El hallazgo de pancitopenia en un paciente no debe ser considerado como una enfermedad en sí sino el signo de una enfermedad que precisa ser diagnosticada. Entre las diversas causas destacan las infecciones virales. El caso presentado es un ejemplo de una paciente que cursó con pancitopenia secundaria a infección por SARS-CoV-2.
Se trataba de una mujer de 77años derivada desde residencia a urgencias por fiebre vespertina de 4días de evolución sin otra clínica asociada. No presentaba ningún antecedente de interés, era una paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria y sin deterioro cognitivo. En la exploración física destacaban crepitantes en ambas bases pulmonares y en la radiografía de tórax se objetivaban infiltrados bilaterales compatibles con COVID. Analíticamente destacaba pancitopenia no conocida: 1.730 leucocitos (neutropenia y linfopenia de 760 en ambas series), 94.000 plaquetas y hemoglobina de 11,5g/dl. Se solicitó valoración por Hematología que realizó frotis compatible con proceso infeccioso: 45% de población segmentada con granulación reforzada y algunas formas hiposegmentadas con algunos cayados, 44% linfocitos de pequeño tamaño y algún linfocito activado, 11% monocitos con abundantes vacuolas. Ante estos hallazgos se realizó PCR para SARS-CoV-2, que resultó positiva e ingresó para vigilancia respiratoria y control analítico. La paciente no deseó recibir tratamiento de uso compasivo para COVID-19. A las 48h presentó una mejoría analítica espontánea con práctica recuperación de los parámetros: 3.060 leucocitos, 121.000 plaquetas y hemoglobina de 12,5g/dl. Dada la estabilidad clínica y mejoría analítica se decidió el alta a su residencia en zona de aislamiento.
Dentro de las posibles causas de pancitopenia1 como son la toxicidad medular por determinados tratamientos, procesos tumorales o autoinmunes, cabe destacar las infecciones virales. Son conocidas múltiples infecciones virales causantes de pancitopenia, entre las que destacan el virus de la inmunodeficiencia humana, parvovirus B19, citomegalovirus o el virus de Epstein-Barr.
La pancitopenia se clasifica en central (si existe una disminución en las células hematopoyéticas de la médula ósea) o periférica (si existe una destrucción o secuestro celular). En el caso de una infección viral el mecanismo etiológico es la aplasia de la médula ósea que está provocada por diversos mecanismos.
King y Goodell2 clasificaron 4 mecanismos diferentes por los cuales las infecciones virales pueden afectar a los progenitores hematopoyéticos. El primero de ellos se produce mediante la acción directa del virus que desencadena cambios en la expresión de factores intracelulares con capacidad para manipular vías celulares o incluso provocar la interrupción de la traducción de las células huésped. El segundo de ellos tiene lugar a través del reconocimiento directo de un patógeno: mediante varios patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) virales las células hematopoyéticas dan lugar a la activación de diferentes receptores de reconocimiento de patrones (PRR) y provocan desde cambios en la expresión del receptor de quimiocinas hasta la inducción de apoptosis. El tercero de ellos se centra en la sobreproducción de citocinas inflamatorias. Este mecanismo da lugar a una insuficiencia hematopoyética por agotamiento que rápidamente vuelve a la quiescencia tras la respuesta inicial. Finalmente, aunque el vínculo entre el microambiente de la médula ósea y la hematopoyesis es difícil de definir, es bien sabido que las células estromales juegan un papel importante en las señales de la inducción de la hematopoyesis. Estos 4 escenarios no son excluyentes.
La linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH)3 es un síndrome hiperinflamatorio poco frecuente que se caracteriza por una activación incontrolada de macrófagos y linfocitos y una tormenta de citocinas potencialmente mortal, acompañada de pancitopenia entre otras complicaciones. Entre los desencadenantes infecciosos, la infección viral es la más frecuente, ya sea como infección primaria o después de la reactivación en pacientes inmunodeprimidos. Puede que nuestra paciente presentase HLH en relación con primoinfección por SARS-CoV-2, pero sin resultar factor de riesgo para enfermedad severa como se ha planteado en otros casos documentados4. El hecho de que un mismo virus pueda conducir a diferentes manifestaciones en la serie hematopoyética en distintos pacientes apunta a la existencia de una base genética para una activación inmune aberrante de la que aún se desconoce.
Nos encontramos todavía en proceso de investigación sobre alteraciones hematológicas por COVID-195. Hacen falta más estudios para concretar si este nuevo virus presenta diferencias reseñables en los mecanismos productores de pancitopenia con respecto a otros.
