Los síndromes mielodisplásicos (SMD) comprenden una gama heterogénea de enfermedades hematopoyéticas en las que la disfunción de la médula ósea a menudo produce anemia, neutropenia y/o trombocitopenia, con una tendencia a evolucionar a leucemia aguda mieloblástica1,2. Los objetivos clave para el tratamiento en los SMD incluyen la mejora de los parámetros hematológicos y la independencia transfusional.
Recientemente, un análisis retrospectivo demostró que la sobrecarga de hierro secundaria al tratamiento transfusional continuado, que se define como una ferritina sérica>1.000ng/ml, fue un importante factor pronóstico para la supervivencia global y la supervivencia libre de leucemia en los SMD3.
Presentamos un caso de un paciente con SMD con un international prognostic scoring system (IPSS, «índice pronóstico internacional») de alto riesgo, refractario al tratamiento con 5-azacitidina, que adquiere independencia transfusional con tratamiento quelante de hierro por vía oral: deferasirox.
Se trata de un varón de 78 años, al que tras estudio de pancitopenia (Hb 76g/l, plaquetas 61×109/l, leucocitos 1,7×109/l, neutrófilos 0,5×109/l) se le realizó estudio de aspirado de médula ósea, donde se observó la presencia de 12% de blastos de estirpe mieloide, cariotipo 46XY, estudiados con la técnica de bandas G en 30 metafases analizadas y negativo para FISH con sonda LSID7S486® (7q31) y CEP® 7 en 200 nucléolos y 33 metafases analizadas, además de ferritina sérica de 41ng/ml y eritropoyetina de 312,7mU/ml. Con el diagnóstico de SMD con anemia refractaria con exceso de blastos tipo 2 (AREB-2), IPSS intermedio-2, se inició tratamiento con 5-azacitidina 75mg/m2×5 días, ciclos de 28 días. Como tratamiento de soporte se añadieron agentes estimulantes de colonias (EPO-α y G-CSF), según las recomendaciones de las guías internacionales4. Al inicio del tratamiento el paciente presentó requerimiento transfusional de 6-8 concentrados de hematíes al mes, con aumento progresivo de la ferritina plasmática, que alcanzó un nivel máximo de 1.089ng/ml. Tras 6 ciclos de tratamiento con 5-azacitidina se reevaluó al paciente, obteniéndose Hb 83g/l, plaquetas 11×109/l, leucocitos 4×109/l (neutrófilos 2,6×109/l) y mielograma con hipercelularidad intensa, desplazamiento de grasa, presencia de muy escasos megacariocitos y de un 17% de blastos de estirpe mieloide, sin aparición de alteraciones citogenéticas respecto al diagnóstico al analizar 30 metafases con bandas G.
Ante la falta de respuesta se retiró el tratamiento con azacitidina, pero debido al buen estado general de paciente y los datos de sobrecarga férrica se inició quelación del hierro con deferasirox.
Al mes de tratamiento con deferasirox 20mg/kg/día se observó una disminución progresiva de la ferritina sérica, así como un descenso de las necesidades transfusionales de concentrados de hematíes. Al tercer mes de tratamiento con deferasirox el paciente adquirió independencia transfusional de 8 meses de duración, manteniendo una mediana de cifras de plaquetas de 35×109/l (rango 15-77), y de neutrófilos, de1,4×109/l (rango 0,1-13,4). Ante una eficacia tan llamativa, se decide suspender deferasirox tras 4 ciclos, momento en que se observaba una ferritina sérica de 206ng/ml, que siguió bajando hasta niveles de 51ng/ml, manteniendo independencia transfusional hasta marzo de 2012, cuando el paciente presenta transformación del síndrome mielodisplásico AREB-2 en leucemia aguda mieloblástica, con desarrollo de complicaciones hemorrágicas e infecciosas, falleciendo en mayo de 2012.
Los efectos fisiopatológicos producidos por el soporte transfusional son un conocido problema por la sobrecarga férrica que conlleva; cuando esta sobrecarga es importante (en general, superior a 5g, lo que equivale a unas 25 unidades de hematíes transfundidos) debe plantearse un tratamiento de quelación férrica para evitar efectos deletéreos de la sobrecarga sobre numerosos órganos (hígado, páncreas, glándulas endocrinas, corazón y otros), de forma similar a lo que ocurre con otras enfermedades hematológicas (talasemia mayor) que requieren transfusiones periódicas5, favoreciendo, además, una eritropoyesis ineficaz y aumentando el riesgo de infecciones6.
Deferasirox es el más reciente quelante del hierro, administrado por vía oral, lo que conlleva un mejor cumplimiento terapéutico. Varios estudios han demostrados su eficacia en los SMD6–9 como quelante, con mejoría de la hemopoyesis y disminución de la sobrecarga férrica en órganos y tejidos. A diferencia de los demás quelantes del hierro, algunos estudios han señalado la función inhibitoria del deferasirox sobre NF-Kβ, proteína implicada en las vías de señalización de la apoptosis10, muy presentes en las células tumorales, con lo que conlleva un probable efecto antitumoral, además de un posible efecto sinérgico con la quimioterapia y/o agentes hipometilantes usados en el tratamiento de los SMD.
En conclusión, según lo observado en nuestro paciente y lo descrito en diversos estudios, deferasirox parece ejercer un efecto importante en la fisiopatología de los SMD, además del inicialmente buscado como quelante del hierro.
