El éxtasis líquido o ácido g-hidroxibutírico (GHB) es un depresor del sistema nervioso central (SNC) que en 1964 Laborit1 sintetizó e identificó como un derivado del ácido g-aminobutírico (GABA), capaz de atravesar la barrera hematoencefálica. Su uso médico inicial fue como coadyuvante anestésico; sin embargo, la aparición de un patrón electroencefalográfico compatible con crisis de ausencia y el riesgo de inducir delirio condujeron a su abandono2.
El uso de GHB como sustancia recreativa comenzó en EE.UU. a finales de los años ochenta. En Europa, los primeros casos aparecieron en el Reino Unido a mediados de los años noventa3. Inicialmente se utilizó entre los culturistas, por su capacidad para aumentar la secreción de la hormona del crecimiento4. Después comenzó a usarse como droga de ocio, por sus efectos euforizantes. La primera referencia bibliográfica en España data de 19955 y, como se predecía, el consumo y las sobredosis que se atienden en los servicios de urgencias han ido aumentando desde entonces6,7.
Como droga de abuso, el GHB se administra por vía oral, y se absorbe rápidamente, con una biodisponibilidad del 60%8. El pico de concentración plasmática se produce a los 20-40 min de su administración, con un volumen aparente de distribución de 0,4-0,6 l/kg y una semivida de eliminación muy corta (20-50 min)9-11. La GHB deshidrogenasa hepática lo metaboliza a succinato semialdehído, que puede pasar posteriormente al ciclo de Krebs o convertirse en GABA4,6. El 1% de la dosis de GHB administrada se elimina inalterado por la orina12, donde sólo se detecta en las primeras 12 h después del consumo5.
El uso continuado de GHB se asocia a un riesgo de adicción, y en los adictos se ha descrito el síndrome de abstinencia (temblor, taquicardia, ansiedad, diaforesis, delirio)13-15. El patrón de consumo más frecuente de GHB es combinado con otras sustancias de abuso, como tabaco, alcohol, cannabis, derivados anfetamínicos, alucinógenos y cocaína. Por ello, los efectos del GHB pueden verse potenciados por el uso concomitante de otras sustancias depresoras del SNC, por lo que podrían producirse intoxicaciones graves con dosis bajas de GHB16. Entre los efectos buscados por el consumidor (algunos reales y otros no demostrados), se encuentran la desinhibición, el incremento del sentido del tacto y el deseo de tocar, la potenciación de la libido y la sensualidad, una mayor capacidad de erección con orgasmos más intensos, un aumento de la sociabilidad, la placidez y la sensualidad, una mayor capacidad de comunicación, euforia y un aumento de la percepción tridimensional8,16,17.
En este trabajo, se describen las características epidemiológicas, clínicas y analíticas de las intoxicaciones por GHB atendidas en 2 hospitales de la ciudad de Barcelona durante los años 2003 y 2004.
Material y método
La asistencia médica urgente en la ciudad de Barcelona está cubierta esencialmente por 4 grandes hospitales públicos: Hospital Vall d'Hebron, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Hospital del Mar y Hospital Clínic. Se contactó con los responsables de los servicios de urgencias de estos hospitales para analizar la frecuencia de casos de intoxicación por GHB en cada centro durante los años 2003 y 2004. En el Hospital Vall d'Hebron no se atendieron casos en este período (Dr. Xavier Jiménez, comunicación personal), probablemente porque este centro cubre la asistencia de una zona de Barcelona con poca implantación de centros lúdicos nocturnos. En el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau se atendieron alrededor de 15 casos, si bien no fue posible recuperar las historias clínicas de éstos, al no estar informatizadas en aquel momento (Dr. Josep Lloret, comunicación personal). El Hospital del Mar atendió a 173 pacientes y el Hospital Clínic, a 166. El presente trabajo analiza de forma retrospectiva los 339 casos recogidos en estos 2 últimos centros, los cuales cubren la asistencia de las principales zonas lúdicas de Barcelona.
Se consideró que el paciente había consumido GHB cuando el análisis de su orina mediante cromatografía de gases acoplada a un espectrofotómetro de masas fue positivo, y/o si el paciente reconocía abiertamente este consumo, ante lo cual no se practicaba análisis toxicológico.
Se recogieron diversos datos clínico-epidemiológicos: sexo, edad, día y hora de asistencia, motivo de consulta, procedencia del paciente, forma de traslado hasta el hospital, constantes clínicas (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, pulsioximetría), síntomas, grado de conciencia, tamaño pupilar, otras sustancias de abuso consumidas o detectadas analíticamente, tratamiento recibido, tiempo de estancia en urgencias y evolución del paciente.
Se compararon los datos clínico-epidemiológicos según el centro en el que se realizó la asistencia. También se comparó a los pacientes en los que el consumo de GHB se hizo de forma aislada con los que se realizó de forma concomitante a otras sustancias de abuso, para intentar inferir las características propias de la intoxicación por GHB.
Se introdujeron todos los datos en una base de datos y se analizaron con el programa estadístico SPSS (versión 12.0). Las variables cualitativas se expresaron como porcentaje y las cuantitativas, como media (desviación estándar [DE]). Las comparaciones de proporciones entre grupos se realizaron mediante el test de la x2 al cuadrado (o el test exacto de Fisher cuando en las tablas 2 3 2 los efectivos calculados fueron inferiores a 5). Se aceptó que había diferencias significativas si el valor de p era inferior a 0,05.
Resultados
En la figura 1 se presenta la incidencia mensual de casos (total y por hospitales). De los 339 pacientes incluidos, la edad media (DE) fue de 23,5 (5,4) años, con un intervalo de 15-56 años, y el 62% fueron varones. Se atendió al 89% de los casos de madrugada (0.00-8.00 h), especialmente en fin de semana (89%). El 97% de los casos procedía de un lugar público (discotecas, bares, after-hours, saunas o vía pública). La sintomatología que presentaban los pacientes a su llegada a urgencias fue muy variada, pero destacaba el grado de conciencia disminuido (72%), otros síntomas neurológicos (79%), síntomas digestivos (19%), respiratorios (14%) y cardiovasculares (9%). El 72% de los pacientes presentaba una puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS) de 12 puntos o menos, y fue menor de 8 en el 49%. Al recuperar la conciencia, el 15% de los casos presentaba alteraciones conductuales transitorias. En cuanto a los hallazgos en las constantes clínicas o la exploración física, cabe destacar la bradicardia (14%), la hipotensión arterial (5%), la midriasis (63%) y la miosis (16%). Como se puede observar en las tablas 1 y 2, no se observaron diferencias significativas en las características clínico-epidemiológicas de los pacientes atendidos en ambos hospitales, con la excepción de que al Hospital del Mar acudieron más pacientes por sus propios medios (p < 0,05).
Fig. 1. Frecuencia de casos de intoxicación por ácidog-hidroxibutírico o éxtasis líquido.
El 70% de los pacientes reconoció el consumo combinado de GHB con otras sustancias, entre las cuales las más frecuentes fueron el alcohol etílico (53%) y la cocaína (16%). En la figura 2 se presenta el detalle de las sustancias ingeridas junto con el GHB. Se comprobó la presencia de GHB por determinación toxicológica en 11 de los 166 pacientes atendidos en el Hospital Clínic (6,6%). Las características epidemiológicas y la sintomatología clínica de los pacientes policonsumidores no difieren de los que consumieron únicamente GHB de forma aislada (tabla 3).
Fig. 2. Tipos de sustancias ingeridas de forma concomitante con el ácidog-hidroxibutírico o éxtasis líquido según el hospital.
El 32% de los casos (105 pacientes) recibieron algún tipo de tratamiento de soporte (sueroterapia, oxigenoterapia) y a 20 de ellos se les administró algún antídoto: naloxona (12 casos), flumazenilo (8 casos) o fisostigmina (6 casos). No hubo diferencias significativas en la evolución clínica de los pacientes tratados con antídotos y los tratados sólo con medidas de soporte. Se realizó aspiración-lavado gástrico a 2 pacientes y a otros 2 se les administró carbón activado. Otros 5 pacientes necesitaron intubación orotraqueal y soporte ventilatorio. No hubo diferencias significativas respecto al uso del flumazenilo o de la naloxona entre los 2 hospitales, pero los tratamientos con fisostigmina se llevaron a cabo sólo en el Hospital del Mar.
Un único paciente precisó maniobras de soporte vital avanzado. Se trataba de una mujer de 40 años a la que se envió al Hospital del Mar un jueves de madrugada, después que la trajera el sistema extrahospitalario médico (061) tras encontrarla inconsciente en la vía pública. Había consumido GHB, alcohol, cocaína y heroína. Presentaba un GCS de 3 y pupilas mióticas. Recibió tratamiento con naloxona, flumazenilo y fisostigmina. Evolucionó favorablemente y se le dio de alta sin secuelas. No se registró ningún fallecimiento.
Discusión
Las sobredosis por GHB son una realidad casi cotidiana en algunos servicios de urgencias de la ciudad de Barcelona, especialmente las noches de los fines de semana18, lo que probablemente es el reflejo de un consumo importante de esta droga de síntesis aparecida a finales del siglo pasado. El estudio se realizó sólo en 2 de los 4 grandes hospitales de esta ciudad, porque la incidencia de intoxicaciones por GHB en los otros 2 centros era muy baja. Es muy probable que esta disparidad en el número de casos atendidos se deba a que el Hospital Clínic y el Hospital del Mar son los centros sanitarios de referencia en 2 áreas geográficas de Barcelona caracterizadas por la presencia de un importante número de locales lúdicos y de ocio (discotecas, after-hours, clubs de alterne, saunas). Estos 2 hospitales tienen asignada una población de referencia de 910.000 personas, y en los 2 años incluidos en el estudio sus servicios de urgencias realizaron un total de 427.087 asistencias. Por todo ello, creemos que esta incidencia en nuestro estudio de 170 casos de sobredosis de GHB/año (equivalentes a un caso por cada 5.350 habitantes/año) no debe estar lejos del total de casos atendidos por las urgencias hospitalarios de la ciudad de Barcelona. A estos casos deberían añadírseles los atendidos y resueltos in situ por los servicios de emergencias médicas extrahospitalarias, y que no llegan a un centro hospitalario, pero el volumen de estos casos no se ha investigado en este trabajo.
La intoxicación o la sobredosis por GHB presenta un cuadro clínico muy estereotipado, con sintomatología variable en función de la dosis y de otras sustancias consumidas. En general, los pacientes se presentan con episodios, habitualmente autolimitados, de descenso del grado de conciencia, que en ocasiones llega al coma, que puede ser muy profundo, hipotónico e hiporrefléctico, aunque de corta duración6,14,19. El GHB también recibe la denominación de «droga de los violadores», ya que se han descrito casos en los que sus efectos sedantes se han utilizado con finalidad de abuso sexual20,21.
Aunque el principal motivo de admisión en urgencias era el grado de conciencia bajo, el 99% recibió el alta en menos de 12 h, y no se utilizó un tratamiento específico en la gran mayoría (90%) de los casos. En estudios previos se ha demostrado que la duración del coma no varía significativamente según se utilicen o no antídotos en el tratamiento, ni que el uso de fisostigmina mejore la evolución de estos pacientes22.
Respecto a los datos encontrados en la exploración física, es llamativa la presencia de midriasis o pupilas medias en un 63 y 21%, respectivamente, a pesar de que el GHB es un depresor del SNC. Estas diferencias no se pueden achacar al consumo concomitante de otras sustancias, pues estos porcentajes se mantienen cuando se analiza por separado a los pacientes que utilizaron el GHB de forma aislada o junto a otras sustancias, por lo que este dato clínico puede ser útil en el diagnóstico diferencial con la sobredosis de opioides.
Tampoco se hallaron diferencias significativas en la sintomatología presentada o en la profundidad del coma, según el consumo hubiera sido de GHB solo o junto con otras sustancias. Por ello, cabe considerar que las manifestaciones clínicas de la mayoría de los pacientes de la serie era atribuible al GHB. En la bibliografía revisada, hay pocos datos acerca de los signos y los síntomas que producen las sobredosis puras de GHB, ya que la mayoría de las veces se asocia con el consumo de otras sustancias de abuso.
Una limitación de este trabajo es que no se realizó analítica toxicológica en un porcentaje elevado de casos, y que se consideró que el paciente había consumido GHB cuando reconocía abiertamente este consumo. Sin embargo, un estudio previo realizado en el Hospital Clínic de Barcelona había mostrado que la analítica toxicológica descubría muchos más consumos encubiertos que falsos, por lo que la premisa de que el consumo afirmado era un consumo real, puede considerarse válida23.
Es muy probable que otros servicios de urgencias hospitalarios de grandes ciudades españolas estén asistiendo, al igual que Barcelona, a la eclosión de esta nueva epidemia que, a diferencia de la epidemia de los años setenta con la heroína, tiene una mortalidad prácticamente nula en la mayoría de las series publicadas, lo que no debe ser motivo para desabastacer a los servicios de urgencias de los medios necesarios para tratar esta u otras sobredosis de drogas de abuso24.
La intoxicación grave por GHB es una entidad clínica que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del coma de etiología no aclarada que es remitido a un servicio de urgencias, donde la disponibilidad analítica para GHB permitiría mejorar la calidad del proceso asistencial y del diagnóstico9,18,25. Dada la corta duración del coma y la habitual ausencia de complicaciones y de mortalidad, el tratamiento fundamental de estos pacientes con sobredosis de éxtasis líquido es el soporte general, ya que además no hay evidencia científica de la utilidad de los antídotos en la sobredosis de GHB22.
