La epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria

Toro, Josep

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Tal relevancia se justifica por la aparente progresión de su prevalencia en las sociedades desarrolladas y occidentalizadas, progresión que ocasionalmente ha sido etiquetada de «epidémica». A ese aparente incremento de la prevalencia se suma la práctica inexistencia de tales trastornos en los países del Tercer Mundo y en las áreas no occidentalizadas de los países en vías de desarrollo1. Sin embargo, el carácter epidémico de los TCA y su progresiva difusión en las últimas décadas distan mucho de ser hechos aceptados por todos. Aunque la opinión generalizada apoya aquellos supuestos, existen estudios documentados que ponen en duda tales aseveraciones2. En contra de lo que parece ser un hecho palpable, se han utilizado las siguientes argumentaciones: a) el incremento de la prevalencia no es más que una consecuencia de la oficialización, difusión y sucesivas modificaciones de los criterios diagnósticos de los TCA; b) estos pacientes antes eran atendidos al margen de la asistencia psiquiátrica, por lo que difícilmente podían aparecer en estudios de epidemiología clínica psiquiátrica; c) el número de casos graves (hospitalizados) resulta tergiversado por la elevada frecuencia de reingresos; d) la propia sobrevaloración pública y médica de estos trastornos conduce a diagnosticar muchos casos que en épocas anteriores podían pasar desapercibidos o ser clasificados en el grupo de otras enfermedades, y e) el incremento de expertos en TCA aumenta el diagnóstico de pacientes afectados (en última instancia que la oferta incrementaría la demanda). De hecho, el quid de la cuestión radica en la inexistencia de estudios epidemiológicos metodológicamente correctos, realizados en épocas suficientemente remotas, que permitan comparar sus resultados con otros estudios actuales llevados a cabo en las mismas poblaciones. Sin embargo, revisiones exhaustivas de los estudios disponibles han concluido que como promedio la incidencia de anorexia nerviosa ha pasado de 0,37 (por año y 100.000 habitantes) en la década de los sesenta y 0,64 en la década de los setenta, a 6,3 en la década de los ochenta3. El incremento de la anorexia nerviosa en los años ochenta parece confirmado en Europa occidental, América del Norte, Japón y, muy probablemente, Europa oriental y la antigua Unión Soviética4. Todo ello estrechamente asociado a la difusión de los valores occidentales que acompañan al desarrollo socioeconómico, y más concretamente a la difusión del modelo estético corporal femenino delgado cuya vigencia se inicia en Occidente tras la Primera Guerra Mundial, diseminándose y generalizándose a partir de la segunda Guerra Mundial1,4. La importancia de la relevancia social de la delgadez corporal femenina viene dada porque, siendo los TCA trastornos producidos por múltiples causas, muy complejos etiopatogénicamente y encrucijada de muy distintos factores de riesgo, su desarrollo es consecuencia de la interacción de distintos factores inespecíficos (genéticos, perinatales, genéricos, de personalidad, familiares, etc.), capaces de intervenir en muy variados cuadros psicopatológicos no psicóticos, con otros específicos, llamados factores dietéticos, responsables de las decisiones voluntarias de perder peso5,6. La inmensa mayoría de tales decisiones están determinadas por la interiorización de un modelo estético corporal excesivamente delgado. La influencia de factores socioculturales en la aparición de los TCA obliga a ser prudentes al generalizar los datos de prevalencia desde unas sociedades a otras. En España, los últimos años han sido escenario de frecuentes discusiones y polémicas en relación con este tema. La ausencia de datos epidemiológicos autóctonos fiables ha creado una gran confusión en el momento en que a lo largo y ancho de la geografía española se iba constituyendo un sinnúmero de asociaciones de familiares de pacientes, ex pacientes y pacientes que reclaman su derecho a recibir asistencia en un momento en que los recursos invertidos eran y todavía son insuficientes. La guerra de cifras ha estado en la calle y en los medios de comunicación. Mientras algunos agentes situados más o menos a la defensiva o en curiosa posición de ataque casi apuntaban que anorexia y bulimia eran una pura fabulación interesada, otras veces se ha señalado de forma alarmista que la mayor parte de las muchachas y jóvenes españoles habían desarrollado un TCA o estaban en riesgo de hacerlo. Entretanto, sólo se disponía de una aproximación «seria». El DSM-IV de la American Psychiatric Association señalaba que la prevalencia de anorexia nerviosa en la población femenina adolescente y juvenil se situaba entre el 0,5 y el 1%, y la de bulimia nerviosa entre el 1 y el 3%7. Mas con el cambio de milenio, la situación ha cambiado significativamente. Morandé y Casas ya habían divulgado los primeros datos fiables8. En un estudio de doble fase, estos autores analizaron la prevalencia de TCA en una muestra representativa de la población femenina madrileña de 15 años de edad. Los resultados apuntaron la presencia de un 0,69% de anorexia nerviosa (AN), un 1,24% de bulimia nerviosa (BN) y un 2,76% de trastornos del comportamiento alimentario no especificados (TCANE). El estudio era interesante, pero se concretaba a una franja de población de una sola edad. El paso siguiente, realmente significativo y clarificador, ha sido el estudio realizado en la Comunidad Navarra por Pérez-Gaspar et al9. Se trata de una investigación epidemiológica realizada con sumo rigor, tomando una muestra amplia y representativa de la población femenina entre 12 y 21 años (n = 2.862), con un procedimiento de cribado satisfactorio y aceptado internacionalmente (EAT), y una segunda fase en la que el diagnóstico clínico se realizó mediante una entrevista semiestructurada siguiendo criterios DSM-IV. Así, han obtenido una prevalencia del 0,3% en AN, del 0,8% en BN y del 3,1% en TCANE. En total, el 4,1% de la población estudiada padece algún TCA. La realización de este estudio supone, sin duda, un importante esfuerzo personal, organizativo y económico. Ésta es la razón primordial de la escasez de este tipo de investigaciones. La que nos ocupa, de extraordinario interés por razones obvias, cuenta con una limitación que es preciso poner de relieve. No se ha estudiado en ella la existencia de falsos negativos. Si esto es importante en cualquier estudio epidemiológico que haya utilizado algún procedimiento de cribado, lo es de manera especial en los TCA, puesto que es bien sabido la tendencia a falsear y ocultar información por parte de muchas personas afectadas. Es decir, no tiene por qué confiarse en la veracidad de las respuestas obtenidas en un cuestionario como el EAT. En consecuencia, es muy probable que los porcentajes obtenidos deban incrementarse algo para que describan más exactamente la realidad epidemiológica. Un trabajo posterior, todavía no publicado, pero realizado con similar metodología en la población femenina zaragozana de 12 a 18 años de edad, al margen de sus propios méritos, viene a confirmar los datos obtenidos en Navarra3. Son los siguientes: AN: 0,14%; BN: 0,55%; TCANE: 3,83%. En total, un 4,52% de TCA. Con estos datos, cabe afirmar que por ahora ya no son precisos más trabajos de investigación epidemiológica sobre TCA en la población española de mayor riesgo, puesto que los porcentajes de prevalencia disponibles son suficientemente fiables. Por lo menos lo son para que las autoridades sanitarias extraigan las consecuencias prácticas correspondientes. Han de tomar buena nota de que alrededor del 4,5% de la población femenina de 12 a 25 años de edad precisa asistencia especializada, sin olvidar que carecemos de datos paralelos acerca de la población adolescente y juvenil masculina y de la adulta de ambos sexos. Ésas son las investigaciones que todavía se precisan. 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ISSN: 0025-7753

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