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Varios estudios han mostrado que entre el 2,9 y el 16,6% de los pacientes ingresados en un hospital pueden sufrir acontecimientos adversos, la mayor parte de los cuales tiene que ver con procedimientos quirúrgicos y con accidentes farmacológicos<span class="elsevierStyleSup">1-5</span>. Asimismo, se han detectado errores en el diagnóstico que, aunque se observan con menor frecuencia, pueden tener gran trascendencia clínica. Existen pocos trabajos a este respecto<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> y desconocemos algunos de los aspectos fundamentales del error en el proceso diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, las áreas de urgencias hospitalarias han sido consideradas de alto riesgo para los diferentes acontecimientos adversos. Se ha considerado que la demanda asistencial fluctuante, la presencia de médicos inexpertos, la limitación de tiempo y la presentación aguda e inicial de algunas enfermedades pueden explicar la existencia de errores clínicos en estos servicios<span class="elsevierStyleSup">2,8</span>. En estas unidades se realiza una función básica de orientación diagnóstica que resulta fundamental para determinar la necesidad de exploraciones complementarias, la indicación de tratamientos específicos y de ingreso hospitalario, y el establecimiento de un pronóstico inicial. Por tanto, resulta de especial interés el conocimiento de los errores diagnósticos que se puedan cometer en estas áreas. Por todo ello nos planteamos analizar la existencia de errores diagnósticos en el área de urgencias, determinando su incidencia, características epidemiológicas, la posible relación con los motivos de consulta, los mecanismos de la omisión y la trascendencia clínica del error.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio es observacional, descriptivo y analítico. La población de estudio la constituyen los pacientes ingresados desde el área médica de urgencias (excluyendo las áreas de traumatología, cirugía, pediatría y ginecología) en un hospital público y universitario de 612 camas, con una media diaria de 79 urgencias médicas. Se analizaron 2 períodos: del 1 al 18 de noviembre de 2001, y del 1 al 18 de febrero de 2003. Los recursos tanto estructurales como de personal y la dinámica funcional de los 2 períodos eran similares. Algunos resultados del primer período se han publicados de forma parcial<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En todos los casos se recogieron a través de la historia clínica: edad, sexo, horario de entrada en urgencias según 3 turnos (mañana: de 8 a 15 h; tarde: de 15 a 22 h; noche: de 22 a 8 h), motivo fundamental de consulta y diagnóstico establecido en urgencias. Posteriormente se revisaron, a través del informe de alta o epicrisis, los días de estancia, el diagnóstico principal y, en su caso, la mortalidad. Los diagnósticos se codificaron según la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena edición, Modificación Clínica. Los casos con diagnósticos no coincidentes fueron revisados y confirmados o no como erróneos por 2 observadores, a la vez que se analizó si el mecanismo del error correspondía a: <span class="elsevierStyleItalic"> a)</span> un defecto en la valoración clínica (anamnesis sobre antecedentes, sobre la enfermedad actual o defectos en la exploración física); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> en la interpretación radiológica; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> en la valoración de datos analíticos, o <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> en la interpretación del electrocardiograma. Como indicador de la trascendencia clínica del error diagnóstico se analizó si éste implicó un retraso terapéutico. Se consideró que existió retraso en el inicio de un tratamiento farmacológico específico si éste no aparecía en la primera pauta terapéutica prescrita en la hoja de órdenes médicas y se incorporó posteriormente.</p><p class="elsevierStylePara">Se compararon las variables edad, sexo, horario, estancia, mortalidad y motivos de consulta fundamentales, entre los grupos con y sin error diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se estudiaron mediante la prueba de la t de Student y en las variables cualitativas se compararon las proporciones mediante la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Para la tablas de 2 * 2 se calculó la prueba exacta de Fisher cuando una tabla presentaba una casilla con una frecuencia esperada inferior a 5. Para las restantes tablas se calculó la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> corregida de Yates.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha analizado un total de 669 ingresos, de los cuales 42 casos (6,2%) se consideraron con error diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">La distribución de las variables analizadas en los grupos con y sin error se muestra en la tabla 1. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad media, sexo, horario, días de estancia media y mortalidad, y tampoco en la distribución por edades ni en los días de estancia. El índice de error diagnóstico en los diferentes motivos de consulta fue del 12,8% en la fiebre, del 9,6% en los trastornos neurológicos, del 6,9% en los síntomas digestivos, del 5,1% en la disnea, del 2,6% en el dolor torácico y del 1,5% en el grupo miscelánea. Al comparar la distribución de los diferentes motivos de consulta en los 2 grupos se observó que la fiebre presentó una mayor y significativa frecuencia de error diagnóstico (p < 0,05).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n10-13079168tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se detallan las características clínicas de los casos con error, especificando los diagnósticos erróneos en urgencias, los definitivos, los mecanismos de error y la existencia o no de retraso terapéutico. Entre los diagnósticos omitidos los más frecuentes correspondían a enfermedades infecciosas, fundamentalmente neumonía, infección bronquial y tuberculosis, y a enfermedades cardiovasculares, principalmente embolia pulmonar e insuficiencia cardíaca. Los diagnósticos erróneos más frecuentes fueron neumonía (16,6%), insuficiencia cardíaca (9,5%) y gastroenteritis (7,1%).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n10-13079168tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos de error más frecuentes eran defectos en la valoración clínica (42,8%) y en la interpretación de la radiografía de tórax (40,4%). Los errores en la valoración clínica se debían fundamentalmente a defectos en precisar el síntoma actual (47,3%) y a defectos en la exploración física (42,1%), y sólo en el 10,5% a la omisión de un antecedente en la anamnesis.</p><p class="elsevierStylePara">El error diagnóstico implicaba en 18 casos (42,8%) un retraso en iniciar una medida terapéutica específica, como iniciar tratamiento antimicrobiano (8 casos), tratamiento anticoagulante (3), diurético (1), antiarrítmico (1), antiagregante (1), lactitol (1), bifosfonatos (1), o el ajuste de dosis de un fármaco que el paciente tomaba previamente (2).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El error en el diagnóstico, aunque menos frecuente que otros errores clínicos, puede resultar de gran trascendencia, fundamentalmente por sus potenciales consecuencias en el tratamiento y en el pronóstico del paciente. En el estudio de Brennan et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>, entre todos los acontecimientos adversos observados en pacientes hospitalizados, los relacionados con el diagnóstico fueron los que presentaban un mayor índice de discapacidad residual (47%). Así pues, parece que nos hallamos ante una cuestión de especial importancia, que contrasta con la limitada información de que disponemos. En cuanto a la incidencia, los datos disponibles son de difícil interpretación, puesto que derivan de planteamientos metodológicos diferentes. Así, en el estudio de Leape et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en el de Thomas et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>, los errores en el diagnóstico representan el 8 y el 7%, respectivamente, de los acontecimientos adversos ocurridos en los pacientes hospitalizados; en la serie de Chaudhry et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> son el 19% de los errores detectados en un servicio de medicina interna, mientras que en el trabajo de Chellis et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> la incidencia de error diagnóstico en urgencias fue del 0,6% sobre el total de ingresos analizados. La incidencia del 6,2% de error en nuestro estudio es, respecto a este último (el único comparable), relativamente alta, lo cual dependa tal vez de haber establecido criterios académicos relativamente estrictos en la valoración de la concordancia entre los diagnósticos de urgencias y de hospitalización. Así pues, disponemos de algunos datos, aunque son de difícil valoración, ya que todavía no se ha definido un índice de error diagnóstico calculable a través de unos criterios homogéneos que permitan establecer un valor de idoneidad aceptable. Si esto fuera posible, y dada la trascendencia del tema, cabría considerar la inclusión de un índice de error diagnóstico en urgencias dentro de los indicadores fundamentales de calidad hospitalaria. En nuestra opinión, la falta de un valor de referencia favorece la ignorancia del problema y, probablemente, su perpetuación.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio también muestra que las variables sexo y horario de consulta no parecen influir en la posibilidad de error, y que en los pacientes con error diagnóstico, en contra de lo que se pudiera suponer, no se observa un incremento significativo de estancia ni de mortalidad. Tampoco la edad parece estar relacionada, lo que difiere del concepto clásico según el cual los pacientes ancianos pueden presentar mayor dificultad en el diagnóstico, pero coincide con los resultados previos de Thomas y Brennan<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los procesos clínicos omitidos, existe una gran dispersión de diagnósticos en los escasos trabajos existentes al respecto. En la serie de Chellis et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>, con 28 casos de error diagnóstico, la más amplia hasta el momento, los más frecuentes fueron hemorragia digestiva, neumonía y toxicidad por digital. También se describen errores en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, sepsis urinaria, pancreatitis, embolia pulmonar y disección de aorta, entre otros. Con anterioridad nuestro grupo había analizado específicamente la omisión en el diagnóstico de embolia pulmonar (que alcanzaba el 25% de los casos)<span class="elsevierStyleSup">11</span> y también de meningitis<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Desde la perspectiva de los estudios necrópsicos en urgencias, se han descrito errores en el diagnóstico de infarto de miocardio, embolia pulmonar, disección aórtica, neumonía, hemorragia digestiva, hemorragia subaracnoidea, isquemia mesentérica, pancreatitis y algunas neoplasias<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>. Todo ello contrasta con el estudio de O'Connor et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>, según el cual los hallazgos necrópsicos, que no son infrecuentes, tienen en pocas ocasiones trascendencia clínica.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio existe también una gran variabilidad en los diagnósticos; se observan diferentes entidades clínicas, aunque con cierto predominio de algunas enfermedades infecciosas, embolia pulmonar e insuficiencia cardíaca. La importante representación de síndromes infecciosos resulta concordante con un mayor índice de error en el diagnóstico de los pacientes con fiebre. Ésta es una manifestación sindrómica que puede ser la expresión de una gran cantidad de entidades y, cuando no se acompaña de otras manifestaciones específicas, puede resultar de gran dificultad diagnóstica y en ocasiones esconder procesos de gran relevancia como bacteriemia oculta, endocarditis, osteomielitis, linfoma, arteritis de la temporal o enfermedad inflamatoria intestinal, entre otros<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>. Otros índices de error también parecen destacables, en concreto el 9,6% de los trastornos neurológicos, el segundo en frecuencia, y la baja incidencia de error en el diagnóstico del dolor torácico (2,6%). El abordaje clínico del dolor torácico, que tal vez está más sistematizado, y la perspicacia clínica que se precisa en ocasiones para la interpretación de los síntomas neurológicos podrían explicar estas diferencias, aunque no disponemos de datos en relación con la dificultad diagnóstica de los diferentes motivos de consulta que nos permitan contrastar nuestros resultados.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los mecanismos del error, destaca que la mayoría de episodios dependen de defectos en la valoración clínica y en la interpretación de la radiografía de tórax, dos momentos básicos de la atención clínica. Este hecho es concordante también con los resultados de Chellis et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La precisión en la anamnesis sobre los síntomas actuales y en la exploración física parece ser crucial. Por otra parte, los errores en la interpretación de la radiografía de tórax, que se han descrito en diversos trabajos, parecen susceptibles de mejorar con el asesoramiento adecuado<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello indica que las posibles medidas a adoptar para mejorar el acierto diagnóstico en urgencias deberían ir encaminadas a mejorar la valoración clínica y la interpretación de la radiografía de tórax por parte de los facultativos del área de urgencias. No obstante, debemos considerar la posibilidad de que en algunos casos no sea posible inicialmente hacer un diagnóstico más preciso, ya que las manifestaciones clínicas pueden ser al principio muy inespecíficas o atípicas y sólo con la evolución del proceso se incrementa la expresividad clínica y el diagnóstico se hace más evidente. Por otra parte, cabe recordar que los médicos residentes son a menudo una parte importante de los equipos asistenciales en los servicios de urgencias y que su falta de experiencia se ha considerado una de las causas de algunos de los errores que se cometen<span class="elsevierStyleSup">1,8</span>. Queda por determinar qué papel tiene este aspecto, pero si fuera cierto, habría que plantear qué medidas cabe establecer para disminuir al mínimo estos riesgos. En opinión de los propios médicos residentes, diversos factores potencialmente modificables (interrupciones frecuentes, horarios excesivos, dificultades en la localización de documentación clínica, escaso entrenamiento previo, falta de supervisión) podrían contribuir a reducir el índice general de errores médicos en un hospital<span class="elsevierStyleSup">22</span>, y en un estudio reciente se muestra la relación entre errores médicos y horarios prolongados<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Según Bond et al<span class="elsevierStyleSup">24</span>, los escenarios de simulación pueden ser un mecanismo para instruir a los residentes y mejorar su acierto diagnóstico en urgencias.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la trascendencia del error, nuestro estudio muestra que en casi la mitad de los casos existe retraso en el inicio de un tratamiento específico, un aspecto fundamental de la atención sanitaria, aunque no parece influir en los parámetros de estancia ni mortalidad. En todo caso, nuevos estudios deberían valorar la repercusión sobre otros aspectos como la potencial toxicidad farmacológica por un tratamiento innecesario, la indicación incorrecta de exploraciones, una hospitalización innecesaria o una información pronóstica errónea, además de los aspectos económicos que todo ello comporta. Por tanto, no debemos subestimar los errores en el diagnóstico y deberíamos analizar las diversas consecuencias que de ellos se derivan para tener una visión del problema en todas sus dimensiones.</p><p class="elsevierStylePara">Existen algunas limitaciones en este estudio. Por un lado, haber asumido como cierto el diagnóstico al alta, cuando potencialmente éste también podría ser erróneo. Por otra parte, sus conclusiones están limitadas al grupo de pacientes ingresados, escapan al estudio los pacientes dados de alta y desconocemos si este último grupo se comporta o no de forma similar, aunque algunos estudios muestran que también en ellos existen errores en el diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">18,25</span>. Igualmente existen limitaciones en la valoración de los motivos de consulta, ya que algunos síndromes fundamentales, como el dolor abdominal y la cefalea, no se han valorado, puesto que se atienden en otras áreas de nuestra unidad de urgencias; por tanto, escapan a las conclusiones de nuestro trabajo. Por otro lado, es evidente que el análisis de los mecanismos del error puede tener diferentes interpretaciones y que, en algunos casos, podría existir cierto grado de subjetividad en las atribuciones a uno u otro mecanismo. A pesar de todo ello, consideramos que nuestro trabajo aporta diversos datos de interés que pueden ayudar a un mejor conocimiento de este fenómeno.</p><p class="elsevierStylePara">En un intento de sistematizar conceptos en torno al error diagnóstico, se ha planteado una clasificación de éste en 3 categorías: error por presentación clínica atípica o silente, error en la sistemática del proceso asistencial y errores en el proceso de la percepción y el razonamiento clínico<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Las posibilidades de reducir estos acontecimientos parecen limitadas en el primer grupo, sustanciales en el segundo y potencialmente sustanciales en el tercero<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>. Parece pues que podemos aspirar a reducir el número de errores, pero no a erradicarlos. Nuevos estudios deberían aclarar si algunas medidas, como el diseño y aplicación de guías clínicas específicas para algunos motivos de consulta, la mejora de la sistemática asistencial, la informatización de procesos, la supervisión por personal con formación específica o el entrenamiento a través de la simulación, pueden reducir el índice de error diagnóstico, o si por el contrario éste es en realidad poco modificable y cabe asumirlo en un determinado margen de incidencia. Al igual que Vincent et al<span class="elsevierStyleSup">29</span>, consideramos que es necesario identificar y analizar de forma protocolizada los incidentes clínicos para poder ofrecer al paciente una asistencia hospitalaria con la máxima seguridad posible.</p>" "pdfFichero" => "2v125n10a13079168pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223489" "palabras" => array:3 [ 0 => "Error diagnóstico" 1 => "Urgencias" 2 => "Motivo de consulta" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223490" "palabras" => array:3 [ 0 => "Diagnosis mistake" 1 => "Emergency room" 2 => "Main symptom at admission" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Analizar la relación entre motivo de consulta y error diagnóstico, los mecanismos clínicos de éste, y la trascendencia clínica del error, en pacientes atendidos en un área médica de urgencias. Pacientes y método: Se analizan los ingresos en el área médica comparando los diagnósticos en urgencias y al alta para detectar los casos con error. Se compararon las variables edad, sexo, horario y motivo de consulta, estancia y mortalidad, entre los grupos con y sin error. Los casos con error diagnóstico se analizaron para determinar los mecanismos del error y su trascendencia clínica. Resultados: Se detectaron 42 casos (6,2%) con error diagnóstico. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la distribución de edad, sexo, horario, días de estancia y mortalidad, pero sí en cuanto a los diferentes motivos de consulta, siendo la fiebre la que presentó una mayor y significativa frecuencia de error (p < 0,05). Entre los diagnósticos omitidos, los más frecuentes correspondían a enfermedades infecciosas, embolia pulmonar e insuficiencia cardíaca. Los mecanismos de error más frecuentes eran defectos en precisar los síntomas actuales, en la exploración física y en la interpretación de la radiografía de tórax. El error implicaba en el 42,8% de los casos un retraso en iniciar una medida terapéutica específica. Conclusiones: Los errores diagnósticos en urgencias son más frecuentes en los pacientes que consultan por fiebre. Se producen mayoritariamente en relación con una anamnesis sobre los síntomas actuales o exploración física insuficientes, o con una interpretación errónea de la radiología. Aunque a menudo implican retrasos en el inicio de tratamientos específicos, no incrementan la estancia hospitalaria ni la mortalidad." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: We intended to analyze the relation between the main symptom at hospital admission and the diagnosis mistake, assessing the reasons and clinical implications. Patients and method: We analyzed hospitalized patients from the emergency room to the medical wards. We collected: age, sex, time, main symptom at admission, diagnosis at admission and final diagnosis, days of hospitalization and mortality. We established two groups: patients with a concordant diagnosis and patients with a wrong diagnosis, and we compared the characteristics of them. In each case of a wrong diagnosis, we analyzed the reason of the mistake and the clinical consequences. Results: We found a wrong diagnosis in 42 (6.2%) cases. Fever, as main symptom at admission, had a significant higher rate of mistake than other symptoms. No differences were found in the other variables analyzed. Most frequently omitted diagnosis were infectious diseases, pulmonary embolism and heart failure. Main causes of mistake were a deficient clinical evaluation and X-ray interpretation. The mistake implied a delay in the specific treatment in 42.8% cases. Conclusions: Diagnostic mistakes in the emergency room are more frequent in patients attending with fever. They are mostly related to deficient clinical evaluation or wrong interpretation of X-ray findings. 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