Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 y por los virus linfotrópicos de células T humanas en España

El 12 de diciembre de 2012 se celebró en el Auditorio Ernest Lluch del Instituto de Salud Carlos III de Madrid la reunión anual del grupo español que estudia las infecciones por retrovirus humanos distintos del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1, principalmente el VIH-2 y los virus linfotrópicos de células T humanas (HTLV). La jornada reunió a los expertos nacionales en la infección por estos retrovirus, que pertenecen a una red de más de 40 hospitales, centros de transfusiones, bancos de leche y centros de investigación del sistema sanitario español. El grupo se fundó en 1989 y desde entonces es responsable del registro nacional de casos de infección por VIH-2, HTLV-1 y HTLV-2.

VIH-2

Hasta el final de 2012 se habían comunicado 279 casos de infección por VIH-2 en España, de los cuales 187 (67%) son varones. Un total de 202 (73%) proceden de África subsahariana, donde se originó la epidemia y donde se estima que hay más de un millón de personas infectadas por VIH-2. Sin embargo, 45 (16%) de los casos en el registro son nativos españoles, 7 proceden de Portugal, 4 de Latinoamérica, uno de India, otro de Francia y un último de Marruecos. La mayoría de las personas infectadas por VIH-2 en el registro se han infectado tras mantener relaciones heterosexuales (182; 65%), y hasta un 10% presentaban infección doble por VIH-1 y VIH-2. El grupo mayoritario de VIH-2 en España es el grupo A (n = 80), aunque se han detectado 9 sujetos infectados por el grupo B. Estos últimos proceden de Guinea Ecuatorial (3), España (4), Burkina Faso (1) y Senegal (1). Los nuevos casos de VIH-2 comunicados en 2012 suman 20, siendo todos inmigrantes africanos subsaharianos, excepto 2, un varón nativo español y otro procedente de Haití.

El VIH-2, al igual que el VIH-1, pertenece al género Lentivirus, que se engloba dentro de la familia Retroviridae. Mientras que el VIH-1 se originó a partir de transmisiones zoonóticas del virus de la inmunodeficiencia del simio (SIV) del chimpancé, el VIH-2 en humanos procede del SIV del sooty mangabey, un mono de los bosques de África Occidental¹. La infección por VIH-2 muestra unas características clínicas muy diferentes a las del VIH-1. Se trata de un virus menos patógeno, con un período de latencia más largo, que ocasiona una pérdida de linfocitos CD4 de forma más lenta. La carga viral en plasma es más baja que en el caso de sujetos infectados por VIH-1, e indetectable en la mitad de las ocasiones en ausencia de terapia antirretroviral². Sin embargo, el VIH-2 también puede ocasionar sida, de modo que es conveniente tratar a los pacientes. Muchos de los fármacos actualmente aprobados para tratar la infección por VIH-1 muestran menor actividad o carecen de la misma frente al VIH-2. Este es el caso de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos, el inhibidor de la fusión enfuvirtide y algunos inhibidores de la proteasa, como fosamprenavir y tipranavir^3–6. Datos recientes evidencian la actividad in vitro de los antagonistas de CCR5, como maraviroc, frente al VIH-2⁷. Por ello, la nueva herramienta que permite predecir el tropismo del VIH-2 mediante la secuenciación genotípica de la región V3 ha adquirido especial relevancia⁸. Permite identificar el subgrupo de pacientes infectados por VIH-2 con cepas R5 trópicas, cuya replicación se inhibe con maraviroc. Durante la reunión se presentaron los resultados de un estudio de tropismo en los pacientes infectados por VIH-2 en la cohorte española. Casi dos terceras partes (64%) podrían beneficiarse del tratamiento con este fármaco⁹.

Hasta el momento no existen pruebas comerciales validadas para el abordaje terapéutico de los pacientes infectados por VIH-2, como son las de cuantificación de la carga viral en plasma o las necesarias para el estudio de resistencias a los antirretrovirales. Durante la jornada se discutió el primer algoritmo de interpretación de resistencias en VIH-2. Ha sido publicado recientemente y se encuentra disponible online de forma gratuita¹⁰. Se trata de una herramienta muy útil a la hora de seleccionar el tratamiento óptimo para combatir la infección por VIH-2.

HTLV-1

Se estima que hay 5-10 millones de personas infectadas por HTLV-1 en el mundo, concentrándose en zonas donde la infección es endémica, como son Japón, el Caribe, algunas regiones del África Subsahariana, América Central y del Sur, y Oceanía^11,12. En los países occidentales, la infección por HTLV-1 es infrecuente y se identifica principalmente en inmigrantes procedentes de áreas endémicas y en sus parejas sexuales. España no es una excepción, y la seroprevalencia de infección por HTLV-1, en diferentes estudios nacionales que ha realizado el grupo, es muy baja^13,14.

Hasta diciembre de 2012, el registro nacional de casos de infección por HTLV-1 registró 229 casos, 27 de ellos comunicados en el último año. La mediana de edad de los pacientes en el momento del diagnóstico era de 41 años. Eran mujeres el 61% (139). En cuanto a la procedencia, 46 (20%) eran nativos españoles, siendo el resto extranjeros, preferentemente procedentes de Latinoamérica (59%) y África (15%). La mayoría de los inmigrantes procedían de países descritos como endémicos para HTLV-1, como Perú (42), Ecuador (28), República Dominicana (16), Colombia (12), Brasil (8), Chile (6), Guinea Ecuatorial (7), Senegal (6), Nigeria (5), Ghana (2), Mauritania (1), Sierra Leona (1), Gambia (1), Mali (1) y Mozambique (1). Sin embargo, algunos casos procedían de países de Latinoamérica y África no considerados endémicos, como pueden ser Venezuela (4), Bolivia (7), Uruguay (1), Sahara Occidental (2), Marruecos (1), o Etiopía (1).

De los 27 nuevos casos de infección por HTLV-1 comunicados en 2012, la mayoría se diagnosticaron gracias al programa de cribado en donantes de sangre para evitar la transmisión contaminada por HTLV-1. Como era de esperar, todos los donantes infectados estaban asintomáticos. Cabe destacar la identificación de una mujer donante de sangre nacida en España que no tenía ningún antecedente de riesgo destacable. Queda patente la necesidad de realizar el cribado de anticuerpos frente al HTLV en nuestro país, al menos durante un tiempo, que permita identificar a los donantes habituales portadores de este virus y excluir de aquí en adelante su donación.

La principal vía de adquisición de la infección por HTLV-1 en la serie española es la sexual (41%), seguida de la parenteral (10%), a partir de sangre u órganos contaminados, o el intercambio de jeringuillas en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP). La transmisión vertical era la fuente de contagio en un 9% de los infectados. Esta eventualidad ocurre en recién nacidos de madres infectadas, y principalmente a través de la lactancia materna. La vía de contagio era desconocida en un 41% de los casos.

Durante la jornada se presentaron los resultados preliminares de un estudio multicéntrico de vigilancia epidemiológica de infección por HTLV en inmigrantes que viven en España, en el que han participado 14 centros. Es importante conocer el grado de penetración de la infección por HTLV en este colectivo para estimar el verdadero alcance de su difusión y poder establecer recomendaciones para evitar su transmisión. Durante los años 2011 y 2012 se cribaron un total de 5.068 muestras y se encontraron 14 casos de infección por HTLV-1 y 6 de infección por HTLV-2. De este modo, la prevalencia global de infección por HTLV fue del 0,4% en inmigrantes residentes en España. Cabe mencionar el caso de una mujer embarazada, nacida en Perú, que fue diagnosticada durante el estudio y a la que pudo recomendarse evitar la lactancia materna y así impedir la transmisión vertical del virus al recién nacido. Queda patente una vez más la necesidad de implementar esta medida en las gestantes procedentes de zonas donde la infección por HTLV-1 es endémica^15,16.

La prevalencia de infección por HTLV-1 en donantes de sangre varía en las diferentes regiones geográficas. Existen áreas endémicas, como Japón, donde la prevalencia en donantes de sangre hace más de una década llegó a ser del 13%¹⁷, y otras zonas, como Europa Occidental, donde la prevalencia de infección por HTLV es muy baja¹⁸. En España se ha introducido en los últimos años el cribado de anticuerpos anti-HTLV en la mayoría de los centros de transfusiones. Dependiendo de las comunidades autónomas, existen centros donde el cribado se hace de forma universal a todos los donantes, y otros bancos de sangre que criban solo a los donantes de riesgo. La prevalencia de infección por HTLV encontrada hasta la fecha es baja en la mayoría de los centros, esto es, una de cada 10.000 donaciones. El Centro de Transfusión de la Cruz Roja de Madrid presentó un estudio que examinó la especificidad de la técnica de cribado de anti-HTLV más utilizada, concluyendo que era del 99,85%, en consonancia con las especificaciones del proveedor.

Desde el año 2011 se realiza el cribado de anticuerpos frente al HTLV en los 7 bancos de leche que existen en España, con el fin de evitar el riesgo de contagio a los bebés prematuros atendidos en estas unidades. Hasta diciembre de 2012 no se había identificado ningún caso positivo dentro de las donantes de leche analizadas.

El HTLV-1 es el agente etiológico de 2 enfermedades, que son generalmente incurables. Se trata de la tropical spastic paraparesis (TSP, «paraparesia espástica tropical») o HTLV-1 associated myelopathy (HAM, «mielopatía asociada al HTLV-1»), y la adult T-cell leukemia (ATL, «leucemia de células T del adulto»)¹⁹. Se estima que estas enfermedades solo se desarrollan en un 5% de los pacientes infectados, aunque un estudio reciente ha subrayado que la incidencia de HAM/TSP en portadores del HTLV-1 podría ser mayor²⁰. Hasta la fecha, en España se han comunicado 27 casos descritos de HAM/TSP, uno de ellos en 2012 y que había desarrollado también una uveítis como consecuencia de la infección. Respecto a la ATL, se han comunicado 17 casos en España, 3 de ellos en 2012. Es de interés que uno de los 3 casos recientes era un varón nacido en España.

Los factores que determinan que algunos portadores del HTLV-1 desarrollen enfermedad no se conocen bien. Lo más probable es que sea consecuencia de una interacción entre factores genéticos del huésped y factores del virus²¹. Durante la reunión se presentaron 2 estudios que examinaron factores genéticos del huésped que podrían ser clave en el desarrollo de HAM/TSP. Por un lado, se analizó la presencia de ciertos alelos HLA, que previamente han sido asociados con un aumento o disminución en el riesgo de HAM/TSP, en pacientes infectados por HTLV-1. Se encontró un aumento significativo en la presencia de los alelos HLA-B*07 y/o HLA-DRB1*0101 en pacientes con HAM/TSP respecto a los portadores asintomáticos²².

En un segundo estudio se analizó si polimorfismos en el promotor del gen de la interleucina-28B (IL-28B), en concreto rs12979860, podrían asociarse a un mayor riesgo de HAM/TSP en pacientes infectados por HTLV-1. Las personas portadoras de las variantes alélicas CT/TT presentaron una carga proviral del HTLV-1 casi 10 veces mayor que los portadores CC. Dado que la carga proviral del HTLV-1 es el principal determinante del desarrollo de HAM/TSP, no sorprende que la inmunidad innata, y concretamente el interferón lambda 3, pueda contribuir al control de la replicación y/o a la expansión del HTLV-1 en las personas infectadas y, de este modo, a un mayor riesgo de HAM/TSP²³. Por todo ello, parece bien establecido que existen factores genéticos del huésped que modulan el riesgo de desarrollar HAM/TSP en las personas infectadas por HTLV-1. Es el caso de las variantes alélicas en el gen de la IL-28B y ciertos alelos HLA. Ambos factores parecen mediar su acción determinando los niveles de carga proviral del HTLV-1.

HTLV-2

Durante el año 2012 se comunicaron 15 nuevos casos de infección por HTLV-2. El total nacional hasta la fecha asciende a 759. El perfil mayoritario de la persona infectada por HTLV-2 es el de un varón (76%), nativo español (91%), UDVP y coinfectado por VIH-1 (88%). Aunque la infección por HTLV-1 se ha asociado con infecciones oportunistas, como la hiperinfección por Strongyloides stercoralis²⁴, un paciente infectado por HTLV-2 en la serie española desarrolló una estrongiloidiasis en 2012.

El número de nuevos casos de infección por HTLV-2 comunicados en los últimos años en España está disminuyendo. Ello obedece a la reducción en el uso de drogas inyectables en nuestro país²⁵.

Otros HTLVs

Hasta la fecha no se han identificado en España casos de infección por HTLV-3 o HTLV-4. Ambas variantes del HTLV se identificaron en 2005 originalmente en sujetos nacidos en Camerún. Hasta la fecha solo se han identificado 4 casos de infección por HTLV-3 y uno de infección por HTLV-4. Todos estos sujetos estaban asintomáticos²⁶. A juzgar por los pocos casos encontrados, lo más probable es que las infecciones por estas variantes del HTLV no supongan un problema epidemiológico relevante. En cualquier caso, es importante conocer la existencia de estos virus, especialmente en relación con las dificultades diagnósticas que pueden ocasionar, las manifestaciones clínicas posibles, y las medidas preventivas que deben tomarse para evitar su transmisión.

Financiación

Este trabajo ha sido financiado en parte con ayudas de la Fundación para la Investigación y Educación en SIDA (IES), Red de Investigación en SIDA (RIS) (ISCIII-RETIC-RD12/0017/0031), FIS (PI10/0520 y EC10-277), MEC (SAF2010/22232) y los proyectos Europeos NEAT (LSHP-CT-2006-037570) y CHAIN (FP7-223131).

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.