La fiebre Q es una zoonosis causada por Coxiella burnetii. Este microorganismo es una bacteria intracelular y causa infecciones agudas y crónicas. Las manifestaciones más comunes de esta entidad son la endocarditis, las infecciones crónicas vasculares y las osteoarticulares entre otras.
El diagnóstico se basa en exámenes histológicos, serología y/o PCR en cultivos celulares1–4.
La espondilitis por Coxiella burnetii (fiebre Q) es una entidad excepcional, con escasos casos descritos hasta la actualidad. Por ello creemos de interés describir los casos de 2 pacientes atendidos en nuestro centro con este diagnóstico.
Caso 1Varón de 49 años sin antecedentes destacables que presenta dolor lumbosacro de 2 semanas de evolución, sin fiebre ni otra sintomatología. Exploración física normal excepto dolor a la palpación a nivel lumbar. Analítica con hemograma, bioquímica hepática y renal, VSG y PCR normales. Radiografía de tórax normal. Hemocultivos, PPD y QuantiFERoN® negativos. En la RMN lumbar, signos de espondilodiscitis L3-L4 con abscesos peri vertebrales y en músculo psoas izquierdo y absceso intrarraquídeo-epidural anterior izquierdo (L3-L4 y L4-L5) (fig. 1). Estudio anatomopatológico con signos de inflamación crónica granulomatosa y células gigantes multinucleadas. Tinción Kinyoun, Gram, Ziehl-Neelsen, cultivo bacteriológico, Lowenstein y PCR micobacterias de la muestra negativos. Serologías de Brucella, Bartonella y Rosa de Bengala negativas. Serología de Coxiella burnetti positiva (Ac. Coxiella IgG positivo fase I 2.560; fase II 1/640, IgA fase I 1/800, fase II 1/25). Ecocardiograma y eco-Doppler arterial visceral normales. Con el diagnóstico de espondilodiscitis por fiebre Q se realizó tratamiento con hidroxicloroquina a dosis 200mg/12h, doxiciclina 100mg/12h y rifampicina 600mg/24h durante 2 años. Posteriormente se cambió el tratamiento a doxiciclina con levofloxacino 750mg/24h con el que completo tratamiento durante 3 años hasta que presentó negativización de serología.
Durante el seguimiento presentó buena evolución clínica y radiológica. En la RMN de control en 2010 mejoría de los abscesos peri vertebrales. La RMN control 2012: cambios residuales en el espacio L3-L4 en relación con el proceso espondilo-discítico antiguo sin signos edematosos-inflamatorios a nivel de los cuerpos vertebrales.
Caso 2Mujer de 59 años con antecedentes de artrosis y dorsalgia de 4 años de evolución controlada con analgesia. Consulta por empeoramiento de su dolor dorsal que conlleva a una importante limitación funcional, sin fiebre ni otra clínica acompañante. A la exploración física destaca dolor selectivo a la palpación de vértebras D7-D8, resto anodino. Analítica con hemograma, bioquímica hepática y renal, VSG y PCR normal. Radiografía de tórax normal. Hemocultivos, PPD y QuantiFERoN® negativos. En la gammagrafía ósea signos de espondilodiscitis en D8-D9 y en la RMN dorsal espondilo artritis anquilosante del segmento medio dorsal y espondilodiscitis D8-D9 y artritis costo-vertebral D6-D7 derechas sin afectación del canal medular (fig. 1).
Se practica biopsia con estudio microbiológico (Gram, Ziehl-Neelsen, cultivo bacteriano, Löwenstein y PCR micobacterias) negativo. El estudio anatomo-patológico no fue concluyente (material insuficiente) y la paciente rechazó realización de nueva punción. Serologías de Brucella, Bartonella y Rosa de Bengala negativas. Serología de Coxiella burnetti positiva (Ac. anti-Coxiella IgG fase I 1/1.280, fase II 1/640, IgA fase I 1/400, fase II 1/50, IgM fase I negativa, fase II 1/50). Ecocardiograma normal. Realizó 9 meses de tratamiento tuberculostático y doxiciclina 100mg/12h manteniendo posteriormente la doxiciclina100mg/2h y la rifampicina a dosis 600mg/12h junto con hidroxicloroquina 200mg/12h durante 2 años. Posteriormente, al presentar mejoría analítica serológicamente se cambió a doxiciclina y levofloxacino 750mg/24h. A los 4 años de evolución la paciente presenta mejoría clínica y radiológica. La RMN de control a los 2 años muestra mejoría del edema desde D4-D10 predominante en D5.
A pesar de que la espondilitis por fiebre Q es una entidad poco frecuente en nuestro medio, debería considerarse en el diagnóstico diferencial de las espondilitis infecciosas. En la bibliografía, hay solo 20-30 casos descritos.
Y en mayor medida, en pacientes con formas de presentación subaguda, en las que el estudio anatomopatológico evidencia lesiones granulomatosas y no se demuestra el diagnóstico de tuberculosis. Los mejores métodos de diagnóstico microbiológico son los que permiten la detección directa de la bacteria (cultivo celular y reacción en cadena de la polimerasa, PCR). La inmunofluorescencia indirecta es muy sensible y específica. Estos métodos diagnósticos deben asociarse también unos títulos de anticuerpos (IgG y/o IgM), superiores al punto de corte.
Dado que requiere tratamiento antibiótico durante meses, se debe realizar seguimiento clínico, radiológico y serológico del paciente. La diminución de más de 2 títulos diluidos de los anticuerpos es considerada una buena evolución. Para considerarlo curación se requiere Ac. IgG<1:400 y Ac. IgA negativo, en este caso se podría retirar el tratamiento5.
