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Su determinación sistemática se ha cuestionado en diversos estudios al acompañarse de un escaso coste-efectividad<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. No obstante, sus valores pueden incrementarse en derrames neoplásicos, aunque esta posibilidad ha sido poco estudiada y en la mayoría de las guías o revisiones sólo se contempla ante la sospecha de una pancreatitis o una rotura esofágica<span class="elsevierStyleSup">1,3,6,7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar la utilidad diagnóstica y el significado de los valores de la APL o su cociente pleuroplasmático (CPP) en los derrames neoplásicos, prestando especial atención a su relación con el tipo de derrame y otras etiologías.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio descriptivo y prospectivo de 968 pacientes que ingresaron consecutivamente con un derrame pleural en un hospital terciario entre enero de 1995 y noviembre de 2005. Fueron agrupados según el diagnóstico del derrame a partir de las guías actuales: etiología neoplásica y no neoplásica<span class="elsevierStyleSup">3</span>. El derrame se consideró neoplásico cuando la citología y/o la biopsia pleurales eran diagnósticas, y paramaligno cuanto 3 citologías y un mínimo de una biopsia pleural no reflejaron la presencia de células neoplásicas. En los pacientes con sospecha de neoplasia o carcinoma broncogénico potencialmente quirúrgico, la ausencia de neoplasia se confirmó por toracoscopia. La baciloscopia, el cultivo y/o la presencia de granulomas caseificantes en la biopsia confirmaron tuberculosis pleural. El derrame era inespecífico después de excluir las otras etiologías y un seguimiento mínimo de 12 meses<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó toracocentesis a todos los pacientes con el fin de obtener 60 ml de líquido pleural para el estudio bioquímico (pH, proteínas, glucosa, lactatodeshidrogenasa, amilasa, colesterol y adenosindesaminasa), microbiológico y citológico. La alfaamilasa pleural y plasmática se midió con una prueba enzimática colorimétrica para la determinación cuantitativa in vitro en analizadores automáticos de química clínica, conforme a lo estipulado por la Federación Internacional de Química Clínica (analizadores Roche/Hitachi 917/Modular D). Se consideraron valores normales de amilasa en plasma los inferiores a 100 U/l. Las determinaciones en plasma se efectuaron durante las 24 h siguientes a la realización de la toracocentesis. El derrame se consideró exudado o trasudado según los criterios de Light, y se clasificó como masivo cuando ocupaba más de dos terceras partes del hemitórax<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un análisis descriptivo y comparativo de los pacientes y el derrame mediante la prueba de la t de Student para variables cuantitativas, la prueba de la x<span class="elsevierStyleSup">2</span> o el test de Fisher para las cualitativas y el análisis de la variancia en las comparaciones múltiples. Se analizaron la APL o su CPP y a los pacientes con APL superior a 100 U/l o un CPP superior a 1 según las características del líquido, la etiología, el tipo de neoplasia y el resultado de la citología o la biopsia pleurales, calculando la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Se realizó un estudio de regresión univariante para analizar el efecto de las características de los pacientes, la etiología o el líquido pleural sobre la APL (variable dependiente), además de una regresión lineal múltiple con exclusión secuencial para determinar su influencia en estos mismos valores. Todos los cálculos estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 11.0. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos cuando el valor de p era igual o inferior a 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se reflejan las características principales de los pacientes y los derrames estudiados. Los derrames neoplásicos tenían un origen pulmonar en 137 casos (92 adenocarcinomas, 17 escamosos, 17 indiferenciados y 11 de células pequeñas), 38 se atribuyeron a un carcinoma de mama, 34, a mesoteliomas, 12, a linfomas, 10, a carcinoma de estómago, 10, a carcinoma de ovario, 6, a carcinoma de esófago, 4, a melanomas, 2, a sarcomas y casos únicos de mieloma, tumor biliar y tiroides. En 39 casos (13%) el origen de la neoplasia era desconocido.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n10-13110211tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se presentan los resultados de la comparación de la APL y su CPP. Un valor de APL superior a 100 o un CPP superior a 1 mostró una sensibilidad diagnóstica de neoplasia del 15 y el 26%; una especificidad del 93 y el 80%; unos valores predictivos positivos del 51 y el 40, y unos valores predictivos negativos del 70 y el 69%, respectivamente. La APL aumentó en los pacientes con exudado (OR = 2,4; IC del 95%, 1,1-12), neoplasia pleural (OR = 2,7; IC del 95%, 1,8-4), citología (OR = 4; IC del 95%, 2,6-6) o biopsia pleurales positivas (OR = 3,6; IC del 95%, 1,6-8) y un carcinoma pulmonar primario. El valor más elevado de APL fue de 4.098 U/l y correspondió a un adenocarcinoma pulmonar. Un total de 34 derrames presentaron un valor de APL superior a 200 U/l (23 por encima de 600 U/l) y todos eran neoplasias con una citología positiva. Sólo 30 pacientes con neoplasia pleural tenían un CPP superior a 5. El análisis multivariante sólo mantuvo en el modelo la presencia de una citología o biopsia pleurales positivas para neoplasia y el derrame pleural masivo (R<span class="elsevierStyleSup">2</span> corregida = 0,101; F = 22; p = 0,0001), y descartó la asociación del valor de la APL con el resto de las variables registradas (tablas 1 y 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n10-13110211tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los derrames pleurales neoplásicos de origen pulmonar se clasificaron en estadios IIIB (n = 53) y IV (n = 84; 61%). En el estadio IV mostraron unos valores medios (desviación estándar) de APL de 432 (973) U/l y en el IIIB, de 172 (350) U/l (p < 0,0001). El CPP medio de los casos en estadio IV era de 3 (5) y en los IIIB, de 2,4 (4) (p = 0,04). De los 56 derrames paramalignos de origen pulmonar con toracoscopia o toracotomía negativa, 4 fueron diagnosticados en un estadio IB, con una APL media de 45 (29) U/l y un CPP medio de 0,9 (0,4); 11 en estadio IIIA, con una APL de 65 (40) U/l y un CPP de 1,1 (0,7); 19 en estadio IV, con una APL de 85 (54) U/l y un CPP de 1,5 (1), y el resto en estadio IIIB, con una APL de 75 (27) U/l y un CPP de 1,6 (0,5), con un valor de p inferior a 0,05 respecto a los estadios IIIB y IV con neoplasia pleural.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestra serie reflejó un número escaso de pacientes con derrame pleural rico en amilasa, que aumentó de forma significativa cuando consideramos su CPP (el 11 y el 28%, respectivamente). Entre los derrames pleurales con elevación de la APL o su CPP predominaron los exudados de etiología neoplásica con origen pulmonar, la citología o biopsia pleurales diagnósticas y la histología de adenocarcinoma. El 18% de los pacientes con derrame pleural neoplásico presentaron un valor de APL superior al plasmático y un CPP superior a 1 en el 37%, valores que podrían mejorar si sólo consideramos las neoplasias de origen pulmonar (28 y 43%, respectivamente).</p><p class="elsevierStylePara">En la mayoría de las guías o revisiones de enfermedades de la pleura, la determinación de la APL sigue considerándose muy útil en los exudados pleurales con sospecha de pancreatitis o rotura esofágica, mientras que resulta más controvertida en las neoplasias pleurales, a pesar de los estudios publicados anteriormente<span class="elsevierStyleSup">1,3,6,7</span>. Branca et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>, en un estudio con 379 pacientes, afirmaron que su aumento podía ser indicativo de una neoplasia, aunque no recomendaron su utilización al observarla en el 1,3% de los casos. Joseph et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> también observaron un escaso número de pacientes con elevación de la APL, en los que sólo el aumento de su isoenzima salival debía alertar sobre la presencia de una neoplasia. Finalmente, Villena et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> analizaron una serie de 841 derrames pleurales y confirmaron la escasa utilidad de la determinación sistemática de la APL y su relación con el origen pulmonar, una citología positiva y un adenocarcinoma, con un peor pronóstico cuando su valor era superior a 600 U/l.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra serie aporta el mayor número de casos de derrame y neoplasia pleurales descritos en la bibliografía médica en los que se han analizado de forma conjunta la APL y su CPP comparando las características de los pacientes o los derrames y se ha utilizado un modelo de regresión (MEDLINE, 1966-2006, con las palabras «<span class="elsevierStyleItalic">amylase and pleura or lung diseases</span>»)<span class="elsevierStyleSup">4,5,8</span>. El número limitado de pacientes con elevación de la APL o el CPP en un derrame neoplásico, el análisis de su sensibilidad, especificidad o valores predictivos, la regresión multivariante y su presencia en otros tipos de derrame no justificaron la realización sistemática de estas determinaciones como cribado o exclusión de un origen neoplásico<span class="elsevierStyleSup">3,7</span>. La regresión multivariante sólo demostró una asociación significativa de la APL con el derrame masivo y con una citología o biopsia pleurales diagnósticas, excluyendo como variable la etiología neoplásica. Este hallazgo indica que la elevación de la APL y el CPP es atribuible a la propia capacidad de las células neoplásicas de producirla localmente, de modo que aumentan cuando están más presentes en la pleura (citología o biopsia pleural positiva), a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con resultados negativos, que precisan otras técnicas para el diagnóstico, o en el conjunto de las etiologías neoplásicas, sin considerar la histología y el resultado de la citología o la biopsia<span class="elsevierStyleSup">3,9,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la limitada utilidad de la determinación de la APL en el diagnóstico de neoplasia pleural, su mayor especificidad y valor predictivo negativo podrían contribuir al estudio de los derrames persistentes o recidivantes sin diagnóstico. Su determinación facilitaría la exclusión de una perforación esofágica o una enfermedad pancreática inflamatoria e induciría a pensar en una etiología neoplásica de origen pulmonar y en la indicación de otras técnicas diagnósticas más invasivas como la toracoscopia<span class="elsevierStyleSup">1,3,7</span>. Valores de APL superiores a 200 U/l o un CPP superior a 5 aumentarían la probabilidad de neoplasia, la positividad de la citología o la biopsia y un origen pulmonar asociado a una enfermedad más avanzada, con un peor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p>" "pdfFichero" => "2v129n10a13110211pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec221629" "palabras" => array:3 [ 0 => "Líquido pleural" 1 => "Amilasa" 2 => "Derrame pleural maligno" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec221630" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pleural effusion" 1 => "Amylase" 2 => "Malignant pleural effusion" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Analizar la utilidad diagnóstica y el significado de la determinación de la amilasa pleural (APL) y su cociente pleuroplasmático (CPP) en los derrames neoplásicos. Pacientes y método: Se ha realizado un estudio prospectivo y comparativo de la APL y su CPP según las características de los pacientes y el derrame en 295 derrames neoplásicos y 673 no neoplásicos. Resultados: Hubo un total de 103 casos con APL mayor de 100 U/l (11%) y 268 un CPP mayor de 1 (28%), de los que 53 (18%) y 109 (37%), respectivamente, correspondieron a derrames neoplásicos. La APL y el CPP aumentaron en los derrames neoplásicos, en los de origen pulmonar, en la citología o la biopsia pleural diagnóstica y en los adenocarcinoma. La regresión multivariante demostró una asociación de la APL con la citología o la biopsia positiva y un derrame masivo. Los derrames neoplásicos de origen pulmonar en estadio IV presentaron un aumento de APL o CPP. Conclusiones: La APL y su CPP no fueron útiles en el diagnóstico o cribado de un derrame pleural para descartar el origen neoplásico. El aumento de la APL o su CPP se asoció a una citología o una biopsia pleural diagnóstica; un derrame masivo y el origen pulmonar, a una enfermedad más avanzada." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: To analyze the utility of the measurement of pleural amylase levels (AL) and pleural fluid/serum amylase ratio (AR) in malignant pleural effusions. Patients and method: Prospective and comparative study of AL and its AR in relation to the patient and pleural fluid characteristics in 295 malignant effusions and 673 nonmalignant. Results: There were 103 patients with AL greater than 100 U/l (11%) and 268 with AR greater than 1 (28%): 53 (18%) and 109 (37%) in malignant effusions respectively. Patients with malignant effusions had higher AL and AR, especially when tumour origin was lung cancer, had positive pleural citology or biopsy and showed an adenocarcinoma. Multivariate regression analysis revealed a significant difference in the changes in AL associated with positive pleural citology or biopsy and massive pleural effusion. The malignant effusions had higher AL in lung cancer of stage IV. Conclusions: AL and AR should not be routinely measured to exclude a malignant effusion. A high AL or AR was related to positive pleural citology or biopsy, a massive pleural effusion and lung cancer with an advanced disease." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n10-13110211tab01.gif" "imagenAlto" => 536 "imagenAncho" => 773 "imagenTamanyo" => 39972 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n10-13110211tab02.gif" "imagenAlto" => 646 "imagenAncho" => 768 "imagenTamanyo" => 52753 ] ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Evaluación diagnóstica del derrame pleural." 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