Hospitalización a domicilio en la asistencia de los pacientes con enfermedad aguda

Romero-Ruperto, Sheila; Llaneras Artigues, Jordi; Mosquera-Brea, Mariajosé; Jiménez-Moreno, Francesc Xavier
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En Espa&#241;a&#44; la primera unidad se cre&#243; en 1981 en el Hospital Provincial de Madrid &#40;actual Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#41;&#44; y desde entonces se ha ido implementando de una u otra forma en muchos de los hospitales de la red p&#250;blica&#44; destacando la gran heterogeneidad entre unidades&#44; tanto a nivel organizativo como en su actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Actualmente existen 127 unidades de HaD en hospitales p&#250;blicos de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El servicio de hospitalizaci&#243;n a domicilio de nuestro hospital es relativamente nuevo&#58; fue fundado en 2006 y dispone de una dotaci&#243;n m&#225;xima de 54 pacientes en el momento del estudio&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; como consecuencia del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; con todo lo que ello conlleva &#40;mayor comorbilidad y dependencia&#44; necesidades complejas de salud&#44; entre otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; los hospitales se enfrentan a un incremento de la demanda y de la complejidad de la atenci&#243;n m&#233;dica de los pacientes atendidos&#46; Por estos motivos&#44; uno de los principales retos es la potenciaci&#243;n y el crecimiento de los dispositivos alternativos a la hospitalizaci&#243;n convencional&#44; como es el caso de la HaD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es necesario un proceso de cambio en el modelo asistencial que actualmente se est&#225; prestando&#44; hacia una atenci&#243;n sanitaria y social integrada proactiva y comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La existencia de la HaD ahorra estancias en la hospitalizaci&#243;n convencional&#44; tanto de las plantas m&#233;dicas como quir&#250;rgicas&#44; y favorece una menor presi&#243;n de urgencias&#44; ya que aumenta la disponibilidad de camas para el drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Desde la Sociedad Espa&#241;ola de Hospitalizaci&#243;n a Domicilio se defiende y reivindica el papel de la HaD dentro del posicionamiento estrat&#233;gico sanitario nacional en el siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> fomentando la continuidad asistencial de una forma segura&#44; efectiva&#44; eficiente y satisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El Sistema Sanitario&#44; como responsable de la atenci&#243;n del paciente&#44; garantiza as&#237;&#44; a trav&#233;s de la HaD&#44; una asistencia de calidad&#44; humanizada&#44; eficaz y eficiente&#44; desarrollando alianzas con todos los recursos y niveles asistenciales que intervienen en la atenci&#243;n del paciente y mejorando la continuidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen dos or&#237;genes de procedencia de los pacientes que ingresan en la HaD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El primero desde las plantas de hospitalizaci&#243;n&#44; derivando a la HaD a los pacientes hospitalizados que requieren atenci&#243;n despu&#233;s de superar la fase aguda&#44; estando estables desde el punto de vista cl&#237;nico para retornar al domicilio&#44; pero que siguen requiriendo cuidados hospitalarios&#46; Esta es conocida como la estrategia de alta precoz&#44; con la finalidad de acortar estancias en el hospital de agudos&#46; El segundo origen ser&#237;a aquellos que ingresan a trav&#233;s de otros dispositivos asistenciales fuera de las plantas de hospitalizaci&#243;n &#40;urgencias hospitalarias &#91;UH&#93; o centros de atenci&#243;n primaria &#91;CAP&#93;&#41;&#44; ingresando estos pacientes directamente en la HaD&#46; Esta estrategia se denomina &#171;sustituci&#243;n de ingreso&#187;&#44; que estar&#237;a destinada a aquellos pacientes que no requieran intervenciones complejas propias del hospital de agudos&#44; aportando la misma intensidad de cuidados&#44; pero en el propio entorno del paciente&#44; liberando as&#237; camas de agudos para pacientes que s&#237; las requieran&#46; En adultos mayores&#44; aquellos con edad igual o mayor a 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; la estrategia de evitaci&#243;n de ingresos ha demostrado una eficiencia comparable a la de la hospitalizaci&#243;n convencional&#44; con atenuaci&#243;n de efectos no deseados de la hospitalizaci&#243;n convencional&#44; como son la disminuci&#243;n de infecciones nosocomiales&#44; la incidencia de delirium o el retraso de la institucionalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una uniformidad respecto a las enfermedades que se tratan en las distintas HaD del Estado&#44; fruto de la diversidad de las diferentes unidades&#47;servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La HaD se ha implantado en pacientes con procesos oncol&#243;gicos&#44; posquir&#250;rgicos o traum&#225;ticos&#44; la descompensaci&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas&#44; en enfermedad infecciosa que requiere antibioterapia intravenosa&#44; o en la realizaci&#243;n de procedimientos terap&#233;uticos como paracentesis&#44; toracocentesis&#44; transfusiones sangu&#237;neas o curas complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito en otros procesos&#44; como los ictus&#44; donde la finalidad de la HaD es el alta precoz focalizada en la rehabilitaci&#243;n domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio es describir la experiencia de un a&#241;o de los pacientes que ingresan en la HaD con estrategia de sustituci&#243;n de ingreso&#44; analizando las diferencias entre los pacientes que provienen desde urgencias hospitalarias &#40;UH&#41; o desde centros de atenci&#243;n primaria &#40;CAP&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Material y m&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional&#44; descriptivo&#44; retrospectivo&#44; unic&#233;ntrico de un hospital de tercer nivel&#44; en el que se incluyeron pacientes adultos &#40;mayores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; mediante la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas&#46; Se incluyeron todos aquellos pacientes procedentes directamente de UH y CAP del &#225;rea sanitaria de referencia correspondiente a la HaD&#44; desde enero a diciembre de 2021&#46; Entendemos el t&#233;rmino &#171;agudo&#187; como aquel paciente que tras una primera intervenci&#243;n en urgencias o en CAP requiere una atenci&#243;n hospitalaria para tratamiento y seguimiento&#44; en contraposici&#243;n al paciente &#171;no agudo&#187;&#44; proveniente a la HaD desde la planta de hospitalizaci&#243;n&#44; donde ya se ha realizado una primera estabilizaci&#243;n y se precisa ingreso en la HaD para continuar tratamientos m&#225;s prolongados o recuperaciones m&#225;s lentas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de ingreso en la HaD se bas&#243; en la decisi&#243;n del facultativo que atendi&#243; al paciente en las UH o el CAP solicitando la valoraci&#243;n al equipo de la HaD para su ingreso&#46; Se consideran criterios de ingreso en la HaD ser mayor de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; padecer una enfermedad que necesita cuidados m&#233;dicos y de enfermer&#237;a de nivel hospitalario pero que&#44; por estabilidad cl&#237;nica&#44; estos se pueden realizar en domicilio&#46; Para ingresar desde urgencias&#44; los facultativos de urgencias que detectan pacientes tributarios a ingreso realizan interconsulta reglada&#44; solicitando ingreso en la HaD justificando el motivo diagn&#243;stico&#47;terap&#233;utico&#46; Los pacientes provenientes del CAP eran derivados mediante correo electr&#243;nico corporativo en el que se detallan las caracter&#237;sticas del enfermo y el motivo de ingreso&#46; El propio HaD dispone de un enfermero gestor de casos quien&#44; con horario de 8-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; recibe y valora dichos ingresos valorando la posibilidad de aceptaci&#243;n en la HaD el mismo d&#237;a o en los siguientes&#46; Una vez valorado el caso&#44; el gestor realizaba la resoluci&#243;n de la petici&#243;n de ingreso v&#237;a correo electr&#243;nico con el equipo de atenci&#243;n primaria solicitante indicando la posibilidad de ingreso&#44; esta siempre condicionada a la disponibilidad de ingresos del propio servicio de la HaD&#46; El ingreso de los pacientes en la HaD no suele demorarse m&#225;s de 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas siendo la mayor&#237;a valorados y aceptados el mismo d&#237;a de la solicitud de petici&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran criterios de exclusi&#243;n para ingreso los pacientes sin soporte social en domicilio&#44; fuera de la zona de actuaci&#243;n de la HaD o la negativa del paciente o de la familia al ingreso y una problem&#225;tica social grave&#46; Se recogieron variables epidemiol&#243;gicas &#40;edad y sexo&#41;&#44; procedencia del ingreso&#44; motivo de ingreso&#44; evoluci&#243;n o retorno a urgencias seg&#250;n criterio del m&#233;dico responsable de la HaD&#44; estancia media y destino al alta&#46; Tambi&#233;n se recogi&#243; la morbilidad mediante el &#237;ndice de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> El &#237;ndice de Charlson es un sistema de evaluaci&#243;n de la esperanza de vida a los diez a&#241;os&#44; en dependencia de la edad en que se eval&#250;a y de las comorbilidades del sujeto&#46; Adem&#225;s de la edad&#44; consta de 19 &#237;tems&#44; que si est&#225;n presentes&#44; se ha comprobado que influyen de una forma concreta en la esperanza de vida del sujeto&#46; Un &#237;ndice de Charlson con puntuaci&#243;n igual o superior a tres indica comorbilidad media-alta&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; traslado de vuelta al hospital ante el empeoramiento cl&#237;nico seg&#250;n valoraci&#243;n del m&#233;dico de la HaD&#46; Se revis&#243; la reconsulta a urgencias&#44; por la misma patolog&#237;a que hab&#237;a motivado su ingreso en la HaD&#44; a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del alta hospitalaria&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico donde las variables cuantitativas distribuidas normalmente se compararon mediante la prueba t de Student y se expresaron como la media &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Las variables con una distribuci&#243;n no normal se analizaron mediante la prueba U de Mann-Whitney y se expresaron como la mediana y el rango intercuartil &#40;IQR&#41;&#46; Las variables categ&#243;ricas se compararon mediante la prueba de ji cuadrado o exacta de Fisher&#44; cuando las frecuencias fueron inferiores al 5&#37;&#44; y se expresaron como frecuencias y porcentajes&#46; El valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46; Todo el an&#225;lisis es realiz&#243; por StataCorp&#46; 2015&#46; Software estad&#237;stico Stata&#58; versi&#243;n 14&#46; College Station&#44; TX&#58; StataCorp LP&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica &#40;CEIC&#41; del centro&#46; Este comit&#233; valor&#243; la no necesidad del consentimiento informado de los pacientes&#44; ya que se trata de un estudio retrospectivo y de no intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 1&#46;198 ingresos totales en la HaD durante el a&#241;o 2021&#44; 623 proced&#237;an de planta de hospitalizaci&#243;n convencional&#44; por lo que fueron excluidos del an&#225;lisis&#46; Se revisaron 575 ingresos realizados durante un a&#241;o en la HaD procedentes de UH y CAP&#46; Se excluyeron 163 episodios por considerarse ingresos para procedimientos &#40;118 paracentesis y 45 transfusiones&#41;&#44; analiz&#225;ndose 412 episodios agudos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; De estos&#44; 215 &#40;52&#44;2&#37;&#41; eran mujeres&#44; con una edad mediana de 81 &#40;IQR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71-88&#41; a&#241;os y una estancia mediana de 8 &#40;IQR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6-14&#41; d&#237;as&#46; Respecto al origen&#44; 317 &#40;76&#44;9&#37;&#41; ingresos proced&#237;an de urgencias y 95 &#40;23&#37;&#41; del CAP&#46; Los motivos de ingreso m&#225;s frecuentes fueron las infecciones urinarias &#40;ITU&#41; en el 24&#37;&#44; seguidas de los ictus isqu&#233;micos en el 22&#44;3&#37;&#44; de insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; en el 13&#44;4&#37; y de enfermedad obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; en el 7&#44;3&#37;&#46; La mediana del &#237;ndice de Charlson fue de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;1-4&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 412 ingresos totales en la HaD&#44; 92 de ellos ingresaron directamente desde urgencias para estudio de ictus isqu&#233;mico&#44; por lo que se procedi&#243; a eliminarlos del an&#225;lisis&#44; dado que ninguno de ellos proced&#237;a del CAP por las propias caracter&#237;sticas del diagn&#243;stico&#46; De los 320 restantes&#44; una vez excluidos los pacientes con ictus&#44; 225 &#40;70&#44;3&#37;&#41; fueron ingresos desde UH y 95 &#40;29&#44;7&#37;&#41; del CAP&#59; el sexo femenino era el m&#225;s prevalente en ambos grupos&#44; siendo discretamente superior en el grupo del CAP&#44; pero sin diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;50&#44;7 frente a 57&#44;9&#44; respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;231&#41;&#46; Los pacientes de urgencias eran m&#225;s j&#243;venes que los del CAP &#40;80 frente a 86 a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#44; la estancia mediana fue de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en ambos grupos&#44; pero en el procedente del CAP hay mayor dispersi&#243;n en el intervalo&#44; hecho que genera diferencias significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Desde UH las causas m&#225;s frecuentes eran ITU en el 31&#44;5&#37;&#44; IC en el 17&#44;3&#37; y EPOC e infecciones respiratorias&#44; ambas con el 11&#44;1&#37;&#46; De igual forma&#44; la primera causa de ingreso en el grupo del CAP fue la ITU en el 29&#44;5&#37;&#44; pero seguido en segundo lugar por la cura de &#250;lceras en el 28&#44;4&#37;&#44; la IC en el 16&#44;8&#37; y la EPOC en el 5&#44;3&#37;&#46; La mediana del &#237;ndice de Charlson de los pacientes ambulatorios fue de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 respecto al de urgencias&#44; que fue de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09&#41;&#46; De los 320 enfermos analizados&#44; 62 &#40;19&#44;4&#37;&#41; consultaron a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del alta por la misma causa que motiv&#243; su ingreso en la HaD&#44; siendo 52 &#40;23&#44;1&#37;&#41; de UH &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; La mediana del &#237;ndice de Charlson de los que reingresaban a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as era de 3 respecto a los que no lo hac&#237;an&#44; que era de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se describe la distribuci&#243;n por procesos&#46; De los 320 ingresos&#44; 300 &#40;94&#37;&#41; fueron dados de alta a domicilio&#44; mientras que 17 &#40;5&#37;&#41; fueron derivados a urgencias por empeoramiento cl&#237;nico y 3 &#40;1&#37;&#41; fallecieron en domicilio&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las caracter&#237;sticas por procedencia de los pacientes ingresados en la HaD&#46; De los 17 casos derivados a urgencias&#44; 5 &#40;29&#44;4&#37;&#41; retornaron a su domicilio v&#237;a HaD&#44; 7 &#40;41&#44;2&#37;&#41; fueron derivados a centros de atenci&#243;n intermedia&#44; y los 5 &#40;29&#44;4&#37;&#41; restantes ingresaron directamente en el hospital de agudos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HaD es un dispositivo asistencial que cada vez tiene m&#225;s importancia por su gran nivel de satisfacci&#243;n entre sus pacientes y por la creciente demanda de camas hospitalarias para agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Este hecho es especialmente relevante entre los pacientes mayores con procesos complejos y alta comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra cohorte es una poblaci&#243;n envejecida&#44; con una mediana de edad de 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; destacando que los pacientes provenientes de los CAP eran mayores respecto a los de UH&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa&#44; y que podr&#237;a estar en relaci&#243;n con la intencionalidad del equipo m&#233;dico ambulatorio del CAP de evitar el paso por las urgencias hospitalarias de estos pacientes cr&#243;nicos complejos o con enfermedad avanzada y pron&#243;stico de vida limitado&#44; intentando un ingreso directo a la HaD&#46; Estos pacientes son fr&#225;giles y tienen&#44; por tanto&#44; m&#225;s riesgo de desarrollar s&#237;ndromes geri&#225;tricos durante su estancia en UH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aunque la estancia mediana fue de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en los dos grupos estudiados&#44; los pacientes que ingresaban desde el CAP estaban m&#225;s d&#237;as ingresados&#44; siendo esta relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa&#46; Esto podr&#237;a estar relacionado con la mayor edad antes explicada y por el tipo de enfermedad que condicionaba el ingreso&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de pacientes que proced&#237;an del CAP&#44; la mediana del &#237;ndice de Charlson era de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; mientras que los de urgencias era de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Aunque esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#44; s&#237; corrobora la fragilidad de los pacientes provenientes del CAP&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; las causas de ingreso fueron diversas&#44; al igual que en otras cohortes publicadas de la HaD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero el 50&#37; de los ingresos fueron por IC&#44; EPOC agudizada&#44; ITU e infecci&#243;n respiratoria&#44; enfermedades altamente prevalentes en nuestra sociedad y que consumen importantes recursos de ingresos hospitalarios&#46; De los procesos que ingresaban directamente desde el CAP&#44; cabe destacar las ITU y las curas de &#250;lceras&#46; En el primer caso&#44; se deb&#237;an a ITU que requer&#237;an tratamiento antibi&#243;tico intravenoso&#46; Las curas de &#250;lceras son un trastorno que requiere largo tiempo de ingreso por la complejidad de estas y porque&#44; en ocasiones&#44; son tributarias de antibioticoterapia intravenosa&#44; suponiendo el ingreso en la HaD el ahorro de un ingreso en un centro hospitalario durante un largo per&#237;odo de tiempo&#46; En ambos procesos&#44; la HaD permite estos tratamientos en domicilio sin necesidad de consultas a urgencias ni de ingresos hospitalarios&#44; disminuyendo la sobrecarga al sistema sanitario y mejorando la satisfacci&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de traslados de vuelta al hospital en nuestro estudio fue bajo&#44; siendo inferior al 10&#37;&#46; El 95&#44;2&#37; de los pacientes fue dado de alta a domicilio directamente desde la HaD por mejor&#237;a o resoluci&#243;n del proceso que hab&#237;a motivado su ingreso&#46; Al analizarlo por enfermedades&#44; de los 95 ingresos realizados por ITU solo 3 retornaron al hospital por empeoramiento cl&#237;nico&#46; Esto ya fue descrito en el estudio de P&#233;rez L&#243;pez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; realizado en nuestro mismo centro&#44; donde se observ&#243; que el ingreso directo a la HaD desde urgencias no aumentaba el n&#250;mero de retornos al hospital de los pacientes que ingresaban para tratamiento antibi&#243;tico intravenoso&#46; Desde urgencias del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; en 2010&#44; se obtuvieron resultados similares y constataron un ahorro a&#241;adido de 1&#44;2 estancias hospitalarias menos por paciente en el grupo de los procedentes de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Respecto a la IC&#44; enfermedad de gran prevalencia y que consume elevados recursos hospitalarios&#44; de los 51 ingresos asociados a esta entidad&#44; solo 4 volvieron a consultar a urgencias&#46; En un estudio de 2019 se report&#243; que la HaD trata eficientemente pacientes remitidos desde urgencias a domicilio por descompensaci&#243;n de IC con diferentes grados de gravedad&#44; aunque contin&#250;a siendo un recurso infrautilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esto tambi&#233;n ha sido descrito&#44; m&#225;s recientemente&#44; en un estudio multic&#233;ntrico&#44; en el que la HaD directamente desde urgencias en la IC aguda consegu&#237;a los mismos resultados a corto y a largo plazo&#44; siendo su coste inferior que el de la hospitalizaci&#243;n convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 17 pacientes que se derivaron a urgencias&#44; la gran mayor&#237;a hab&#237;an ingresado a nuestro servicio proveniente de UH&#46; De la misma manera&#44; al analizar los pacientes que volvieron a consultar a urgencias a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del alta&#44; por la misma causa que motiv&#243; su ingreso&#44; de los 62 pacientes que lo hicieron el 84&#37; eran enfermos que en un inicio su procedencia hab&#237;an sido las UH&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; Esto se podr&#237;a explicar por qu&#233; dichos pacientes presentan una situaci&#243;n m&#225;s fr&#225;gil o aguda que les obliga a una atenci&#243;n inicial y estabilizaci&#243;n en UH&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaci&#243;n de este estudio&#44; se trata de un estudio unic&#233;ntrico&#44; observacional y no aleatorizado de un hospital universitario de tercer nivel&#44; por lo que ciertas enfermedades abordadas en centros secundarios no llegan a nuestras urgencias&#46; Esto genera un sesgo de gravedad que motiva que menos pacientes sean tributarios de la HaD dado su mayor complejidad al tratarse de un hospital terciario&#46; Adem&#225;s&#44; el hecho de que una enfermedad sea m&#225;s frecuente que otra seg&#250;n su origen crea un sesgo que hace que no se pueda realizar una evaluaci&#243;n comparativa entre ellas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HaD es una alternativa a la hospitalizaci&#243;n convencional v&#225;lida y segura tanto para los pacientes derivados desde atenci&#243;n primaria como para los ingresados directamente desde los servicios de urgencias&#44; permitiendo un abordaje integral del paciente de edad avanzada con descompensaci&#243;n aguda en un entorno m&#225;s amable y con cuidados m&#233;dicos y de enfermer&#237;a de nivel hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la no existencia de financiaci&#243;n en relaci&#243;n con el presente art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han confirmado el mantenimiento de la confidencialidad y respeto de los derechos de los pacientes en el documento de responsabilidades del autor&#44; acuerdo de publicaci&#243;n y cesi&#243;n de derechos a emergencias&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho estudio ha pasado la aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica &#40;CEIC&#41; del centro&#46; Este comit&#233; valor&#243; la no necesidad del consentimiento informado a los pacientes&#44; ya que se trata de un estudio retrospectivo y de no intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han confirmado su autor&#237;a en la concepci&#243;n y el dise&#241;o del estudio&#44; la adquisici&#243;n de datos&#44; el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n de los datos&#44; el borrador del art&#237;culo y la aprobaci&#243;n definitiva de la versi&#243;n que se presenta&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Francesc Xavier Jim&#233;nez Moreno es el Presidente de la Sociedad Catalano-Balear de Hospitalizaci&#243;n a Domicilio&#46; El Dr&#46; Jordi Llaneras Artigues es el Jefe Cl&#237;nico de la secci&#243;n de cr&#237;ticos de urgencias del Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total ingresos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>412&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55 &#40;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26 &#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 &#40;5&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#218;lceras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27 &#40;6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UH &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>225&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CAP &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">114 &#40;50&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55 &#40;57&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;237&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;6-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;2-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;2-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Causas de ingresos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71 &#40;31&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28 &#40;29&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;17&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;16&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diverticulitis grado I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;10&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Celulitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;8&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colangitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abscesos abdominales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deshidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#218;lceras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;28&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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