Estavudina en el tratamiento antirretroviral

Labarga, Pablo; Soriano, Vicente

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Dos hechos importantes marcaron de forma crucial la caída de su prescripción a partir del estreno del milenio: a) el reconocimiento clínico de su toxicidad mitocondrial, reflejada en un mayor riesgo de lipoatrofia, neuropatía periférica y acidosis láctica, y b) la disponibilidad de nuevos análogos de nucleósidos (tenofovir y abacavir) con un mejor perfil de toxicidad y una eficacia terapéutica similar o mayor.En el momento actual el uso de estavudina en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presenta claras diferencias geográficas. En los países desarrollados, por las razones antes apuntadas, su empleo es excepcional en regímenes de primera línea, y así se recoge en las recomendaciones de tratamiento antirretroviral de las agencias y sociedades científicas más importantes1-3. En estos países la estavudina se utiliza de forma prácticamente exclusiva sólo en tratamientos de rescate y cuando la zidovudina presenta algún tipo de contraindicación. Esto es así por la evidencia de cierta actividad antivírica residual del fármaco cuando otros análogos de los nucleósidos han fracasado4.La disponibilidad de nuevos análogos de los nucleósidos con distinto perfil de resistencias (p. ej., la apricitabina o el racivir) no es inminente, mientras que el número de pacientes infectados por el VIH con fracaso terapéutico está en aumento. Afortunadamente la enfermedad ahora sólo rara vez es mortal, pero continúa siendo incurable, de modo que el resultado es una acumulación progresiva de pacientes multitratados. Por todo ello, a pesar del amplio arsenal terapéutico actualmente disponible frente al VIH y las buenas perspectivas para un futuro a corto plazo, no es conveniente desechar ninguna opción y, sin duda, la estavudina es una de ellas.En los países en vías de desarrollo el uso de estavudina ocupa, y es previsible que siga ocupando durante el próximo lustro, un papel importante en el tratamiento antirretroviral, tanto en primera línea como en rescate. La comercialización de formas genéricas de estavudina ha abaratado considerablemente su precio. El diseño de formulaciones fijas combinadas con genéricos de lamivudina y nevirapina (Triomune®) ha permitido que el tratamiento antirretroviral consista en sólo un comprimido cada 12 h. Los resultados comunicados hasta ahora con estas nuevas formulaciones en países en vías de desarrollo son relativamente comparables5 a los obtenidos con las combinaciones más modernas en los países occidentales6.Por todo ello sigue siendo de gran trascendencia saber utilizar del mejor modo posible la estavudina. Dado que su principal limitación son los efectos secundarios, todas las estrategias encaminadas a examinar cómo mejorar su tolerancia sin disminuir su eficacia deben ser bien recibidas. En este sentido, el trabajo de Pedrol et al7, que se publica en este mismo número de Medicina Clínica, debe ser acogido con el máximo interés. Los autores concluyen que dosis de estavudina inferiores a las recomendadas (40 mg/12 h) mantienen la eficacia virológica, de modo que, si la toxicidad mitocondrial del fármaco depende de la dosis, cabría esperar un beneficio a medio-largo plazo.En los últimos años se han realizado otros estudios encaminados a examinar si es posible disminuir la toxicidad de la estavudina utilizando una dosis menor que la aprobada (40 mg/12 h) sin comprometer su eficacia. Es muy probable que, de no haber aparecido nuevos análogos de los nucleósidos, esos estudios hubieran tenido una mayor relevancia. Al menos 3 de ellos son españoles8-10. 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En este sentido, un metaanálisis reciente ha concluido que la evidencia actual subraya que dosis de estavudina de 30 mg/12 h son equivalentes en actividad antivírica a 40 mg/ 12 h, con evidencia de menor toxicidad mitocondrial13.Los resultados del estudio de Pedrol et al7, que recogen retrospectivamente información de cerca de un millar de pacientes seguidos durante 24 semanas, ratifican todo lo anterior y animan a revaluar cuál es la mejor forma de utilizar la estavudina. Es por todo ello deseable que, una vez aceptado por todos que la reducción de la dosis de estavudina no condiciona una pérdida de actividad antivírica, se pongan en marcha los estudios pertinentes para demostrar un mayor beneficio en términos de efectos secundarios. Para ello serían deseables seguimientos más prolongados, por lo menos de 24 meses. Sólo de este modo las agencias reguladoras podrán aprobar la nueva dosis reducida de estavudina." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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