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Desde entonces el arsenal de fármacos sistémicos se ha ido incrementando, primero con la utilización de psoralenos y radiación ultravioleta A (PUVA), luego retinoides, más tarde ciclosporina A y en menor escala otros inmunodepresores, y finalmente la fototerapia con rayos ultravioletas B de banda estrecha, que en su conjunto constituyen los denominados agentes sistémicos tradicionales o convencionales para el tratamiento de las formas moderadas o graves de psoriasis. Desde hace un par de años estamos siendo testigos de una nueva era en el tratamiento de la psoriasis con el desarrollo de la bioterapia emergente, que, en ausencia de un tratamiento curativo, representa un avance muy importante en el control de esta enfermedad, que afecta hasta un 2-3% de la población<span class="elsevierStyleSup">1</span> y cuya influencia en la calidad de vida es igual o superior a la de otros trastornos graves como la diabetes, la artritis reumatoide o el cáncer<span class="elsevierStyleSup">2</span>, existiendo una correlación entre la gravedad de la enfermedad y el impacto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Esto no significa que el tratamiento convencional tenga que desaparecer, pues ha mostrado ser efectivo y seguro en el control de la enfermedad a corto plazo. Sin embargo, su uso prolongado es más que problemático por cuestiones de toxicidad orgánica acumulativa (ciclosporina A, metotrexato, retinoides), toxicidad medular (metotrexato), teratogenia (retinoides) o contraindicación durante el embarazo (metotrexato) y riesgo de neoplasias a largo plazo, lo que condiciona que su utilización requiera un seguimiento estricto. A esto habría que añadir que estos fármacos tienen numerosas contraindicaciones, lo que les inhabilita para el uso en pacientes con ciertas comorbilidades frecuentes en la psoriasis<span class="elsevierStyleSup">4</span>, además de tener interacciones farmacológicas con muchos medicamentos de uso frecuente capaces de potenciar su toxicidad, por lo que su empleo en una enfermedad que dura toda la vida, como la psoriasis, puede representar un problema importante. Todos estos factores, y fundamentalmente la toxicidad orgánica acumulativa, limitan su utilización prolongada y continua, lo que ha propiciado el desarrollo de estrategias ­tales como los tratamientos rotacionales, combinados, secuenciales e intermitentes­ destinadas a minimizar los efectos secundarios que se derivan del uso prolongado de estos fármacos, aunque en general son incómodas y poco aceptadas tanto por el paciente como por el facultativo. Lo mismo puede decirse de los tratamientos basados en la fototerapia, que, pese a ser muy útiles en psoriasis extensas, ya que inducen remisiones prolongadas, tienen numerosos inconvenientes, como el lento inicio de la respuesta, la escasa accesibilidad, la incomodidad, la pérdida de horas laborables que suponen y la preocupación inherente al riesgo de fotoenvejecimiento y de desarrollo de cáncer cutáneo que siempre comporta la fototerapia. Todo ello ha llevado a que los pacientes con psoriasis moderada o grave se sientan frustrados a menudo ante la ineficacia que perciben en los tratamientos prescritos<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Es deseable, pues, disponer de opciones de tratamientos con fármacos que actúen selectivamente sobre mediadores clave de las reacciones inmunitarias, que sean eficaces a dosis con bajo riesgo de toxicidad en órganos finales, con un inicio rápido de la respuesta, que sean bien tolerados, tengan buen perfil de seguridad y sean capaces de inducir remisiones prolongadas, de modo que permitan períodos extensos sin tratamiento, o, aún mejor, que puedan administrarse de forma continua, con escasos requerimientos de seguimiento y que sean fáciles de administrar. En otras palabras, se necesitan tratamientos que no sólo sean efectivos y seguros en el control a corto plazo de la enfermedad, sino también en el mantenimiento de éste.</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido, la bioterapia parece capaz de satisfacer estas expectativas, ya que ha mostrado ser al menos tan efectiva como el tratamiento sistémico convencional, con una tolerabilidad muy buena y un aceptable perfil de seguridad a corto y medio plazo, cómoda en su utilización, sin riesgo de toxicidad en órganos finales ni de interacciones farmacológicas, y con escasos requerimientos de seguimiento. Por otro lado, su inconveniente estriba en el desconocimiento a largo plazo de su seguridad, principalmente en lo concerniente a infecciones y neoplasias<span class="elsevierStyleSup">6</span>, y su elevado coste en comparación con los tratamientos convencionales<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los agentes biológicos, nombre atribuible a la naturaleza proteica de los fármacos y a su origen, están destinados a la patogenia, pues interaccionan con diversas dianas implicadas en los mecanismos inmunopatológicos de la psoriasis y otras enfermedades inflamatorias de base inmunitaria. En este momento, en Europa existen ya 3 aprobados por la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos para su uso en la psoriasis cutánea. Dos de ellos (etanercept e infliximab) pertenecen al grupo de los bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF): el primero es una proteína de fusión, y el segundo, un anticuerpo monoclonal quimérico. El tercero, efalizumab, es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD11a, que pertenece al grupo de los inhibidores de la célula T, y ejerce su acción interfiriendo en la interacción del antígeno ligado a la función linfocitaria (LFA) del linfocito con las moléculas de adherencia intercelular tipo 1 expresadas en la célula de Langerhans y la célula endotelial, con lo que evita la activación del linfocito T y su migración a la piel. Para finales de año se espera la aprobación del adalimumab, un anticuerpo monoclonal anti-TNF totalmente humano. En EE.UU. la Food and Drug Administration aprobó también el alefacept, una proteína de fusión que evita la activación del linfocito T a través del bloqueo de la señal coestimulatoria LFA3-CD2, pero en Europa no ha sido aprobado.</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones para las que, como fármacos antipsoriásicos, han sido aprobados son: pacientes con psoriasis moderada-grave (que representan el 20-30% de los pacientes con psoriasis<span class="elsevierStyleSup">8</span>) que no responden, presentan alguna contraindicación o no toleran los tratamientos sistémicos convencionales. Todos han mostrado ser eficaces, con respuesta medida por el PASI-75 (Psoriasis Area and Severity Index), entendida como una mejoría del 75% del PASI basal, a las 12 semanas de tratamiento en el 31% de los pacientes con efalizumab<span class="elsevierStyleSup">9</span>; en el 34-49%, dependiendo de la dosis, con etanercept<span class="elsevierStyleSup">10</span>, y en el 88% con infliximab<span class="elsevierStyleSup">11</span>; además, se ha observado una respuesta sostenida o incluso mejorada con el uso continuado de efalizumab<span class="elsevierStyleSup">12</span> y etanercept<span class="elsevierStyleSup">10</span>, mientras que con infliximab parece haber una disminución de la respuesta<span class="elsevierStyleSup">11</span>. La administración es por vía subcutánea para efalizumab y etanercept, y en infusión intravenosa para infliximab, y en general son bien tolerados.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al perfil de seguridad, es diferente para los bloqueadores del TNF y para el efalizumab. Los anti-TNF se han asociado con infrecuentes pero en ocasiones graves problemas de seguridad<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>, tales como infecciones graves, principalmente tuberculosis e infecciones oportunistas, enfermedades desmielinizantes, problemas cardiovasculares y desarrollo de anticuerpos antinucleares, mientras que con efalizumab se han descrito algunos casos de trombocitopenia grave, anemia hemolítica, problemas articulares y muy raramente algún episodio de exacerbación inflamatoria generalizada de la psoriasis<span class="elsevierStyleSup">15</span> y fenómeno de rebote, sobre todo en pacientes que no responden, tras la retirada del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sobre la base de estos criterios de eficacia, tolerancia, seguridad y mejoría en la calidad de vida, y pese a las limitaciones impuestas por las agencias reguladoras de los medicamentos en su indicación, en una reunión de consenso entre expertos celebrada en Zurich<span class="elsevierStyleSup">17</span> se llegó a la conclusión de que los agentes biológicos deberían quedar incluidos entre los agentes primarios que son apropiados para el tratamiento de pacientes psoriásicos candidatos a tratamiento sistémico, al mismo nivel que el tratamiento sistémico convencional.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, a pesar del evidente progreso que la bioterapia ha supuesto para el tratamiento de la psoriasis, queda aún un largo camino por recorrer. En este sentido, es de capital importancia impulsar el desarrollo de «guías de actuación clínica nacionales» sobre cómo y cuándo utilizar la bioterapia, que ya existen en algunos países<span class="elsevierStyleSup">18</span>, y crear registros de farmacovigilancia que incluyan tanto los aspectos positivos de eficacia como los negativos de seguridad, ya que los datos de que disponemos, fundamentalmente de seguridad a largo plazo, son muy limitados y provenientes de ensayos clínicos, y resulta difícil predecir el riesgo de desarrollo de neoplasias e infecciones con el uso prolongado de este tratamiento en la práctica clínica diaria.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, el mayor desafío para el futuro son los estudios de farmacogenómica y farmacogenética, que ayudarán a explicar y comprender la gran variabilidad en eficacia y toxicidad que un mismo agente tiene en diferentes pacientes, lo cual permitirá elegir el fármaco más eficaz y seguro para cada paciente. De este modo estas disciplinas nos llevarán a la aplicación del concepto de la medicina personalizada o medicina basada en el paciente<span class="elsevierStyleSup">19</span>, de especial interés e indicación en el tratamiento de las enfermedades crónicas, en las que el tratamiento elegido, dado la amplia variedad de estrategias disponibles, se basará en una negociación entre el facultativo y el paciente que finalizará en una elección realizada por o con éste.</p>" "pdfFichero" => "2v129n10a13110216pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevalence of psoriasis in Spain." 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