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El cuadro se ha asociado a múltiples etiologías, tanto isquémicas (espasmo, trombosis in situ, embolias, puentes intramusculares, arteritis, hemoglobinopatías, alteraciones congénitas, etc.) como no isquémicas (miocarditis y miocardiopatías, entre otras), y el pronóstico a medio-largo plazo tiende a ser mejor que el de los pacientes con lesiones coronarias<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de los registros de IM con elevación del segmento ST (IMCEST) realizados en España permite hacer una estimación del porcentaje de pacientes con IM que tienen «coronarias normales». Por otro lado, las series españolas publicadas hasta la actualidad han incluido a un escaso número de pacientes<span class="elsevierStyleSup">1,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El interés de nuestro estudio está en dar a conocer la incidencia del fenómeno en una serie relativamente amplia de pacientes, así como analizar su evolución clínica a medio plazo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre 1997 y 2004 realizamos 2.279 coronariografías a pacientes que habían presentado un IMCEST en los 30 días previos. El diagnóstico se estableció en presencia de los 3 criterios siguientes: <span class="elsevierStyleItalic"> a)</span> dolor torácico prolongado o equivalente clínico; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> elevación persistente del segmento ST, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> curva enzimática típica de necrosis miocárdica. El diagnóstico de coronarias normales, que establecieron 2 observadores independientes, se consideró cuando todo el árbol coronario era liso y no presentaba ningún grado de estenosis angiográfica. Se excluyeron irregularidades no significativas, defectos de repleción intraluminal o cambios bruscos del calibre arterial.</p><p class="elsevierStylePara">Identificamos a 75 pacientes (el 3% de los IMCEST) procedentes de nuestra área de referencia que cumplían estos criterios. Los datos basales (clínicos, tratamiento de reperfusión, función ventricular y evolución intrahospitalaria) se obtuvieron de la historia clínica. El seguimiento posterior se realizó mediante consulta hospitalaria, entrevista telefónica y/o informes médicos.</p><p class="elsevierStylePara">Como grupo de comparación se utilizó a todos los pacientes con IMCEST tratados con angioplastia primaria en nuestro centro entre 2000 y 2003 (n = 309; en el año 2000 se institucionalizó la angioplastia primaria como tratamiento de elección del IMCEST).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">El análisis estadístico se ha realizado con el programa SPSS-PC versión 12.0. Las variables continuas se expresan como media (desviación estándar o extremos), y las categóricas, en porcentajes. Las variables continuas se compararon mediante medias con el test de la t de Student, y las variables categóricas con la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> o el test exacto de Fisher. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Características de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se resumen las características clínicas de los pacientes y se comparan con las de aquellos que tenían lesiones coronarias significativas. La prevalencia del sexo masculino y de factores clásicos de riesgo coronario fue significativamente menor entre los pacientes con coronarias normales, ninguno de los cuales había presentado angina previamente.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n18-13112511tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Características del infarto de miocardio</p><p class="elsevierStylePara">En las tabla 2 se muestran los datos relativos al IM y su evolución intrahospitalaria. La localización lateral fue más frecuente entre los pacientes con coronarias normales. En la fase aguda del IMCEST se trató con intención de reperfusión a 44 pacientes (56%), a 33 mediante fibrinólisis y 11 se remitieron para angioplastia primaria. En 31 pacientes no se aplicaron estos tratamientos por retraso en la presentación (n = 20), contraindicación de trombolíticos (n = 4) o razones no identificadas (n = 7).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n18-13112511tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La elevación de los marcadores de necrosis miocárdica fue significativamente menor y la función ventricular izquierda post-IM fue mejor que en los pacientes con IM y lesiones coronarias. El tiempo entre el IM y la coronariografía fue menor en los pacientes con lesiones coronarias, ya que a todos se les realizó con carácter urgente.</p><p class="elsevierStylePara">La evolución intrahospitalaria de nuestros pacientes con coronarias normales fue buena. El único evento intrahospitalario fue el fallecimiento de una paciente con IM anterior, fibrilación ventricular extrahospitalaria y encefalopatía anóxica.</p><p class="elsevierStylePara">Factores predisponentes</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de pacientes con coronarias normales 4 habían consumido cocaína el día del IM, 4 tenían valvulopatías embolígenas, uno presentaba déficit de antitrombina III, uno presentaba un trombo intraventricular, una paciente tomaba anovulatorios y otra había recibido quimioterapia (5-fluoracilo).</p><p class="elsevierStylePara">Evolución a medio plazo</p><p class="elsevierStylePara">La media de seguimiento fue de 30 meses (extremos: 12-84). Seguían vivos los 74 pacientes que sobrevivieron a la fase aguda. La tasa de re-IM fue del 2,7%, lo que corresponde a 2 nuevos IM (nuevamente con coronarias sin lesiones), en uno de ellos con deterioro de la función ventricular. En el resto de los pacientes no se modificó el valor medio de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, que fue del 64,6% (6%) durante el seguimiento y del 65% (14%) durante la fase aguda.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de arterias coronarias sin lesiones angiográficas en los pacientes con IMCEST es desconocida. Las cifras comunicadas<span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span> son variables (entre el 1 y el 11%) y dependen del tipo de infarto (con o sin elevación del ST), los criterios de definición del IM (troponina o creatincinasa), la definición de coronarias normales («normales» o «sin lesiones significativas»), la población estudiada y el lapso de tiempo transcurrido entre el infarto y la coronariografía. Nuestra serie es la primera que incluye a pacientes con IMCEST y arterias coronarias completamente normales por angiografía.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia en nuestra serie es del 3% y, aunque ésta se concentra más en pacientes jóvenes (el 42% eran menores de 45 años), no queda limitada a ellos y de hecho 9 pacientes superaban los 70 años. Estos resultados son similares a los descritos por Larsen et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> en pacientes con IM (con y sin elevación del segmento ST), con un 2,8% de coronarias angiográficamente normales (un 39% en menores de 45 años), y al estudio PRAGUE<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos alguno de los factores predisponentes en el 16% de los casos, a pesar de que no se estudiaron de forma sistemática. Quienes han realizado estudios exhaustivos a pacientes con IMCEST, como Da Costa et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>, llegan a encontrarlos hasta en el 33%. La cocaína, además de inducir vasoconstricción arterial, produce un aumento de la demanda de oxígeno por parte del miocardio y una situación de hipercoagulabilidad<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Cuatro de nuestros pacientes la habían consumido en las horas previas al IM. En 4 pacientes el mecanismo más probable fue una tromboembolia coronaria, cuyo origen debió de estar en el ventrículo izquierdo en un caso y en la aurícula izquierda en los 3 pacientes portadores de valvulopatías. En ningún caso se sospechó una embolia paradójica ni embolias de otro origen (tumores o verrugas). Por otro lado, la trombosis<span class="elsevierStyleSup">8</span> in situ puede aparecer en síndromes de hipercoagulabilidad (síndrome antifosfolipídico, trombocitosis idiopáticas o secundarias). En nuestra serie había una paciente con déficit de antitrombina III. Por último, las enfermedades neoplásicas se asocian a un estado proinflamatorio y protrombótico con riesgo aumentado de eventos tromboembólicos, por razones derivadas de la enfermedad en sí misma o los tratamientos aplicados<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En nuestra serie una paciente presentó un IM tras el primer ciclo de quimioterapia por una neoplasia de mama.</p><p class="elsevierStylePara">Una entidad próxima al IM con arterias coronarias normales es la recientemente descrita discinesia apical transitoria<span class="elsevierStyleSup">9</span>. A diferencia de las características descritas para este síndrome, nuestros pacientes eran en general jóvenes, no tenían antecedentes de estrés físico o psíquico, la elevación enzimática fue mayor que la comunicada en el síndrome de discinesia apical y la alteración segmentaria no se normalizó en el seguimiento. No obstante, quizá alguno de los pacientes podría ajustarse a alguno de los criterios de dicho síndrome.</p><p class="elsevierStylePara">La evolución de nuestros pacientes fue buena, con una supervivencia del 98% tras una media de seguimiento de 2 años y medio y sólo un 4% de eventos mayores (una muerte y 2 reinfartos), similar a la de otras series a uno y 6 años<span class="elsevierStyleSup">2,4,6</span> y considerablemente mejor que la mayoría de las series de IM con lesiones coronarias significativas, incluso cuando este análisis se hace en grupos seleccionados de pacientes jóvenes (menores de 45 años, mortalidad del 3,4% durante el ingreso)<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La función ventricular se ha deteriorado sólo en un paciente que presentó un segundo IM.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las limitaciones del presente estudio está el hecho de que se trata de un estudio retrospectivo, y no sistemático, de todos los posibles factores etiológicos, por lo que no se pueden sacar conclusiones en este sentido.</p><p class="elsevierStylePara">La angiografía únicamente permite descartar enfermedad coronaria que no afecte el tamaño de la luz (subgrupo de pacientes cuya evolución clínica es mejor que cuando se encuentran lesiones obstructivas). En algún caso el uso de técnicas adicionales (ecografía intracoronaria, histología virtual o termografía) podría documentar zonas de la pared arterial relacionadas con la obstrucción transitoria de la perfusión coronaria.</p>" "pdfFichero" => "2v129n18a13112511pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec221442" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infarto de miocardio" 1 => "Coronarias angiográficamente normales" 2 => "Evolución" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec221443" "palabras" => array:3 [ 0 => "Myocardial infarction" 1 => "Angiographically normal coronary arteries" 2 => "Evolution" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: El infarto de miocardio (IM) con elevación del segmento ST y arterias coronarias angiográficamente normales es poco frecuente. El objetivo de este estudio ha sido describir las características clínicas y evolución en nuestro medio. Pacientes y método: Entre 1997 y 2004 identificamos a 75 pacientes con IM con elevación del ST y coronariografía normal (coronarias lisas y sin lesiones obstructivas) en el primer mes del IM. Resultados: La incidencia fue del 3%, con una edad media (desviación estándar) de 49 (11) años. Un 63% eran varones y un 47% fumadores; el 33% presentaba hipertensión, el 24% dislipemia y el 9% diabetes; ninguno refería cardiopatía isquémica previa. La localización del IM fue anterior en el 43% de los casos, inferior en el 40% y lateral en el 17%. La media del pico de creatincinasa fue de 700 U/dl (extremos: 431-1.115) y la fracción de eyección media del 65% (14%). La media de seguimiento fue de 30 meses (extremos: 12-84). La fracción de eyección no se deterioró en este período. Los eventos fueron una muerte y 2 nuevos IM. Conclusiones: El IM con arterias coronarias normales es poco frecuente, se asocia a relativamente pocos factores de riesgo y tiene buen pronóstico inicial, con una tasa de eventos baja y preservación de la función ventricular." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: The myocardial infarction (MI) with ST elevation and angiographically normal coronary arteries isn't frecuent. The aim of this study is to describe clinical characteristic and mid-term follow-up of those patients. Patients and method: Between January 1997 and December 2004 we identified 75 patients with MI and normal coronary arteries in a coronary angiography performed within one month of the AMI. All had criteria of MI and their coronary arteries were smooth and without obstructive lesions. Results: The incidence was 3%, and mean age (standard deviation): 49 (11) years; 63% of patients were males and 47% were smokers, 33% had hypertension, 24% dislipemia and 9% diabetes. No patient had previous angina. MI location was anterior in 43%, inferior in 40% and lateral in 17%. The peak of creatine phosphokinase was 700 U/dl (range: 431-1,115) and the ejection fraction was 65% (14%). After a medium follow up of 30 months (range: 12-84) the events were: one death and 2 new MI. Conclusions: MI with normal coronary arteries is rare, is associated with a relative low rate of coronary risk factors, and with a good initial outcome, low rate of recurrent events and preservation of left ventricular function." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n18-13112511tab01.gif" "imagenAlto" => 395 "imagenAncho" => 768 "imagenTamanyo" => 23197 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n18-13112511tab02.gif" "imagenAlto" => 431 "imagenAncho" => 769 "imagenTamanyo" => 27385 ] ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Myocardial infarction with normal coronary arteries: a prospective clinical-angiographic study." 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