Linfoma de Hodgkin asociado con la infección por VIH-1: análisis epidemiológico, clínico, virológico e histopatológico de 18 pacientes

Corti, Marcelo; Villafañe, María F; Trione, Norberto; Narbaitz, Marina

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Estudios más recientes3,4 han demostrado una diferencia significativa en la incidencia de los subtipos depleción linfocitaria y celularidad mixta (CM) en pacientes con LH infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) en comparación con la presentación de la neoplasia en la población general.El objetivo del presente trabajo fue evaluar, de manera retrospectiva, las características clínicas, histopatológicas e inmunológicas, su asociación con la presencia del genoma del virus de Epstein-Barr (VEB) en el tejido tumoral y la evolución de 18 pacientes con sida y LH asistidos en el Hospital de Enfermedades Infecciosas F.J. Muñiz entre 1994 y 2003.La detección del genoma del VEB se realizó en 10 de 18 muestras (6 ganglios y 4 biopsias de médula ósea) a partir de especímenes fijados en formol al 10%, procesados según el método habitual y embebidos en parafina. La búsqueda se realizó mediante las técnicas de inmunohistoquímica e hibridización in situ5.De los 18 pacientes incluidos en esta evaluación, 16 (89%) eran varones. La mediana de edad en el momento del diagnóstico era de 31 años (extremos, 20-49 años).Con relación a las conductas de riesgo, 13 pacientes (72,2%) eran adictos a drogas intravenosas, uno era hemofílico, uno heterosexual y uno homosexual; en 2 no constaba en la historia clínica el posible factor de riesgo asociado a la infección por el retrovirus.Todos los pacientes presentaron síntomas B (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso) como motivo de consulta y se encontraban en estadio IVB de la clasificación de las neoplasias. La media de linfocitos T CD4+ en el momento del diagnóstico fue de 148 células/µl (extremos, 1-482 células/µl); 9 pacientes (50%) presentaban un recuento menor de 200 células/µl.De los 18 pacientes evaluados, en 11 (61%) el diagnóstico se realizó mediante la biopsia ganglionar y en 7 (39%) por la biopsia de médula ósea.Sobre la base de criterios morfológicos e inmunofenotípicos, los 11 casos de LH nodal se clasificaron en los subtipos celularidad mixta (n = 9; 81,8%) y depleción linfocitaria (n = 2; 18,2%).El VEB se identificó en la población celular tumoral y en las células de Reed-Sternberg en 10 de los 10 casos analizados (100%); en 4 pacientes la detección se efectuó en la médula ósea y en 6, en muestras de ganglio linfático. De estos últimos, 5 casos (83,3%) correspondieron al subtipo celularidad mixta y uno (16,7%) a depleción linfocitaria. La reactividad para la proteína de membrana latente tipo 1 mostró un patrón citoplasmático difuso en tanto que la expresión de ARN codificado por el VEB (EBER) se evidenció como una señal nuclear intensa (tabla 1).<img src="2v124n03-13070856tab01.gif"></img>Con respecto a la evolución, en 8 casos no se pudo efectuar el seguimiento después del diagnóstico, 7 pacientes fallecieron sin llegar a recibir tratamiento, con una mediana de supervivencia de 28 días (extremos, 16-150 días). Entre los que recibieron tratamiento oncológico, 2 enfermos presentaron remisión clínica con recaída a los 18 meses y a los 5 años, respectivamente, y un paciente presenta remisión clínica sin recaídas, con una supervivencia de 10 años hasta la fecha. La mediana de supervivencia entre los pacientes tratados fue de 50 meses.La relación entre LH y sida sigue siendo controvertida. Sin embargo, existen numerosas publicaciones de esta neoplasia en el contexto de la enfermedad por el VIH-1. Los tumores en pacientes infectados por el retrovirus se desarrollan preferentemente en algún grupo de riesgo; el LH y los linfomas no hodgkinianos afectan con mayor frecuencia a pacientes adictos a drogas por vía parenteral6. Andrieu et al7 demostraron que la tasa de incidencia del LH es significativamente mayor en dichos pacientes que en homosexuales, hecho que pudimos comprobar en nuestra serie (72,2%). De los 114 pacientes con LH asociado al VIH de la serie de Tirelli et al8, el 79% eran adictos a drogas por vía parenteral, aunque los autores consideran que este hecho tiene relación con la epidemiología de la pandemia en Italia. Esta característica ha quedado corroborada en otros estudios y también puede considerarse en la serie que presentamos.Igual que en otras series9, los pacientes incluidos en esta evaluación tuvieron una mediana de edad en el momento de la presentación de la neoplasia (31 años) menor que la población general, con una notable prevalencia en varones (88,9%), de síntomas B (100%) y de enfermedad VIH/sida avanzada, con recuento de linfocitos T CD4+ menor de 200 células/µl en la mayoría de los pacientes (88,9%) en el momento del diagnóstico.La médula ósea parece ser una de las localizaciones extranodales más frecuentes en el LH asociado con el sida, junto con el hígado y los pulmones. Más de un 50% de los pacientes muestra infiltración medular al momento del diagnóstico, y en un 20% de los casos ésta es la primera localización de la neoplasia. En nuestra serie, el diagnóstico se efectuó en 7 pacientes (39%) por la biopsia de la médula ósea. En consecuencia, el diagnóstico se establece, con frecuencia, sobre la base de la biopsia de sitios extraganglionares, hecho que también resulta frecuente en los linfomas no hodgkinianos asociados con el sida9. Si bien la médula ósea puede ser el único sitio afectado por la enfermedad, una forma de presentación atípica del LH, acompañada de un curso clínico agresivo y de compromiso de sitios anatómicos inusuales, debe hacer sospechar la existencia de infección por el VIH-1.Tirelli et al8 detectaron una diferencia significativa en la distribución de subtipos histológicos en el LH de pacientes infectados por el VIH-1, en comparación con la población general. Entre los 107 pacientes incluidos, la prevalencia de los subtipos celularidad mixta y depleción linfocitaria, también comprobada por nosotros, fue del 66% en pacientes positivos para el VIH (p < 0,01); en contraste, los subtipos predominio linfocitario y esclerosis nodular fueron más frecuentes en el grupo de pacientes sin infección por el VIH (el 34 frente al 75%; p < 0,01). El subtipo celularidad mixta es el más común en los enfermos con infección por el VIH y es el que más se asocia con una infección previa por VEB8. En nuestra serie, este subtipo se encontró en el 81,8% de los casos, y se detectó el genoma del VEB por hibridación in situ e inmunohistoquímica en todos los pacientes en que se pudo realizar la búsqueda (6 en tejido ganglionar y 4 en médula ósea).El pronóstico del LH asociado a la infección por el VIH-1 es peor que en la población general. La mayoría suele tener una buena respuesta inicial a la quimioterapia, pero las remisiones son generalmente cortas y la mayoría de los pacientes sufren recaídas caracterizadas, a veces, por localizaciones extraganglionares inusuales como la piel o el sistema nervioso central. Uno de nuestros pacientes, tras la remisión inicial, presentó una recaída con compromiso del sistema nervioso central (cerebro y médula espinal). Ocasionalmente, se comprueban remisiones completas durante un largo tiempo, como en uno de los pacientes de nuestra serie que no presenta recaídas a los 10 años del diagnóstico.La mediana de supervivencia en los pacientes con LH asociado con sida es más corta que en la población general. En nuestra serie, la mediana de supervivencia de los pacientes que recibieron tratamiento combinado (quimioterapia más tratamiento antirretroviral de gran actividad) fue de 50 meses.Finalmente creemos, igual que otros autores, que la aparición de formas atípicas y agresivas de LH en pacientes con infección por el VIH positivos debería considerarse un criterio diagnóstico de sida. Del mismo modo, creemos que el diagnóstico de LH de presentación atípica debe hacer sospechar la posibilidad de infección por el retrovirus." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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