una ocupación alveolar por exudado y una disminución de la distensibilidad pulmonar generando una insuficiencia respiratoria fundamentalmente hipoxémica. En la asistencia prehospitalaria, el diagnóstico se basa en detectar un patrón respiratorio ineficaz con auscultación ventilatoria alterada, una disminución de la saturación de oxígeno y aumento de la frecuencia respiratoria.
En estos pacientes será prioritaria la oxigenación con mascarilla reservorio como primer escalón en el tratamiento del SDRA. En el segundo escalón se situará el uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) considerándose de riesgo por las posibles fugas que pueden aparecer4–5, sobre todo durante el transporte en ambulancia, quedando la ventilación mecánica invasiva y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) relegada al último escalón del tratamiento. La administración de terapia inhalada se debe cuidar de manera estricta evitando la contaminación exterior5.
A nivel prehospitalario nos enfrentamos con el problema de cómo ventilar a los pacientes a los que resulta ineficiente oxigenarlos únicamente con mascarilla con reservorio. En este caso el siguiente escalón sería el uso de VMNI, pero contamos con el riesgo de la contaminación al exterior. Al ser una ventilación con altos flujos su uso está limitado a nivel hospitalario en habitaciones con presión negativa.
En este contexto excepcional que ha generado el COVID-19, es donde proponemos valorar el uso de nuestro dispositivo que, aunque no disponemos de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que avalen su uso, pensamos que puede ser un recurso cuando no exista la posibilidad de realizar ventilación mecánica, y sobre todo para los pacientes que las técnicas habituales de oxigenoterapia no están siendo suficientemente eficaces, ideado no para sustituir la VMNI sino como una alternativa en este contexto. Con el «dispositivo de oxigenación con reservorio y PEEP” (DORPEEP) (fig. 1) podremos oxigenar al paciente con un reservorio en la fase inspiratoria, y en la fase espiratoria la entrada del reservorio se cerrará con la válvula que lleva incorporada y la exhalación se realizará a través de un filtro para virus y bacterias con eficacia > 99,9% y una válvula PEEP evitando el colapso alveolar gracias a un sistema de muelle. Además, el dispositivo nos permitirá la aplicación de fármacos inhalados, todo esto de forma segura.
Esquema de las distintas opciones del dispositivo de oxigenación con reservorio y PEEP (DORPEEP).
A: Consta de una mascarilla de VMNI con codo cerrado del tamaño adecuado, de una pieza en «T» conectada a una bolsa reservorio con su conexión de oxígeno a 15 L/min, un filtro para bacterias y virus con eficacia filtradora de > 99,99% y una válvula de PEEP. El volumen de inspiración necesario se realizará de la bolsa reservorio mientras que la espiración del paciente se realiza por la válvula PEEP con un filtro antibacteriano y vírico.
B: En el caso de necesitar administrar fármacos inhalados usamos el aplique para cartucho presurizado, necesitando para su conexión un extremo de alargadera de O2 que engancharemos a presión en uno de los orificios de la mascarilla.
C: Podremos aplicar fármaco inhalado sin nebulización. Utilizaremos el esquema de la opción «a» añadiendo un aplique en T para cartucho presurizado entre el codo y la T del reservorio.
D: Nos permitirá nebulizar disminuyendo el riesgo de aerosoles al exterior. Utilizaremos el esquema de la opción «a» añadiendo una pieza en T con un vaso de nebulización y alargadera. Sin nebulización aportaremos al reservorio un flujo de 15 L/min y durante la nebulización el flujo deberá ser repartido entre el reservorio y el vaso nebulizador para evitar hiperoxigenación.
La seguridad que nos confiere este dispositivo se basa en que gracias a la mascarilla de VMNI, a las bajas presiones en su interior y a la exhalación a través del filtro no existe contaminación por aerosoles al exterior. Aun así, los autores recomendamos prudencia a la hora de su aplicación y la realización de ECAs que comparen los resultados de DORPEEP con VMNI y determinen si puede considerarse que ambas opciones tienen una cierta equivalencia terapéutica.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
