Mujer de 68 años con fiebre prolongada

Bernadich, Òscar; Arguis, Pedro; González, Julià; Ramírez, José
doi:10.1157/13087699
 array:20 [
  "pii" => "13087699"
  "issn" => "00257753"
  "doi" => "10.1157/13087699"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2006-04-22"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Clin. 2006;126:589-96"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 4503
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 11
      "HTML" => 4221
      "PDF" => 271
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13087692"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1157/13087692"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2006-04-22"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Clin. 2006;126:597-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 4349
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 9
        "HTML" => 4152
        "PDF" => 188
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Lipodistrofia parcial familiar&#44; variedad de Dunnigan&#58; alteraci&#243;n fenot&#237;pica unida a s&#237;ndrome metab&#243;lico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "597"
          "paginaFinal" => "598"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Familiar partial lipodystrophy&#44; Dunnigan variety&#58; phenotypic alteration linked to metabolic syndrome"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Gerard S&#225;enz de Navarrete, Jordi Mesa, Albert Lecube"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Gerard"
              "apellidos" => "S&#225;enz de Navarrete"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Jordi"
              "apellidos" => "Mesa"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Albert"
              "apellidos" => "Lecube"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13087692?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000012600000015/v0_201307291816/13087692/v0_201307291817/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13087698"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1157/13087698"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2006-04-22"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Clin. 2006;126:581-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3810
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 11
        "HTML" => 3478
        "PDF" => 321
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Vacuna de la hepatitis B y esclerosis m&#250;ltiple&#58; una asociaci&#243;n no probada"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "581"
          "paginaFinal" => "588"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Hepatitis B vaccine and multiple sclerosis&#58; an unproved association"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Lluis Salleras, Miguel Bruguera, Andreu Prat"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Lluis"
              "apellidos" => "Salleras"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Miguel"
              "apellidos" => "Bruguera"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Andreu"
              "apellidos" => "Prat"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13087698?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000012600000015/v0_201307291816/13087698/v0_201307291817/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Mujer de 68 a&#241;os con fiebre prolongada"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "589"
        "paginaFinal" => "596"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "&#210;scar Bernadich, Pedro Arguis, Juli&#224; Gonz&#225;lez, Jos&#233; Ram&#237;rez"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "&#210;scar"
            "apellidos" => "Bernadich"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Pedro"
            "apellidos" => "Arguis"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Juli&#224;"
            "apellidos" => "Gonz&#225;lez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233;"
            "apellidos" => "Ram&#237;rez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Sección de Neumología. Hospital Sant Bernabé. Berga. Barcelona."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Diagnóstico por la Imagen. Hospital Clínic. Barcelona."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Diagnóstico Biológico. Hospital Clínic. Barcelona. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "affc"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Prolonged fever in a 68-year-old woman"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:8 [
        "identificador" => "fig5"
        "etiqueta" => "Fig. 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "2v126n15-13087699fig05.jpg"
            "Alto" => 592
            "Ancho" => 871
            "Tamanyo" => 61581
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tinci&#243;n de Gram&#58; bacilos grampositivos ramificados&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Caso&#58;</span> 155-2006</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Editor&#58;</span> Francesc Cardellach</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Editor asociado&#58;</span> &#210;scar Mir&#243;</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">La paciente hab&#237;a sido fumadora hasta los 50 a&#241;os y como antecedentes patol&#243;gicos refer&#237;a s&#237;ndrome depresivo de 15 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que en la actualidad trataba con 10 mg&#47;d&#237;a de paroxetina y 3 mg&#47;d&#237;a de bromazepam&#44; y neoplasia de colon hac&#237;a 13 a&#241;os&#44; que hab&#237;a sido intervenida mediante resecci&#243;n del segmento afectado y anatomosis t&#233;rmino-terminal&#46; Hab&#237;a seguido controles hasta hac&#237;a 2 a&#241;os&#44; cuando se le dio de alta por encontrarse libre de enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proceso actual se hab&#237;a iniciado hac&#237;a 2 meses en forma de tos&#44; fiebre ocasional de 38 &#186;C y dolor de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas en el hemit&#243;rax derecho&#44; por lo que inici&#243; por su cuenta tratamiento con paracetamol y amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico a dosis de 875&#47;125 mg cada 8 h&#46; Ante la persistencia de los s&#237;ntomas acudi&#243; una semana m&#225;s tarde a urgencias de otro centro hospitalario&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica s&#243;lo se constat&#243; una temperatura axilar de 37&#44;6 &#186;C&#44; adem&#225;s de una cicatriz de laparotom&#237;a media&#46; La saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno medida mediante un pulsiox&#237;metro fue del 97&#37;&#46; El hemograma y la bioqu&#237;mica b&#225;sica resultaron normales y en la radiograf&#237;a de t&#243;rax se apreciaba un aumento de densidad perif&#233;rica en el l&#243;bulo superior derecho &#40;LSD&#41;&#44; de unos 4 cm de di&#225;metro y bordes mal definidos&#44; que se interpret&#243; como una neumon&#237;a&#46; Se le prescribi&#243; moxifloxacino a dosis de 400 mg&#47;d&#237;a durante 10 d&#237;as y se la remiti&#243; al domicilio&#46; Con dicho tratamiento la paciente mejor&#243;&#44; pero al cabo de una semana de finalizado el antibi&#243;tico reinici&#243; fiebre&#44; por lo que el m&#233;dico de cabecera le prescribi&#243; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico a dosis de 875&#47;125 mg cada 8 h durante una semana&#44; con lo que nuevamente qued&#243; afebril a los pocos d&#237;as&#46; La paciente reinici&#243; fiebre una semana antes del actual ingreso&#44; al inicio vespertina y posteriormente continua&#44; con determinaciones de hasta 39 &#186;C y episodios de escalofr&#237;os y tiritonas&#46; No refer&#237;a tos ni dolor tor&#225;cico&#44; pero s&#237; un dolor lumbar izquierdo de baja intensidad&#44; sin irradiaci&#243;n ni s&#237;ntomas miccionales&#46; Refer&#237;a tambi&#233;n astenia&#44; anorexia y p&#233;rdida ponderal de 4 kg desde el inicio de la enfermedad&#46; Por todo ello acudi&#243; de nuevo a urgencias&#46; En aquel momento la exploraci&#243;n f&#237;sica puso de relieve una temperatura de 38&#44;3 &#186;C&#46; En el hemograma el hematocrito era de 0&#44;32 l&#47;l&#44; el volumen corpuscular medio de 88 fl&#44; la cifra de leucocitos de 17&#44;6 ƒ 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;un 85&#37; neutr&#243;filos&#44; un 4&#37; neutr&#243;filos segmentados&#44; un 8&#37; linfocitos y un 3&#37; monocitos&#41; y la de plaquetas de 425 ƒ 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; La bioqu&#237;mica b&#225;sica y el sedimento de orina fueron normales&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax persist&#237;a el infiltrado en el LSD&#44; que no hab&#237;a aumentado de tama&#241;o&#44; y hab&#237;a aparecido uno nuevo en el l&#243;bulo inferior izquierdo&#46; Se remiti&#243; a la paciente al Hospital Cl&#237;nic de Barcelona para su ingreso y estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n f&#237;sica de la paciente era la rese&#241;ada anteriormente&#46; En el an&#225;lisis de sangre se objetiv&#243; lo siguiente&#58; prote&#237;na C reactiva de 30 mg&#47;l &#40;valor normal &#60; 0&#44;8&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular de 92 mm en la primera hora&#44; cifra de hemat&#237;es de 3&#44;43  ƒ 10<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#47;l&#44; hemoglobina de 94 g&#47;l&#44; hematocrito de 0&#44;30 l&#47;l&#44; volumen corpuscular medio de 88 fl&#44; hemoglobina corpuscular media de 27 pg&#44; leucocitos de 27&#44;0  ƒ 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;un 88&#37; segmentados&#44; un 1&#37; eosin&#243;filos&#44; un 0&#37; de bas&#243;filos&#44; un 9&#37; de linfocitos y un 2&#37; de monocitos&#41;&#44; plaquetas de 484  ƒ 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; actividad de protrombina del 82&#37;&#44; glucemia de 81 mg&#47;dl &#40;4&#44;5 mmol&#47;l&#41;&#44; creatinina de 1&#44;2 mg&#47;dl &#40;106 &#181;mol&#47;l&#41;&#44; sodio de 141 mmol&#47;l&#44; potasio de 3&#44;9 mmol&#47;l&#44; calcio de 8&#44;4 mg&#47;dl &#40;2 mmol&#47;l&#41;&#44; f&#243;sforo de 5&#44;2 mg&#47;dl &#40;1&#44;6 mmol&#47;l&#41;&#44; magnesio de 2&#44;4 mg&#47;dl &#40;1 mmol&#47;l&#41;&#44; aspartatoaminotransferasa de 78 U&#47;l&#44; alaninaaminotransferasa de 84 U&#47;l&#44; lactatodeshidrogenasa de 546 U&#47;l &#40;normal&#58; 250-450&#41;&#44; gammaglutamiltranspeptidasa de 159 U&#47;l&#44; fosfatasa alcalina de 464 U&#47;l&#44; bilirrubina total de 0&#44;5 mg&#47;dl &#40;8&#44;5  &#181;mol&#47;l&#41;&#44; colesterol de 142 mg&#47;dl &#40;3&#44;7 mmol&#47;l&#41;&#44; cifra de triglic&#233;ridos de 92 mg&#47;dl &#40;1&#44;1 mmol&#47;l&#41;&#44; creatincinasa de 21 U&#47;l&#44; prote&#237;nas totales de 61 g&#47;l &#40;alb&#250;mina&#58; 34 g&#47;l&#41;&#44; globulinas &#42;<span class="elsevierStyleInf">1</span> de 3 g&#47;l&#44; globulinas &#42;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 10 g&#47;l&#44; betaglobulinas de 8 g&#47;l y gammaglobulinas de 12 g&#47;l&#46; En la gasometr&#237;a arterial se objetiv&#243; pH de 7&#44;42&#44; presi&#243;n parcial de ox&#237;geno en sangre arterial de 81 mmHg&#44; presi&#243;n parcial de anh&#237;drido carb&#243;nico de 40 mmHg y exceso de bases de 1 mmol&#47;l&#46; El electrocardiograma era normal&#46; La radiograf&#237;a posteroanterior de t&#243;rax no mostraba cambios respecto a la realizada en urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inici&#243; tratamiento con 1 g&#47;d&#237;a de ceftriaxona&#44; con lo que la paciente qued&#243; afebril al cabo de 5 d&#237;as&#44; aunque persist&#237;a el dolor lumbar izquierdo&#46; Durante ese per&#237;odo se realiz&#243; detecci&#243;n de los ant&#237;genos para  Legionella y neumococo en orina&#44; que fueron negativos&#44; adem&#225;s de 2 urinocultivos&#44; que fueron tambi&#233;n negativos&#59; 8 hemocultivos &#40;3 de ellos fueron positivos para Corynebacterium spp&#46;&#44; uno fue positivo para Staphylococcus plamocoagulasa negativo&#44; y los otros 4 fueron negativos&#41; y un ecocardiograma que no mostr&#243; vegetaciones valvulares ni otras alteraciones valorables&#46; Tambi&#233;n se practic&#243; una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; toracoabdominal&#44; en la que se observ&#243; un aumento del l&#243;bulo tiroideo izquierdo&#44; con m&#250;ltiples n&#243;dulos&#59; en ambos pulmones exist&#237;an parches de condensaci&#243;n alveolar y zonas con patr&#243;n en vidrio deslustrado&#44; engrosamiento difuso de los septos inter e intralobulillares&#44; manguitos peribroncovasculares de contornos irregulares&#44; engrosamientos nodulillares de la cisura y una masa de 35 ƒ 25 mm de bordes espiculados en el LSD en contacto con la pleura&#59; hab&#237;a un discreto derrame pleural bilateral&#59; en el mediastino se apreciaban m&#250;ltiples adenopat&#237;as de localizaci&#243;n pretraqueal&#44; prevascular&#44; en el hilio pulmonar derecho&#44; ventana aortopulmonar e infracarinal&#44; estas &#250;ltimas formando un mazacote de 35  ƒ 20 mm&#46; Respecto a los hallazgos abdominales&#44; se observ&#243; una lesi&#243;n en el segmento lateral izquierdo hep&#225;tico de 23 ƒ 11 mm de muy baja intensidad&#59; una masa heterog&#233;nea en la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda de 40 mm de di&#225;metro y contornos irregulares&#59; un quiste renal derecho y una lesi&#243;n s&#243;lida mal delimitada en el ri&#241;&#243;n izquierdo&#44; as&#237; como adenopat&#237;as de peque&#241;o tama&#241;o en el hilio renal&#46; Se realiz&#243; una toracocentesis exploradora&#46; El l&#237;quido pleural ten&#237;a un pH de 7&#44;67&#44; glucosa de 103 mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas de 26 g&#47;l&#44; lactatodeshidrogenasa de 1&#46;146 UI&#47;l&#44; amilasa de 13 UI&#47;l y 1&#46;600 c&#233;-lulas &#40;un 79&#37; neutr&#243;filos y un 21&#37; linfocitos&#41;&#46; El estu dio citol&#243;gico evidenci&#243; la presencia de c&#233;lulas mesoteliales con alteraciones reactivas y la existencia un componente inflamatorio con un predominio de leucocitos polimorfonucleares&#46; El cultivo del l&#237;quido pleural fue negativo&#46; La determinaci&#243;n s&#233;rica de alfafetoprote&#237;na&#44; ant&#237;geno carcinoembrionario&#44; CA-153 y CA-19&#46;9&#44; enolasa neuronal espec&#237;fica&#44; CYFRA-21&#46;1 y SCC &#40;ant&#237;geno de c&#233;lulas escamosas&#41; fue normal&#44; en tanto que el ant&#237;geno CA-125 fue de 45 U&#47;ml &#40;normal&#58; 0-40&#41; y el TAG-72 fue de 36 U&#47;ml &#40;normal&#58; 0-6&#41;&#46; El valor de tiroxina libre en plasma fue de 1 ng&#47;l &#40;normal&#58; 0&#44;8-2&#41; y el de tirotropina de 0&#44;35 &#40;normal&#58; 0&#44;4-4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la segunda semana de ingreso la paciente volvi&#243; a presentar fiebre&#44; a menudo de 40 &#186;C&#44; el estado general estaba afectado&#44; se acentu&#243; el dolor lumbar y a los 16 d&#237;as apareci&#243; una p&#233;rdida progresiva de fuerza en la mano izquierda&#46; Se realiz&#243; una TC craneal en la que se observ&#243; una lesi&#243;n nodular de 10 mm en el l&#243;bulo temporal derecho&#44; isodensa en situaci&#243;n basal&#44; que captaba contraste de forma homog&#233;nea&#44; adem&#225;s de otra lesi&#243;n nodular de 23 mm en el l&#243;bulo frontal derecho con un &#225;rea hipodensa en su interior y edema perilesional&#44; que tambi&#233;n captaba contraste&#46; Dos nuevos hemocultivos fueron negativos&#46; En una nueva TC toracoabdominal realizada al cabo de 12 d&#237;as de la primera se observ&#243; una reducci&#243;n del tama&#241;o de la lesi&#243;n del LSD&#44; mejor&#237;a del componente intersticial y alveolar del par&#233;nquima pulmonar&#44; reducci&#243;n de las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas y desaparici&#243;n del derrame pleural&#46; Exist&#237;a una m&#237;nima cantidad de derrame peric&#225;rdico y la masa suprarrenal hab&#237;a aumentado de tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se llev&#243; a cabo una prueba que permiti&#243; establecer el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DIAGN&#211;STICO DIFERENCIAL</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; &#210;scar Bernadich&#46; En resumen&#44; se trata de una paciente ex fumadora y con antecedente de neoplasia de colon intervenida 13 a&#241;os antes&#44; que presenta inicialmente un cuadro neum&#243;nico t&#237;pico &#40;tos&#44; fiebre&#44; dolor pleur&#237;tico e infiltrado radiol&#243;gico&#41;&#44; que mejora transitoriamente con el tratamiento antibi&#243;tico&#44; para reaparecer de nuevo fiebre&#44; a la que finalmente se a&#241;aden dolor lumbar izquierdo y s&#237;ndrome t&#243;xico&#46; Una vez ingresada en el Hospital Cl&#237;nic&#44; llama la atenci&#243;n la progresi&#243;n de los infiltrados pulmonares con derrame pleural bilateral &#40;exudado neutrof&#237;lico&#41;&#44; as&#237; como la presencia de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas y de una masa suprarrenal izquierda responsable del dolor lumbar referido por la paciente&#46; La evoluci&#243;n con el tratamiento antibi&#243;tico vuelve a ser favorable &#40;tanto desde el punto de vista cl&#237;nico como de los infiltrados pulmonares y de las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#41;&#44; aunque destaca la negatividad de todos los estudios microbiol&#243;gicos realizados&#46; Durante la segunda semana de ingreso reaparece la fiebre alta&#44; se acent&#250;a el dolor lumbar y se evidencia un crecimiento de la masa suprarrenal izquierda en la TC&#46; A los 14 d&#237;as de ingreso aparece focalidad neurol&#243;gica como consecuencia del desarrollo de 2 lesiones cerebrales nodulares&#46; Antes de proseguir agradecer&#237;a los comentarios de las im&#225;genes radiol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Pedro Arguis&#46; Se practic&#243; una TC toracoabdominal&#44; en la que se observ&#243; un extenso patr&#243;n alveolointersticial bilateral &#40;fig&#46; 1&#41; con engrosamientos septales&#44; asociados a &#225;reas confluentes de patr&#243;n en vidrio deslustrado de predominio en el l&#243;bulo superior izquierdo y &#225;reas de consolidaci&#243;n en el l&#243;bulo inferior derecho&#46; Exist&#237;a tambi&#233;n un moderado derrame pleural bilateral&#44; con imagen de engrosamiento pleural de 32 ƒ 15 mm&#44; lateral&#44; en el LSD&#44; con discreta progresi&#243;n a la cisura&#44; as&#237; como m&#250;ltiples adenopat&#237;as mediast&#237;nicas &#40;fig&#46; 1&#41; de localizaci&#243;n paratraqueal&#44; prevascular&#44; en hilio pulmonar derecho&#44; ventana aortopulmonar e infracarinal&#44; estas &#250;ltimas formando un mazacote de 35 ƒ 20 mm&#46; La exploraci&#243;n abdominal evidenci&#243; una lesi&#243;n en el segmento lateral del l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo de 23 ƒ 11 mm&#44; de muy baja densidad&#59; una tumoraci&#243;n heterog&#233;nea en la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda &#40;fig&#46; 2&#41; de 40 mm&#44; asociada a trombosis de la vena suprarrenal&#44; y un nefrograma heterog&#233;neo en el lado izquierdo con &#225;reas relativamente hipodensas en los dos tercios inferiores &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n15-13087699fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#58; patr&#243;n alveolointersticial bilateral con &#225;reas de consolidaci&#243;n &#40;izqda&#46;&#41; y engrosamiento pleural focal en el hemit&#243;rax derecho &#40;flecha blanca&#41; y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas &#40;flecha negra&#41; &#40;dcha&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n15-13087699fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Tomograf&#237;a computarizada de abdomen&#58; aumento de tama&#241;o de la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda &#40;izqda&#46;&#44; flecha&#41; e imagen nodular no qu&#237;stica situada en el par&#233;nquima renal izquierdo &#40;dcha&#46;&#44; flecha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una TC craneal en la que se observaron una lesi&#243;n nodular de 10 mm en el l&#243;bulo temporal derecho y otra de 23 mm en el l&#243;bulo frontal derecho con edema perilesional y realce de contraste en anillo &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n15-13087699fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Tomograf&#237;a computarizada craneal con contraste&#58; peque&#241;as im&#225;genes nodulares en los l&#243;bulos temporal y frontal derechos &#40;flechas&#41; con realce en anillo y edema vasog&#233;nico perilesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una nueva TC tor&#225;cica realizada al cabo de 16 d&#237;as de la primera &#40;fig&#46; 4&#41; se observ&#243; una notable reducci&#243;n del engrosamiento pleural en el LSD&#44; adem&#225;s de mejor&#237;a del componente intersticial y alveolar del par&#233;nquima pulmonar&#44; reducci&#243;n de las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas y desaparici&#243;n del derrame pleural&#46; Se apreciaba una m&#237;nima cantidad de derrame peric&#225;rdico y la masa suprarrenal hab&#237;a aumentado de tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n15-13087699fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#44; donde se observan la gran mejor&#237;a del patr&#243;n alveolointersticial&#44; la desaparici&#243;n del derrame pleural y la notable reducci&#243;n de tama&#241;o de las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; O&#46; Bernadich&#46; Desde el punto de vista sindr&#243;mico&#44; podr&#237;a sintetizarse todo el cuadro como una neumon&#237;a recidivante o no resuelta &#40;si se tiene en cuenta la persistencia de los infiltrados pulmonares a los 2 meses de iniciada la cl&#237;nica&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; con posterior afectaci&#243;n extrapulmonar en la que resulta especialmente relevante la participaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#46; Es en este contexto en el que desarrollar&#233; el diagn&#243;stico diferencial del caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a que no se resuelve en el tiempo esperado puede reflejar un compromiso en la inmunidad del hu&#233;sped&#44; un tratamiento antibi&#243;tico inadecuado&#44; la infecci&#243;n por un pat&#243;geno virulento o bien la presencia de un proceso no infeccioso<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Ante el caso que nos ocupa&#44; el primer paso ser&#225; reconsiderar el diagn&#243;stico de neumon&#237;a y contemplar causas no infecciosas de fiebre con afectaci&#243;n pulmonar y extrapulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; la asociaci&#243;n de s&#237;ntomas sist&#233;micos con infiltrados pulmonares&#44; adenopat&#237;as mediast&#237;nicas y n&#243;dulos en la gl&#225;ndula suprarrenal y cerebro en una paciente ex fumadora podr&#237;a hacer pensar en el diagn&#243;stico de carcinoma broncoalveolar metast&#225;sico&#46; Este tipo de adenocarcinoma suele ser multifocal y bilateral &#40;un 63 y un 58&#37; de los casos&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> y&#44; al igual que en otros tipos de carcinoma pulmonar&#44; la gl&#225;ndula suprarrenal y el par&#233;nquima cerebral son &#243;rganos frecuentemente afectados por su diseminaci&#243;n a distancia&#46; Radiol&#243;gicamente suele presentarse como un n&#243;dulo o masa &#250;nica o como un infiltrado t&#237;picamente alveolar<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El antecedente de neoplasia de colon&#44; aunque lejano&#44; obliga a tener en cuenta tambi&#233;n la posibilidad del adenocarcinoma de colon metast&#225;sico con linfangitis carcinomatosa<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Cl&#237;nicamente cursa con disnea&#44; insuficiencia respiratoria e infiltrados pulmonares intersticiales con l&#237;neas B de Kerley<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En ambos casos&#44; tanto la presentaci&#243;n radiol&#243;gica como la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; con mejor&#237;a de los infiltrados y de las adenopat&#237;as tras el tratamiento antibi&#243;tico&#44; hacen poco probable el diagn&#243;stico de neoplasia pulmonar primaria o metast&#225;sica&#46; Por el mismo motivo&#44; por la falta de afectaci&#243;n de otros territorios ganglionares y por las caracter&#237;sticas del derrame pleural<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; la posibilidad de una afecci&#243;n sist&#233;mica por un linfoma tambi&#233;n ser&#237;a remota&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La linfocitosis intravascular es un subtipo de linfoma de c&#233;lulas B caracterizado por la proliferaci&#243;n tumoral por el interior de peque&#241;as arterias&#44; venas y capilares&#44; con o sin afectaci&#243;n de los &#243;rganos adyacentes<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Cl&#237;nicamente cursa con s&#237;ntomas secundarios a la oclusi&#243;n vascular&#44; a fen&#243;menos emb&#243;licos y a la propia extensi&#243;n de la enfermedad en la luz vascular&#44; y no es infrecuente la fiebre &#40;incluso se ha descrito alg&#250;n caso como causa de fiebre de origen desconocido&#41;&#46; La afectaci&#243;n del SNC y de la piel es la m&#225;s caracter&#237;stica&#44; aunque pueden afectarse otros &#243;rganos &#40;h&#237;gado&#44; bazo&#44; m&#233;dula &#243;sea y gl&#225;ndula suprarrenal&#41;&#46; En los pulmones puede manifestarse en forma de infiltrados intersticiales bilaterales&#44; y las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas son infrecuentes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Anal&#237;ticamente es muy caracter&#237;stico el aumento de la lactatodeshidrogenasa&#44; habitualmente por encima de 2&#46;000 UI&#47;l<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Este hecho&#44; as&#237; como la presencia de adenopat&#237;as y la falta de afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; va en contra de este diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La granulomatosis linfomatoide&#44; actualmente considerada &#40;aunque en revisi&#243;n&#41; como un linfoma de c&#233;lulas T&#44; angioc&#233;ntrico y angiodestructivo&#44; se caracteriza por la afectaci&#243;n pulmonar y de m&#250;ltiples &#243;rganos &#40;especialmente SNC&#44; piel y ri&#241;&#243;n&#41; con preservaci&#243;n de ganglios&#44; bazo&#44; h&#237;gado y m&#233;dula &#243;sea&#46; En el momento del diagn&#243;stico la mayor&#237;a de los pacientes presentan s&#237;ntomas respiratorios &#40;tos&#44; dolor tor&#225;cico y disnea&#41; y afectaci&#243;n sist&#233;mica &#40;fiebre&#44; malestar general y p&#233;rdida de peso&#41;&#46; Las manifestaciones extrapulmonares m&#225;s frecuentes son neurol&#243;gicas &#40;d&#233;ficits motores y sensitivos&#44; ataxia&#44; convulsiones&#44; cefalea&#44; etc&#46;&#41; y cut&#225;neas&#44; presentes hasta en un 40-55&#37; de los casos&#46; Tambi&#233;n se ha descrito&#44; de forma anecd&#243;tica&#44; afectaci&#243;n de gl&#225;ndulas suprarrenales&#44; coraz&#243;n&#44; pr&#243;stata y ovario&#46; Radiol&#243;gicamente la afectaci&#243;n pulmonar cursa en forma de n&#243;dulos bilaterales de predominio en las bases&#44; t&#237;picamente cavitados&#44; que pueden desaparecer o migrar de forma espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En nuestro caso&#44; la presencia de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#44; as&#237; como el patr&#243;n radiol&#243;gico&#44; tampoco apunta a este diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa cr&#243;nica de etiolog&#237;a desconocida&#44; con afectaci&#243;n pulmonar en forma de infiltrados intersticiales y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#44; y afectaci&#243;n extrapulmonar&#44; especialmente ocular y cut&#225;nea&#46; La afectaci&#243;n neurol&#243;gica es poco frecuente &#40;alrededor del 5&#37; de los pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span> y suele manifestarse en forma de neuropat&#237;a de pares craneales&#44; meningitis as&#233;ptica&#44; diabetes ins&#237;pida o mononeuritis m&#250;ltiple<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; A pesar de que es frecuente la remisi&#243;n espont&#225;nea de la enfermedad tor&#225;cica &#40;un 40-70&#37; de los pacientes en el estadio II&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; no suele ser tan r&#225;pida como en el caso que nos ocupa&#46; Adem&#225;s&#44; la focalidad neurol&#243;gica y la afectaci&#243;n suprarrenal en forma de masa no inducen a pensar en este diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las vasculitis pulmonares con afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; la granulomatosis de Wegener puede cursar con afectaci&#243;n multisist&#233;mica &#40;t&#237;picamente renal&#44; de v&#237;a a&#233;rea superior&#44; oft&#225;lmica y cut&#225;nea&#41;&#46; En el sistema nervioso lo m&#225;s habitual es la mononeuritis m&#250;ltiple&#44; mientras que la afectaci&#243;n cerebral es infrecuente&#46; En el pulm&#243;n son caracter&#237;sticos los infiltrados&#44; en general m&#250;ltiples&#44; sin distribuci&#243;n homog&#233;nea&#44; o bien los n&#243;dulos con tendencia a cavitarse&#44; sin afectaci&#243;n ganglionar mediast&#237;nica&#46; La ausencia de afectaci&#243;n renal y de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; as&#237; como el patr&#243;n radiol&#243;gico con presencia de adenopat&#237;as&#44; excluye este diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Entre las enfermedades difusas del tejido conectivo&#44; el lupus eritematoso sist&#233;mico puede cursar con s&#237;ntomas generales&#44; afectaci&#243;n respiratoria &#40;infiltrados pulmonares&#44; pleuritis&#41; y manifestaciones neurol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En nuestro caso&#44; la paciente no cumple la mayor&#237;a de los criterios aceptados para este diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez descartadas las causas no infecciosas&#44; quisiera mencionar la endocarditis infecciosa como causa de fiebre prolongada y afectaci&#243;n multiorg&#225;nica&#46; En nuestra paciente&#44; la coexistencia de infiltrados pulmonares con abscesos sist&#233;micos supondr&#237;a una endocarditis multivalvular &#40;derecha e izquierda&#41; o la presencia de alg&#250;n tipo de comunicaci&#243;n entre c&#225;maras card&#237;acas&#44; circunstancia excepcional y que hubiera evidenciado el ecocardiograma&#46; Otra posibilidad a tener en cuenta ser&#237;a la neumon&#237;a comunitaria complicada con endocarditis izquierda y posterior diseminaci&#243;n sist&#233;mica en forma de met&#225;stasis s&#233;pticas&#46; En ambos casos&#44; la normalidad del ecocardiograma y del electrocardiograma&#44; la negatividad de los 10 hemocultivos y la ausencia de signos cl&#237;nicos t&#237;picos de endocarditis &#40;soplo card&#237;aco&#44; lesiones mucocut&#225;neas&#44; esplenomegalia&#44; etc&#46;&#41; descartar&#237;an el diagn&#243;stico de endocarditis infecciosa<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; a mi entender&#44; el diagn&#243;stico m&#225;s probable es el de neumon&#237;a recidivante o no resuelta en una paciente inmunocompetente &#40;no se menciona motivo alguno para pensar en inmunodepresi&#243;n&#41;&#44; complicada con met&#225;stasis s&#233;pticas responsables del empeoramiento cl&#237;nico final&#46; Por la edad y la ausencia de factores de riesgo espec&#237;ficos&#44; excepto quiz&#225; una posible enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica por el antecedente de tabaquismo&#44; el microorganismo responsable del proceso deber&#237;a de ser uno de los considerados habituales &#40;Streptococcus pneumoniae&#44; Haemophilus influenzae&#44; Legionella pneumophila y at&#237;picos&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; pero teniendo en cuenta que la paciente realiz&#243; hasta 3 tratamientos correctos antes del ingreso &#40;entre ellos&#44; 10 d&#237;as de moxifloxacino&#44; que cubre correctamente tanto bacterias t&#237;picas como at&#237;picas&#41;&#44; as&#237; como la negatividad de todos los estudios microbiol&#243;gicos realizados &#40;hemocultivos y detecci&#243;n de ant&#237;genos de Legionella y neumococo en orina&#41;&#44; ser&#237;a poco probable que un germen de los mencionados fuera el responsable de una evoluci&#243;n cl&#237;nica tan t&#243;rpida&#46; La probabilidad de una infecci&#243;n por un microorganismo resistente tambi&#233;n es remota&#44; dado que en tal caso el curso cl&#237;nico hubiera sido r&#225;pidamente progresivo sin mejoras transitorias con los antibi&#243;ticos administrados&#46; Este mismo argumento es v&#225;lido para descartar una tuberculosis miliar con afectaci&#243;n suprarrenal y neurol&#243;gica&#44; ya que se esperar&#237;a una afectaci&#243;n del SNC en forma de meningitis&#44; as&#237; como una alteraci&#243;n de la funci&#243;n adrenal&#44; no presentes en nuestra paciente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Una infecci&#243;n invasiva por hongos u otros pat&#243;genos oportunistas como Toxoplasma&#44; Rhodococcus o Cryptococcus&#44; con diseminaci&#243;n sist&#233;mica&#44; adem&#225;s de requerir un importante grado de inmunodepresi&#243;n&#44; tambi&#233;n hubiera seguido un curso r&#225;pidamente evolutivo&#44; raz&#243;n por la cual se puede excluir del diagn&#243;stico diferencial<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la evoluci&#243;n radiol&#243;gica durante el ingreso&#44; as&#237; como la negatividad de los hemocultivos&#44; tampoco apunta a una neumon&#237;a necrosante por anaerobios con met&#225;stasis s&#233;pticas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; As&#237; pues&#44; nos encontramos ante un microorganismo no habitual causante de neumon&#237;a&#44; que cursa con una cl&#237;nica subaguda o recidivante y con tendencia a la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#46; En ese sentido&#44; la presencia de abscesos cerebrales apunta a especies de Nocardia como responsables de la infecci&#243;n de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El g&#233;nero  Nocardia est&#225; formado por actinomicetos aerobios&#44; grampositivos y d&#233;bilmente &#225;cido-alcohol resistentes&#46; Forma parte de la microflora del suelo y est&#225; ampliamente distribuido por la naturaleza&#46; Estas bacterias penetran en el organismo por inoculaci&#243;n percut&#225;nea ocasionando enfermedad cut&#225;nea &#40;micetoma&#41; y linfocut&#225;nea&#44; o bien por inhalaci&#243;n originando una infecci&#243;n pulmonar primaria que puede extenderse por contig&#252;idad hacia pleura&#44; costillas y tejido subcut&#225;neo&#44; o metastatizar a distancia por v&#237;a hemat&#243;gena&#44; en cuyo caso resulta destacable el tropismo por el tejido cerebral que presenta este microorganismo<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; Los miembros del complejo Nocardia asteroides son responsables del 80&#37; de los casos de enfermedad invasiva no cut&#225;nea y de la mayor parte de los de enfermedad sist&#233;mica y del SNC<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; A pesar de que el compromiso inmunitario &#40;especialmente la afectaci&#243;n de la inmunidad celular&#41; es un factor de riesgo comprobado para la nocardiosis&#44; entre el 10 y el 25&#37; de los pacientes con infecci&#243;n pulmonar o diseminada no presentan ning&#250;n grado de inmunodepresi&#243;n&#46; La enfermedad pulmonar cr&#243;nica como causa de compromiso de las defensas locales tambi&#233;n se ha documentado ampliamente como factor de riesgo para desarrollar nocardiosis&#44; en especial cuando se asocia al tratamiento con glucocorticoides<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>&#46; En los pulmones es habitual el curso subagudo&#44; aunque se han descrito formas fulminantes en pacientes intensamente inmunodeprimidos<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; Las manifestaciones radiol&#243;gicas incluyen n&#243;dulos irregulares &#40;que pueden cavitarse cuando son grandes&#41;&#44; infiltrados neum&#243;nicos reticulonodulares o difusos con frecuente afectaci&#243;n pleural en forma de engrosamiento y derrame&#44; que&#44; como en otras neumon&#237;as bacterias&#44; suele ser un exudado neutrof&#237;lico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La infecci&#243;n diseminada se caracteriza por la formaci&#243;n difusa de abscesos&#46; Los sitios m&#225;s com&#250;nmente descritos son el SNC &#40;afectado hasta en un 44&#37; de los casos&#41;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#44; la piel&#44; los ri&#241;ones y los huesos&#46; Tambi&#233;n se han descrito abscesos en gl&#225;ndulas suprarrenales en forma de afectaci&#243;n aislada o en el contexto de una infecci&#243;n diseminada<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#46; El diagn&#243;stico se basa en el aislamiento de Nocardia en muestras biol&#243;gicas&#44; teniendo en cuenta su lento crecimiento y que la presencia de flora mixta puede enmascarar el crecimiento de sus colonias&#46; La bacteriemia demostrada por hemocultivos positivos es un hecho infrecuente<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Cl&#225;sicamente el tratamiento se basaba en el uso de sulfamidas&#44; especialmente de cotrimoxazol&#46; Actualmente&#44; f&#225;rmacos como la amikacina&#44; carbapenem&#44; cefalosporinas&#44; quinolonas e incluso la amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; solos o en combinaci&#243;n&#44; han demostrado su eficacia en el tratamiento de la nocardiosis<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span>&#46; Los pacientes no inmunodeprimidos con nocardiosis pulmonar o sist&#233;mica deben ser tratados&#44; como m&#237;nimo&#44; durante 6 meses&#44; y&#62;&#46; Dado que los abscesos pueden progresar a pesar de un tratamiento adecuado &#40;como el caso que nos ocupa&#41;&#44; a menudo es necesario su drenaje percut&#225;neo o un abordaje quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que una broncoscopia realizada durante la primera semana del ingreso hubiera sido con toda probabilidad diagn&#243;stica&#44; si se tienen en cuenta la mejor&#237;a de los infiltrados pulmonares y el crecimiento de la masa suprarrenal&#44; el procedimiento diagn&#243;stico fue probablemente una punci&#243;n aspirativa de dicha masa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DIAGN&#211;STICO DEL DR&#46; O&#46; BERNADICH</p><p class="elsevierStylePara">Nocardiosis sist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DIAGN&#211;STICO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara">Bronconeumon&#237;a&#46; Neoplasia diseminada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Prof&#46; &#193;lvaro Urbano-M&#225;rquez&#46; &#191;C&#243;mo se explica que&#44; trat&#225;ndose todo de la misma infecci&#243;n&#44; mejorase la afectaci&#243;n pulmonar y&#44; en cambio&#44; progresara la lesi&#243;n suprarrenal&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; O&#46; Bernadich&#46; El comportamiento difiere en las 2 localizaciones puesto que las lesiones extrapulmonares son abscesos en los que la llegada del antibi&#243;tico est&#225; muy dificultada y precisan de tratamientos muy prolongados en el tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N ANATOMOPATOL&#211;GICA</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Juli&#224; Gonz&#225;lez&#46;  Se llevaron a cabo 2 exploraciones que fueron diagn&#243;sticas&#46; Se efectu&#243; una punci&#243;n de la masa suprarrenal y se obtuvo un material de aspecto purulento que se inocul&#243; en 2 frascos de hemocultivo &#40;aerobio y anaerobio&#41;&#46; Dos d&#237;as despu&#233;s se realiz&#243; un lavado broncoalveolar&#46; La citolog&#237;a del lavado evidenci&#243; una reacci&#243;n inflamatoria indicativa de infecci&#243;n bacteriana &#40;un 29&#37; de macr&#243;fagos&#44; un 68&#37; de neutr&#243;filos y un 3&#37; de linfocitos&#41;&#46; Se efectuaron tinciones de auramina-rodamina&#44; plata-metenamina&#44; Gram y examen en fresco de calcofl&#250;or&#44; sin observarse microorganismos&#46; Durante el segundo d&#237;a de incubaci&#243;n el frasco de hemocultivo aerobio fue positivo&#46; En la tinci&#243;n de Gram se observaron bacilos grampositivos delgados que formaban ramificaciones &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; La tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen fue negativa&#46; Se realiz&#243; un subcultivo en agar sangre y agar BCYE&#46; Durante el tercer d&#237;a de incubaci&#243;n se observ&#243; cre-cimiento de 200 unidades de colonias&#47;ml en agar sangre y agar BCYE correspondientes al lavado broncoalveolar &#40;fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n15-13087699fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; Tinci&#243;n de Gram&#58; bacilos grampositivos ramificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n15-13087699fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46; Colonias de Nocardia sp&#46; en medio de cultivo BCYE&#46; &#40;Cortes&#237;a del Dr&#46; J&#46; Puig de la Bellacasa&#44; Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Las colonias aisladas del lavado broncoalveolar y de la punci&#243;n de la masa suprarrenal eran blanquecinas&#44; rugosas&#44; de aspecto seco&#44; con micelio a&#233;reo y olor caracter&#237;stico a tierra mojada&#46; Con la orientaci&#243;n presuntiva de actinomiceto aerobio se inici&#243; la identificaci&#243;n&#46; Se practicaron las siguientes pruebas bioqu&#237;micas b&#225;sicas&#58; resistencia a lisozima&#44; reducci&#243;n de nitratos&#44; hidr&#243;lisis de xantina&#44; tirosina y case&#237;na&#44; liquefacci&#243;n de urea y actividad ureasa&#46; Tras 4 semanas de incubaci&#243;n los tests de resistencia a lisozima&#44; reducci&#243;n de nitratos y actividad ureasa fueron positivos&#46; Estos resultados orientaron la identificaci&#243;n al complejo N&#46; asteroides&#46; Simult&#225;neamente a las pruebas anteriores se realiz&#243; una identificaci&#243;n gen&#233;tica mediante secuenciaci&#243;n del gen 16S ARNr&#46; Se amplific&#243; un fragmento inicial del gen de 798 pares de bases de longitud&#44; utilizando los iniciadores 8F &#40;5&#39;-AGAGTTTGATCCTGGCTC-3&#39;&#41; y 806R &#40;5&#39;-GGACTACCAGGGTATCTAAT-3&#39;&#41;&#44; y se secuenciaron ambas cadenas&#46; La secuencia obtenida se analiz&#243; con el programa NCBI BLASTN 2&#46;2&#46;10 &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;BLAST&#47;Blast&#46;cgi&#41; y se obtuvo una homolog&#237;a del 99&#37; con Nocardia farcinica &#40;gi 28933365&#44; gb AF430033&#46;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; el antibiograma de la cepa aislada&#44; que fue resistente a eritromicina&#44; imipenem &#40;concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#91;CMI&#93;&#58; 16 &#181;g&#47;ml&#41;&#44; cefotaxima &#40;CMI &#62; 256 &#181;g&#47;ml&#41;&#44; ampicilina &#40;CMI &#62; 256 &#181;g&#47;ml&#41; y rifampicina &#40;CMI&#58; 32 &#181;g&#47;ml&#41;&#44; y sensible a ciprofloxacino &#40;CMI&#58; 0&#44;5 &#181;g&#47;ml&#41;&#44; levofloxacino &#40;CMI&#58; 0&#44;38 &#181;g&#47;ml&#41;&#44; cotrimoxazol &#40;CMI&#58; 0&#44;023 &#181;g&#47;ml&#41;&#44; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;CMI&#58; 4 &#181;g&#47;ml&#41;&#44; linezolid &#40;CMI&#58; 0&#44;5 &#181;g&#47;ml&#41;&#44; amikacina &#40;CMI&#58; 1&#44;5 &#181;g&#47;ml&#41; y minociclina &#40;CMI&#58; 1 &#181;g&#47;ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; Asunci&#243;n Moreno&#46;  &#191;Pueden explicarnos los cl&#237;nicos que atendieron el caso cu&#225;l fue la evoluci&#243;n de la paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Francesc Cardellach&#46; Una vez conocidos los resultados microbiol&#243;gicos&#44; se inici&#243; tratamiento con cotrimoxazol y ciprofloxacino&#46; A pesar de ello&#44; la paciente empeor&#243; durante los d&#237;as siguientes y desarroll&#243; inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Se la traslad&#243; a cuidados intensivos&#44; a pesar de lo cual desarroll&#243; fracaso multiorg&#225;nico y falleci&#243; a los 32 d&#237;as de su ingreso&#46; Se realiz&#243; estudio necr&#243;psico del caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Jos&#233; Ram&#237;rez&#46; La autopsia completa mostr&#243; macrosc&#243;picamente lesiones m&#250;ltiples&#44; de entre las cuales las fundamentales corresponden al mismo tipo de proceso patol&#243;gico y se describen a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el retroperitoneo se apreci&#243; un absceso de 9 cm de di&#225;metro m&#225;ximo que englobaba la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda y se extend&#237;a al ri&#241;&#243;n homolateral &#40;fig&#46; 7&#41;&#44; con afectaci&#243;n parcial del par&#233;nquima del mismo&#46; El estudio sistem&#225;tico del enc&#233;falo permiti&#243; la detecci&#243;n de m&#250;ltiples abscesos intraparenquimatosos de localizaci&#243;n frontoparietal bilateral &#40;fig&#46; 8&#41;&#44; con extensi&#243;n parcial a n&#250;cleos tal&#225;micos anteriores y afectaci&#243;n cerebelosa&#46; Ambos pulmones mostraron consolidaci&#243;n difusa rojiza&#44; con &#225;reas focales de cavitaci&#243;n&#44; que afectaba la mayor parte de ambos lados&#46; Del resto de &#243;rganos&#44; destaca la ausencia de neoplasia residual intestinal o en otro lugar&#44; as&#237; como bocio multinodular coloide&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n15-13087699fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46; Absceso retroperitoneal que afecta la suprarrenal y el polo renal adyacente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n15-13087699fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 8&#46; Abscesos cerebrales c&#243;rtico-subcorticales &#40;flechas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n15-13087699fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 9&#46; Microorganismos positivos en tinci&#243;n de plata-metenamina&#44; correspondientes a  Nocardia sp&#46;</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Podemos realizar una descripci&#243;n global de los hallazgos microsc&#243;picos&#44; ya que todos ellos fueron similares&#46; Todas las zonas de abscesificaci&#243;n mostraron infecci&#243;n&#44; con presencia de bacterias filamentosas con ramificaciones irregulares&#44; positivas con plata-metenamina &#40;fig&#46; 9&#41; y Gram&#44; caracter&#237;sticas&#44; morfol&#243;gicamente&#44; de Nocardia&#46; Esta morfolog&#237;a se observ&#243; en los abscesos retroperitoneal&#44; pulmonar y encef&#225;lico&#46; Este resultado concuerda con la descripci&#243;n microbiol&#243;gica del estudio realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46; Gonz&#225;lez&#46; El g&#233;nero  Nocardia forma parte del orden  Actinomycetales&#46; En el momento actual el g&#233;nero est&#225; formado por 30 especies&#44; de las cuales al menos 13 han sido descritas como pat&#243;genas en humanos&#46; La m&#225;s frecuente es N&#46; asteroides&#44; que causa entre el 50 y 60&#37; de los casos en humanos&#46; El complejo N&#46; asteroides incluye 4 especies&#58; N&#46; asteroides&#44; N&#46; nova&#44; N&#46; abscessus y N&#46; farcinica<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; No obstante&#44; la taxonom&#237;a del g&#233;nero Nocardia no est&#225; totalmente aclarada en la actualidad&#46; La biolog&#237;a molecular ha permitido en los &#250;ltimos a&#241;os la descripci&#243;n de nuevas especies dif&#237;cilmente distinguibles mediante las caracter&#237;sticas fenot&#237;picas&#46; As&#237;&#44; se ha observado que aislamientos clasificados como N&#46; asteroides con los criterios microbiol&#243;gicos cl&#225;sicos correspond&#237;an a distintas especies descritas e identificadas posteriormente&#44; entre ellas N&#46; farcinica<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; Las caracter&#237;sticas microsc&#243;picas del g&#233;nero  Nocardia son comunes a las diferentes especies y similares al las del resto de g&#233;neros del orden  Actinomycetales&#46; Se presentan como bacilos grampositivos difteroides&#44; delgados&#44; de 0&#44;5 a 1 &#181;m&#44; que forman ramificaciones que pueden estar fragmentadas en algunas zonas mostrando formas cocoides o bacilares&#46; Pueden ser parcialmente &#225;cido-alcohol resistentes&#44; sobre todo en las tinciones realizadas directamente sobre las muestras&#44; y es menos frecuente a partir de cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por Nocardia sp&#46; da lugar a una respuesta ti-sular inflamatoria aguda simple&#44; de tipo purulento&#44; con frecuente abscesificaci&#243;n&#44; en cualquiera de los &#243;rganos afectados&#46; La dificultad diagn&#243;stica radica en elegir adecuadamente las tinciones histol&#243;gicas&#44; que son imprescindibles para alcanzar el diagn&#243;stico&#46; La morfolog&#237;a sin estas t&#233;cnicas lleva a pensar en otros posibles agentes causales&#59; entre estos procesos cabe destacar la actinomicosis&#44; cuya respuesta tisular tambi&#233;n es de tipo purulento&#46; Las tinciones de plata-metenamina y Ziehl-Neelsen muestran una morfolog&#237;a en Nocardia que se ha comparado a las letras chinas&#44; ya que sus finos filamentos se ramifican de forma irregular&#46; En la actinomicosis este aspecto en distinto&#44; en sol radiante&#44; que es caracter&#237;stico&#44; con zona central densa y largos filamentos que se disponen hacia la periferia<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46; Por &#250;ltimo cabe mencionar que la diferencia de respuesta tisular o de morfolog&#237;a del microorganismo no permite separar las diferentes especies de Nocardia y&#44; por tanto&#44; el diagn&#243;stico espec&#237;fico ha de realizarse con m&#233;todos microbiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las especies del g&#233;nero Nocardia crecen bien en los medios de cultivo no selectivos y es com&#250;n aislarlos o subcultivarlos en agar sangre&#44; BCYE o en medios de cultivo l&#237;quidos enriquecidos&#46; Los cultivos primarios crecen entre 2 d&#237;as y 2 semanas&#59; &#233;sta es la principal limitaci&#243;n para su aislamiento cuando no se sospecha su etiolog&#237;a&#44; sobre todo en muestras con flora comensal&#44; como el esputo&#46; Por ello es recomendable prolongar la incubaci&#243;n de las muestras ante la sospecha de nocardiosis&#44; as&#237; como realizar subcultivos de colonias seleccionadas en cultivos mixtos y al finalizar el per&#237;odo de incubaci&#243;n de cultivos l&#237;quidos&#46; Se ha propuesto para el aislamiento primario a partir de muestras contaminadas llevar a cabo un tratamiento previo de descontaminaci&#243;n espec&#237;fica sometiendo la muestra a pH &#225;cido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n de las distintas especies de Nocardia se basa actualmente en criterios fenot&#237;picos&#44; mediante el uso de diversas pruebas bioqu&#237;micas&#44; y en criterios gen&#233;ticos&#44; utilizando t&#233;cnicas de microbiolog&#237;a molecular&#46; La identificaci&#243;n bioqu&#237;mica de N&#46; farcinica se basa en las pruebas cl&#225;sicas de hidr&#243;lisis de case&#237;na&#44; tirosina&#44; xantina e hipoxantina&#44; actividad ureasa y la utilizaci&#243;n de diversos az&#250;cares&#46; Recientemente se ha se&#241;alado que el crecimiento a 45 &#186;C y la opacificaci&#243;n del medio Middlebrook 7H10 ser&#237;an muy &#250;tiles en la identificaci&#243;n de sospecha&#44; junto al patr&#243;n t&#237;pico de respuesta a los antibi&#243;ticos&#46; En 1988 se caracterizaron 6 patrones distintos de respuesta a los antibi&#243;ticos entre aislamientos identificados como N&#46; asteroides<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Posteriormente se ha comprobado que el patr&#243;n 5&#44; descrito como resistente a penicilinas&#44; cefalosporinas de amplio espectro y aminogluc&#243;sidos con excepci&#243;n de amikacina&#44; y sensible a ciprofloxacino e imipenem&#44; es t&#237;pico de N&#46; farcinica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado diversas t&#233;cnicas moleculares no comercializadas para la identificaci&#243;n de  N&#46; farcinica&#44; como las basadas en la amplificaci&#243;n del gen 16S ARNr y restricci&#243;n&#44; que permiten diferenciar distintas especies de  Nocardia&#44; o en la amplificaci&#243;n de un fragmento espec&#237;fico de N&#46; farcinica&#46; Probablemente la combinaci&#243;n de t&#233;cnicas moleculares como las mencionadas o la secuenciaci&#243;n parcial del gen 16S ARNr con algunas pruebas morfol&#243;gicas y bioqu&#237;micas acabe imponi&#233;ndose como el m&#233;todo de referencia en la identificaci&#243;n del g&#233;nero  Nocardia<span class="elsevierStyleSup">38-40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las especies del g&#233;nero Nocardia son ubicuas en el medio ambiente y se considera que &#233;sta es su fuente de procedencia&#46; La puerta de entrada habitual es a trav&#233;s del aparato respiratorio&#46; Con menor frecuencia puede ser a trav&#233;s de heridas cut&#225;neas traum&#225;ticas o quir&#250;rgicas&#46; No existen datos exactos sobre su incidencia&#46; En EE&#46;UU&#46; se estima entre 500 y 1&#46;000 casos anuales<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; y entre 150 y 250 en Francia<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; La incidencia de las diferentes especies de Nocardia es dif&#237;cil de establecer debido a la evoluci&#243;n de los criterios de identificaci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os y a la descripci&#243;n de nuevas especies&#46; La descripci&#243;n de casos de N&#46; farcinica es creciente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; aunque su distribuci&#243;n no parece ser homog&#233;nea&#46; As&#237;&#44; supone hasta el 60&#37; de los aislamientos en Alemania y Turqu&#237;a<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#44; el 27&#37; en Jap&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; el 19&#37; en Italia<span class="elsevierStyleSup">45</span> y el 12&#37; en Madrid<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; En Espa&#241;a &#250;nicamente se han comunicado 4 casos de N&#46; farcinica<span class="elsevierStyleSup">47-51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">N&#46; farcinica&#44; al igual que el resto de Nocardia&#44; se observa con m&#225;s frecuencia en varones &#40;75&#37;&#41;&#46; Un tercio de los pacientes es mayor de 65 a&#241;os&#46; Existe una enfermedad subyacente o factores predisponentes en alrededor del 80-85&#37; de los pacientes&#46; Los m&#225;s frecuentes son el tratamiento previo con glucocorticoides orales u otros inmunodepresores&#44; antecedentes de cirug&#237;a reciente&#44; neoplasias hematol&#243;gicas&#44; trasplante de &#243;rganos e infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Respecto a las formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; en el 43&#37; existe afectaci&#243;n pulmonar o pleural&#44; en un tercio de los casos hay afectaci&#243;n cerebral y en un 10&#37;&#44; cut&#225;nea&#46; Alrededor del 25&#37; cursa de forma diseminada&#46; Se ha descrito una serie de 14 casos con afectaci&#243;n de heridas quir&#250;rgicas a causa de contaminaci&#243;n del &#225;rea de quir&#243;fanos<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Las formas pulmonares suelen manifestarse como neumon&#237;a subaguda y menos frecuentemente como absceso pulmonar o empiema&#46; En ocasiones pueden extenderse localmente con mediastinitis o pericarditis&#46; Las manifestaciones radiol&#243;gicas son variables&#44; desde infiltrados uni o bilaterales hasta cavitaciones&#44; n&#243;dulos o derrame pleural&#46; La afectaci&#243;n del SNC suele ser en forma de absceso cerebral y&#44; con menor frecuencia&#44; meningitis&#46; Con puerta de entrada externa tambi&#233;n se han descrito osteomielitis&#44; queratitis y peritonitis relacionada con di&#225;lisis peritoneal&#46; Las formas diseminadas se observar&#237;an sobre todo en pacientes con factores predisponentes&#46; Sobre la base de los resultados obtenidos en el modelo murino&#44; algunos autores han se&#241;alado que N&#46; farcinica tendr&#237;a una mayor virulencia y mayor tendencia a diseminarse al SNC que el resto de Nocardia<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cotrimoxazol se considera de elecci&#243;n en el tratamiento de N&#46; farcinica&#44; al igual que en el resto de nocardiosis&#44; a pesar de que el aislamiento pueda ser resistente in vitro<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Algunos estudios proponen utilizar amikacina en combinaci&#243;n con imipenem o amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico en pacientes con formas diseminadas o con afectaci&#243;n del SNC&#46; Recientemente se ha utilizado con &#233;xito la combinaci&#243;n de cotrimoxazol&#44; imipenem y moxifloxacino en la afectaci&#243;n del SNC<span class="elsevierStyleSup">22&#44;53</span>&#46; El tratamiento debe prolongarse al menos 6 meses y se recomienda prolongarlo hasta 12 meses en pacientes inmunodeprimidos y cuando hay afectaci&#243;n cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido al polimorfismo de la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; a su baja frecuencia y a las dificultades en su aislamiento&#44; en la mayor&#237;a de los casos no se sospecha y el diagn&#243;stico se realiza tard&#237;amente&#46; Este hecho dar lugar a que se prescriba un tratamiento emp&#237;rico inadecuado&#46; En una revisi&#243;n excelente de Torres et al<span class="elsevierStyleSup">47</span> se se&#241;ala que el diagn&#243;stico y tratamiento tempranos se asociaron a una mortalidad inferior &#40;un 10 frente a un 31&#37;&#41;&#46; Por ello&#44; ante la sospecha cl&#237;nica es importante orientar el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46; El aislamiento de colonias compatibles puede ser &#250;til para instaurar un tratamiento emp&#237;rico precoz&#44; que posteriormente se confirmar&#225; con la identificaci&#243;n y antibiograma de la cepa aislada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; A&#46; Moreno&#46;  &#191;Cu&#225;ntos casos de nocardiosis se diagnostican actualmente en nuestro hospital&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46; Gonz&#225;lez&#46; Actualmente se diagnostican 1 o 2 casos anuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Antoni Torres&#46; Es de destacar que en algunos estudios de bronquiectasias es posible encontrar  Nocardia<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; En concreto&#44; en una serie de 120 pacientes con bronquiectasias asintom&#225;ticos en los que se estudi&#243; la flora bacteriana del broncoaspirado&#44; se aisl&#243;  Nocardia en 2 de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46; Gonz&#225;lez&#46; En otros centros tambi&#233;n se ha constatado la presencia de Nocardia en las bronquiectasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DIAGN&#211;STICO ANATOMOPATOL&#211;GICO</p><p class="elsevierStylePara">Sepsis por N&#46; farcinica con abscesos en la gl&#225;ndula suprarrenal&#44; ri&#241;&#243;n y enc&#233;falo y focos de neumon&#237;a&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "2v126n15a13087699pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:9 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "2v126n15-13087699fig01.jpg"
            "Alto" => 673
            "Ancho" => 1476
            "Tamanyo" => 74229
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#58; patr&#243;n alveolointersticial bilateral con &#225;reas de consolidaci&#243;n &#40;izqda&#46;&#41; y engrosamiento pleural focal en el hemit&#243;rax derecho &#40;flecha blanca&#41; y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas &#40;flecha negra&#41; &#40;dcha&#46;&#41;&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "fig2"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "2v126n15-13087699fig02.jpg"
            "Alto" => 646
            "Ancho" => 870
            "Tamanyo" => 59263
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tomograf&#237;a computarizada de abdomen&#58; aumento de tama&#241;o de la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda &#40;izqda&#46;&#44; flecha&#41; e imagen nodular no qu&#237;stica situada en el par&#233;nquima renal izquierdo &#40;dcha&#46;&#44; flecha&#41;&#46;"
        ]
      ]
      2 => array:6 [
        "identificador" => "fig3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "2v126n15-13087699fig03.jpg"
            "Alto" => 646
            "Ancho" => 871
            "Tamanyo" => 56772
          ]
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "fig4"
        "etiqueta" => "Fig. 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "2v126n15-13087699fig04.jpg"
            "Alto" => 712
            "Ancho" => 1476
            "Tamanyo" => 53954
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#44; donde se observan la gran mejor&#237;a del patr&#243;n alveolointersticial&#44; la desaparici&#243;n del derrame pleural y la notable reducci&#243;n de tama&#241;o de las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#46;"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "fig5"
        "etiqueta" => "Fig. 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "2v126n15-13087699fig05.jpg"
            "Alto" => 592
            "Ancho" => 871
            "Tamanyo" => 61581
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tinci&#243;n de Gram&#58; bacilos grampositivos ramificados&#46;"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "fig6"
        "etiqueta" => "Fig. 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "2v126n15-13087699fig06.jpg"
            "Alto" => 653
            "Ancho" => 957
            "Tamanyo" => 43569
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Colonias de Nocardia sp&#46; en medio de cultivo BCYE&#46; &#40;Cortes&#237;a del Dr&#46; J&#46; Puig de la Bellacasa&#44; Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#46;&#41;"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "fig7"
        "etiqueta" => "Fig. 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "2v126n15-13087699fig07.jpg"
            "Alto" => 842
            "Ancho" => 957
            "Tamanyo" => 71344
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Absceso retroperitoneal que afecta la suprarrenal y el polo renal adyacente&#46;"
        ]
      ]
      7 => array:8 [
        "identificador" => "fig8"
        "etiqueta" => "Fig. 8"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "2v126n15-13087699fig08.jpg"
            "Alto" => 721
            "Ancho" => 822
            "Tamanyo" => 50463
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Abscesos cerebrales c&#243;rtico-subcorticales &#40;flechas&#41;&#46;"
        ]
      ]
      8 => array:8 [
        "identificador" => "fig9"
        "etiqueta" => "Fig. 9"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "2v126n15-13087699fig09.jpg"
            "Alto" => 653
            "Ancho" => 957
            "Tamanyo" => 81119
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Microorganismos positivos en tinci&#243;n de plata-metenamina&#44; correspondientes a Nocardia sp&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:54 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Progresive and nonresolving pneumonia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Low DE"
                            1 => "Mazzulli T"
                            2 => "Marrie T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Pulm Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "247"
                        "paginaFinal" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15818188"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Evaluation of nonresolving and progressive pneumonia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Menendez R"
                            1 => "Perpi&#241;&#225; M"
                            2 => "Torres A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Semin Respir Infect"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "103"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12840791"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical characteristics of pneumonictype adenocarcinoma of the lung&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Wislez M"
                            1 => "Massiani MA"
                            2 => "Milleron B"
                            3 => "Souidi A"
                            4 => "Carette MF"
                            5 => "Antoine M"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "123"
                        "paginaInicial" => "1868"
                        "paginaFinal" => "77"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796162"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical features of patients with stage IIIB and IV bronchioloalveolar carcinoma of the lung&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Breathnnach OS"
                            1 => "Ishibe N"
                            2 => "Williams J"
                            3 => "Linnoila RI"
                            4 => "Capoaroso M"
                            5 => "Johnson BE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cancer"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "86"
                        "paginaInicial" => "1165"
                        "paginaFinal" => "73"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10506700"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Linfangitis carcinomatosa pulmonar&#46; Estudio de 21 casos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Cervantes F"
                            1 => "Costa J"
                            2 => "Vivancos J"
                            3 => "Blajot I"
                            4 => "Balcells A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "231"
                        "paginaFinal" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pulmonary lymphangitic carcinomatosis&#58; chronicity of radiographic findings in long-term survivors&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ikezoe J"
                            1 => "Godwin JD"
                            2 => "Hunt KJ"
                            3 => "Marglin SI&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2214/ajr.165.1.7785630"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "AJR Am J Roentgenol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "165"
                        "paginaInicial" => "49"
                        "paginaFinal" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7785630"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Pleural deffusions related to metastatic malignancies. En: Light RW, editor. Pleural diseases. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2001. p. 108-34."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pleural deffusions related to metastatic malignancies&#46; En&#58; Light RW&#44; editor&#46; Pleural diseases&#46; Philadelphia&#58; Lippincott&#44; Williams &#38; Wilkins&#59; 2001&#46; p&#46; 108-34&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Ligth RW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Four varied cases of intravascular lymphomatosis and a literature rewiew&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Demirer T"
                            1 => "Dail DH"
                            2 => "Aboulafia DM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cancer"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "1738"
                        "paginaFinal" => "45"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8156502"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intravascular lymphomatosis diagnosed by transbronchial lung biopsy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Takamura K"
                            1 => "Nashuhara Y"
                            2 => "Mishina T"
                            3 => "Matsuda T"
                            4 => "Nishimura M"
                            5 => "Kawanami Y"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respi J"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "955"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intravascular lymphomatosis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Lui PC&#46;W"
                            1 => "Wong GK&#46;C"
                            2 => "Poon WS"
                            3 => "Tse GMK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Pathol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "468"
                        "paginaFinal" => "70"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12783976"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Primary pulmonary lymphoma&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Cadranel J"
                            1 => "Wislez M"
                            2 => "Antoine M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "750"
                        "paginaFinal" => "62"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12358356"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diagn&#243;stico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Xaubet A"
                            1 => "Ancochea J"
                            2 => "Blanquer R"
                            3 => "Montero C"
                            4 => "Morell F"
                            5 => "Rodr&#237;guez-Becerra E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "580"
                        "paginaFinal" => "600"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14636495"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Neurosarcoidosis&#58; a review of its intracranial manifestation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Nowak DA"
                            1 => "Widenka DC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neurol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "248"
                        "paginaInicial" => "363"
                        "paginaFinal" => "72"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11437156"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Wegener&#39;s granulomatosis&#58; survey of 701 patients in North America&#46; Changes in outcome in the 1990s&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Abdou NI"
                            1 => "Kullman GJ"
                            2 => "Hoffman GS"
                            3 => "Sharp GC"
                            4 => "Specks V"
                            5 => "McDonals T"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "309"
                        "paginaFinal" => "16"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11838848"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the diagnosis of systemic lupus erythematosus&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Hochberg MC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/1529-0131(199709)40:9&lt;1725::AID-ART29&gt;3.0.CO;2-Y"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "1725"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9324033"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Li JS"
                            1 => "Sexton DJ"
                            2 => "Mick N"
                            3 => "Nettles R"
                            4 => "Fowler VG"
                            5 => "Ryan T"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/313753"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "633"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10770721"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Normativas para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la neumon&#237;a en la comunidad&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirurg&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Alfageme I"
                            1 => "Aspa J"
                            2 => "Bello S"
                            3 => "Blanquer J"
                            4 => "Blanquer R"
                            5 => "Borderias L"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "272"
                        "paginaFinal" => "89"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919009"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Miliary tuberculosis&#58; new insights into an old disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Sharma SK"
                            1 => "Mohan A"
                            2 => "Sharma A"
                            3 => "Mitra DK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1473-3099(05)70163-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "415"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15978528"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Invasive aspegilosis&#46;"
                      "idioma" => "lt"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Denning DW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "781"
                        "paginaFinal" => "805"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9564455"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Anaerobic pleuropulmonary infections&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Barlett JG"
                            1 => "Finegold SM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Medicine (Baltimore)"
                        "fecha" => "1972"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "413"
                        "paginaFinal" => "50"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocardia species&#58; host-parasite relationships&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Beaman L"
                            1 => "Beaman BL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Microbiol Rev"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "213"
                        "paginaFinal" => "64"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8055469"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Lerner PI&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Nocardiosis. Clin Infect Di"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "891"
                        "paginaFinal" => "905"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocardiosi&#58; review of clinical and laboratory experience&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Saubolle MA"
                            1 => "Sussland D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Microbiol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "4497"
                        "paginaFinal" => "501"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14532173"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Secular trends of Nocardia infection over 15 years in a tertiary care hospital&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Matulionyte R"
                            1 => "Rohner P"
                            2 => "U&#231;kay I"
                            3 => "Garbino J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/jcp.2004.016923"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Pathol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "807"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15280400"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pulmonary infection with Nocardia species&#58; a report of 10 cases and review&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Men&#233;ndez R"
                            1 => "Cordero PJ"
                            2 => "Santos M"
                            3 => "Gobernado M"
                            4 => "Marco V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "1542"
                        "paginaFinal" => "46"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9230244"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocardiosis pulmonar&#58; presentaci&#243;n de 3 casos cl&#237;nicos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Ugedo J"
                            1 => "P&#233;rez A"
                            2 => "Orcastegui JL"
                            3 => "Ruiz C"
                            4 => "G&#243;mez R"
                            5 => "Garc&#237;a C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "19"
                        "paginaFinal" => "21"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9147502"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocardiosis y bronquiectasias&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ferrer A"
                            1 => "Lloren&#231; V"
                            2 => "Codina G"
                            3 => "Garc&#237;a-Rold&#225;n J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "¿Una asociación infrecuente? Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary nocardiosis in a patient with systemic lupus erythematosus&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Ferreres J"
                            1 => "Blanquer J"
                            2 => "Dosada R"
                            3 => "Carbonell N"
                            4 => "Moreno E"
                            5 => "P&#233;rez E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "290"
                        "paginaFinal" => "2"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919010"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pulmonary nocardiosis&#58; clinical experience in ten cases&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Mari B"
                            1 => "Monton C"
                            2 => "Marical D"
                            3 => "Lujan M"
                            4 => "Sala M"
                            5 => "Domingo C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "50531"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respiration"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "382"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11464085"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocardia adrenal abscess successfully treated with minocycline&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Dworzack DL"
                            1 => "Horowitz EA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Infect Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "476"
                        "paginaFinal" => "78"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocardial adrenal abscess&#58; CT and MR findings&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Midiri M"
                            1 => "Finazzo M"
                            2 => "Bartolotta TV"
                            3 => "Maria MD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s003300050415"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Radiol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "466"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9510586"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Nocardia rhodococcus, Gordona, Actinomadura, Streptomyces, and other Actinomycetes of medical importance, pag 370-393. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 2005."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocardia rhodococcus&#44; Gordona&#44; Actinomadura&#44; Streptomyces&#44; and other Actinomycetes of medical importance&#44; pag 370-393&#46; En&#58; Murray PR&#44; Baron EJ&#44; Pfaller MA&#44; Tenover FC&#44; Yolken RH&#44; editors&#46; Manual of clinical microbiology&#46; 7th ed&#46; Washington DC&#58; American Society for Microbiology&#59; 2005&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Brown JM"
                            1 => "McNeil MM"
                            2 => "Desmond EP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Phyologeny of the genus Nocardia based on reassessed 16 rRNA gene sequences reveals underspeciation and division of strains classified as Nocardia asteroides into three established species and two unnamed taxons&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Roth A"
                            1 => "Andrees S"
                            2 => "Kroppenstedt RM"
                            3 => "Harmsen D"
                            4 => "Mauch H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Microbiol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "851"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12574299"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocardial infections in Japan from 1992 to 2001&#44; including the first report of infection by Nocardia transvalensis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Kageyama A"
                            1 => "Yazawa K"
                            2 => "Ishikawa J"
                            3 => "Hotta K"
                            4 => "Nishimura K"
                            5 => "Mikami Y&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Epidemiol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "383"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15180109"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cerebral and pulmonary nocardia in a bone marrow transplant patient&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Lawrence AD"
                            1 => "Peggs KS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2141.2005.05474.x"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br J Haematol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "129"
                        "paginaInicial" => "711"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15952994"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Non neoplastic disorders of the lower respiratory tract. Washington: AFIP; 2002."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Non neoplastic disorders of the lower respiratory tract&#46; Washington&#58; AFIP&#59; 2002&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Travis WD"
                            1 => "Colby TV"
                            2 => "Koss MN"
                            3 => "Rosado ML"
                            4 => "Muller NL"
                            5 => "King TE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Antimicrobial susceptibility patterns of Nocardia asteroides&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Wallace RJ"
                            1 => "Steele LC"
                            2 => "Sumter G"
                            3 => "Smith JM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Antimicrob Agents Chemother"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "1776"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3072921"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Rapid identification of clinically relevant Nocardia species to genus level by 16S rRNA gene PCR&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Laurent FJ"
                            1 => "Provost F"
                            2 => "Boiron P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Microbiol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "99"
                        "paginaFinal" => "102"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9854071"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Rapid identification of Nocardia farcinica clinical isolates by a PCR assay targeting a 314-base pair species specific DNA fragment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Brown JM"
                            1 => "Pham KN"
                            2 => "McNeil MM"
                            3 => "Lasker BA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1128/JCM.42.8.3655-3660.2004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Microbiol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "3655"
                        "paginaFinal" => "60"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15297512"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Evaluation of partial 16S ribosomal DNA sequencing for identification of Nocardia species by using the MicroSeq 500 system with an expanded database&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Cloud JL"
                            1 => "Conville PS"
                            2 => "Croft A"
                            3 => "Harmsen D"
                            4 => "Witebsky FG"
                            5 => "Carroll KC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Microbiol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "578"
                        "paginaFinal" => "84"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14766819"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocardial infections in the United States&#44; 1972-1974&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Beaman BL"
                            1 => "Burnside J"
                            2 => "Edwards B"
                            3 => "Causey W&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Infect Dis"
                        "fecha" => "1976"
                        "volumen" => "134"
                        "paginaInicial" => "286"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/789786"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Review of nocardial infections in France 1987 to 1990&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Boiron P"
                            1 => "Provost F"
                            2 => "Chevrier G"
                            3 => "Dupont B&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "709"
                        "paginaFinal" => "14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1425729"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Actinomycete infections in humans&#46; A review&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Schaal KP"
                            1 => "Lee HJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gene"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "115"
                        "paginaInicial" => "201"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1612438"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocardiosis in a teaching hospital in the Central Anatolia region of Turkey&#58; treatment and outcome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Yildiz O"
                            1 => "Alp E"
                            2 => "Tokgoz B"
                            3 => "Tucer B"
                            4 => "Aygen B"
                            5 => "Sumerkan B"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1469-0691.2005.01145.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Microbiol Infect"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "495"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15882201"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Report of human nocardiosis in Italy between 1993 and 1997&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Farina C"
                            1 => "Boiron P"
                            2 => "Ferrari I"
                            3 => "Provost F"
                            4 => "Goglio A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Epidemiol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "1019"
                        "paginaFinal" => "22"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12380715"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Infection with Nocardia species&#58; clinical spectrum of disease and species distribution in Madrid&#44; Spain&#44; 1978-2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Pintado V"
                            1 => "G&#243;mez-Manpaso E"
                            2 => "Fort&#250;n J"
                            3 => "Meseguer MA"
                            4 => "Cobo J"
                            5 => "Navas E"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s15010-002-2127-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Infection"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "338"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12478321"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Infection caused by Nocardia farcinica&#58; case report and review&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Torres OH"
                            1 => "Domingo P"
                            2 => "Pericas R"
                            3 => "Boiron P"
                            4 => "Montiel JA"
                            5 => "V&#225;zquez G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "205"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10795594"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fatal pulmonary Nocardia farcinica infection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "De La Iglesia P"
                            1 => "Viejo G"
                            2 => "G&#243;mez B"
                            3 => "De Miguel D"
                            4 => "Del Valle A"
                            5 => "Otero L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Microbiol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "1098"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11880451"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pulmonary nocardiosis&#58; clinical experience in ten cases&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Mari B"
                            1 => "Mont&#243;n C"
                            2 => "Mariscal D"
                            3 => "Luj&#225;n M"
                            4 => "Sala M"
                            5 => "Domingo C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "50531"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respiration"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "382"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11464085"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocardia farcinica pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease patient&#46;"
                      "idioma" => "ro"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Del Campo Mat&#237;as F"
                            1 => "P&#233;rez Castrill&#243;n JL"
                            2 => "Gonz&#225;lez Garc&#237;a JL"
                            3 => "P&#233;rez Pascual P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An Med Interna"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "554"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15538907"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pulmonary infection by Nocardia farcinica&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Terraza S"
                            1 => "Ramos C"
                            2 => "Revillo MJ"
                            3 => "Gracia M"
                            4 => "Vitoria I"
                            5 => "Moles B&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "258"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10396099"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Mouse pathogenicity studies of Nocardia asteroids complex species and clinical correlation with human isolates&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Desmond EP"
                            1 => "Flores M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "FEMS Microbiol Lett"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "110"
                        "paginaInicial" => "281"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8354460"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The radiographic appearance of pulmonary nocardiosis associated with AIDS&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Kramer MR"
                            1 => "Uttamchandani RB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "98"
                        "paginaInicial" => "382"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2198138"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "First successful treatment of Nocardia farcinica brain abscess with moxifloxacin. J Infect. En prensa 2005."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "First successful treatment of Nocardia farcinica brain abscess with moxifloxacin&#46; J Infect&#46; En prensa 2005&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Fihman V"
                            1 => "Ber&#231;ot B"
                            2 => "Mateo J"
                            3 => "Losser MR"
                            4 => "Raskine L"
                            5 => "Riahi J"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00257753/0000012600000015/v0_201307291816/13087699/v0_201307291817/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "22961"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Conferencia clinicopatol&#243;gica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000012600000015/v0_201307291816/13087699/v0_201307291817/es/2v126n15a13087699pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13087699?idApp=UINPBA00004N"
]
Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Suscríbase a la newsletter
