Independencia transfusional en un paciente con anemia refractaria con exceso de blastos tipo 2 refractario a 5-azacitidina tratado con deferasirox y agentes estimuladores de colonias

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Los objetivos clave para el tratamiento en los SMD incluyen la mejora de los parámetros hematológicos y la independencia transfusional.Recientemente, un análisis retrospectivo demostró que la sobrecarga de hierro secundaria al tratamiento transfusional continuado, que se define como una ferritina sérica>1.000ng/ml, fue un importante factor pronóstico para la supervivencia global y la supervivencia libre de leucemia en los SMD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Presentamos un caso de un paciente con SMD con un international prognostic scoring system (IPSS, «índice pronóstico internacional») de alto riesgo, refractario al tratamiento con 5-azacitidina, que adquiere independencia transfusional con tratamiento quelante de hierro por vía oral: deferasirox.Se trata de un varón de 78 años, al que tras estudio de pancitopenia (Hb 76g/l, plaquetas 61×109/l, leucocitos 1,7×109/l, neutrófilos 0,5×109/l) se le realizó estudio de aspirado de médula ósea, donde se observó la presencia de 12% de blastos de estirpe mieloide, cariotipo 46XY, estudiados con la técnica de bandas G en 30 metafases analizadas y negativo para FISH con sonda LSID7S486® (7q31) y CEP® 7 en 200 nucléolos y 33 metafases analizadas, además de ferritina sérica de 41ng/ml y eritropoyetina de 312,7mU/ml. Con el diagnóstico de SMD con anemia refractaria con exceso de blastos tipo 2 (AREB-2), IPSS intermedio-2, se inició tratamiento con 5-azacitidina 75mg/m2×5 días, ciclos de 28 días. Como tratamiento de soporte se añadieron agentes estimulantes de colonias (EPO-α y G-CSF), según las recomendaciones de las guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Al inicio del tratamiento el paciente presentó requerimiento transfusional de 6-8 concentrados de hematíes al mes, con aumento progresivo de la ferritina plasmática, que alcanzó un nivel máximo de 1.089ng/ml. Tras 6 ciclos de tratamiento con 5-azacitidina se reevaluó al paciente, obteniéndose Hb 83g/l, plaquetas 11×109/l, leucocitos 4×109/l (neutrófilos 2,6×109/l) y mielograma con hipercelularidad intensa, desplazamiento de grasa, presencia de muy escasos megacariocitos y de un 17% de blastos de estirpe mieloide, sin aparición de alteraciones citogenéticas respecto al diagnóstico al analizar 30 metafases con bandas G.Ante la falta de respuesta se retiró el tratamiento con azacitidina, pero debido al buen estado general de paciente y los datos de sobrecarga férrica se inició quelación del hierro con deferasirox.Al mes de tratamiento con deferasirox 20mg/kg/día se observó una disminución progresiva de la ferritina sérica, así como un descenso de las necesidades transfusionales de concentrados de hematíes. Al tercer mes de tratamiento con deferasirox el paciente adquirió independencia transfusional de 8 meses de duración, manteniendo una mediana de cifras de plaquetas de 35×109/l (rango 15-77), y de neutrófilos, de1,4×109/l (rango 0,1-13,4). Ante una eficacia tan llamativa, se decide suspender deferasirox tras 4 ciclos, momento en que se observaba una ferritina sérica de 206ng/ml, que siguió bajando hasta niveles de 51ng/ml, manteniendo independencia transfusional hasta marzo de 2012, cuando el paciente presenta transformación del síndrome mielodisplásico AREB-2 en leucemia aguda mieloblástica, con desarrollo de complicaciones hemorrágicas e infecciosas, falleciendo en mayo de 2012.Los efectos fisiopatológicos producidos por el soporte transfusional son un conocido problema por la sobrecarga férrica que conlleva; cuando esta sobrecarga es importante (en general, superior a 5g, lo que equivale a unas 25 unidades de hematíes transfundidos) debe plantearse un tratamiento de quelación férrica para evitar efectos deletéreos de la sobrecarga sobre numerosos órganos (hígado, páncreas, glándulas endocrinas, corazón y otros), de forma similar a lo que ocurre con otras enfermedades hematológicas (talasemia mayor) que requieren transfusiones periódicas5, favoreciendo, además, una eritropoyesis ineficaz y aumentando el riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Deferasirox es el más reciente quelante del hierro, administrado por vía oral, lo que conlleva un mejor cumplimiento terapéutico. 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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