Evolución clínico-inmunológica de los pacientes con infección por el VIH y fracaso virológico a largo plazo

Julián Moreno-Cuerda, Víctor; Morales-Conejo, Montserrat; Tamargo, Lara; Rubio, Rafael

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A continuación detallamos nuestra experiencia sobre la evolución clínico-inmunológica de una cohorte de pacientes con fracaso virológico a pesar de recibir tratamiento antirretroviral optimizado.Se incluyó a pacientes mayores de 18 años con infección por el VIH documentada, con carga viral detectable por encima de 1.000 copias/ml (Chiron 3.0) de forma persistente durante al menos 36 meses de seguimiento a pesar de tratamiento antirretroviral optimizado. Todos los casos presentaban un cumplimiento terapéutico superior al 95% durante los últimos 12 meses analizados (cociente entre la medicación solicitada por el paciente al servicio de farmacia y la medicación que se debería haber suministrado para tener un cumplimiento del 100%). Se excluyeron los casos con fracaso virológico secundario a un cumplimiento subóptimo. Con estos criterios, se aislaron 5 pacientes de una cohorte aproximada de 600 pacientes.En todos los casos se recogió la cifra de linfocitos CD4 y la carga viral cada 4 meses de forma retrospectiva. El seguimiento de los pacientes incluidos se inicia cuando éstos presentan dos cargas virales consecutivas mayores de 1.000 copias/ml asociadas con múltiples mutaciones en el genoma viral, a pesar de tratamiento optimizado basado en al menos un test de resistencia genotípico.Todos los pacientes habían recibido múltiples tratamientos antirretrovirales durante un mínimo de 9 años, incluida la enfuvirtida (en dos de los casos) y el tipranavir (en tres de los casos). El nadir de linfocitos CD4 presentaba una mediana de 130/µl (intervalo, 35-186). La mediana de linfocitos CD4 en el momento de su inclusión era de 316/µl (intervalo, 228-544). Todos ellos habían presentado al menos cinco fracasos terapéuticos en su evolución, y en la actualidad reciben tratamiento antirretroviral optimizado basado en los tests de resistencias realizados. A todos ellos se les había realizado al menos tres tests de resistencia genotípicos que mostraban múltiples mutaciones tanto para el gen de la transcriptasa inversa como de la proteasa.La mediana de seguimiento fue de 48 meses. En su evolución ninguno de los 5 pacientes presentó ningún episodio oportunista. Al final del seguimiento la mediana de linfocitos CD4 es de 375/µl (intervalo, 198-477). Dos de los 5 pacientes presentan en el momento del análisis más linfocitos CD4 que al inicio. Los otros 3 pacientes presentaron un descenso de 67, 30 y 139 linfocitos CD4/µl, respectivamente. La evolución inmunológica cada 4 meses de los 5 pacientes se muestra en la figura 1. Fig. 1. Variación de la concentración de linfocitos CD4 respecto a la concentración inicial.Hemos presentado una cohorte de 5 pacientes que tienen en común la presencia de fracaso virológico sostenido durante al menos 36 meses, a pesar de un cumplimiento del tratamiento antirretroviral superior al 95% en el último año (previamente éste había sido muy irregular). El reducido número de casos evaluados en este análisis se puede explicar por dos motivos: a) se requiere para su inclusión presentar un cumplimiento del tratamiento excepcionalmente elevado al menos durante el último año, y b) se requiere la presencia de un fracaso virológico sostenido durante al menos 36 meses de seguimiento, a pesar de realizar un tratamiento optimizado basado en los tests de resistencia genotípicos.El fracaso virológico de los casos presentados está en íntima relación con la presencia de múltiples mutaciones que confieren resistencia a múltiples fármacos antirretrovirales3,4. A pesar de ello, en cuatro de los casos se evidencia una estabilidad clínico-inmunológica; a esta situación se la denomina respuesta discordante5,6. En ningún caso se produce un descenso de linfocitos CD4 por debajo de la cifra nadir.Esta estabilidad inmunológica, a pesar de un fracaso virológico sostenido, probablemente sea debido a una disminución de la capacidad replicativa del VIH (fittness)7. Este hecho se puede explicar por la presión farmacológica a la que está sometida la cepa viral. Una suspensión del tratamiento antirretroviral en estos casos conllevaría la sustitución de la cepa viral resistente por la cepa salvaje, lo que implicaría un deterioro inmunológico debido a que esta cepa presenta una mayor capacidad replicativa y patogénica que la cepa viral resistente8.La principal conclusión de este trabajo es que el fracaso virológico sostenido secundario a múltiples mutaciones no se asocia necesariamente con un deterioro clínico-inmunológico a medio plazo. 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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