Recomendaciones para el soporte nutricional artificial del paciente crítico

En estos últimos años hemos asistido a un incremento espectacular en la utilización y el desarrollo del soporte nutricional artificial. Ha habido un gran avance en las vías de acceso, así como en las fórmulas de nutrición enteral y parenteral. Por otra parte, si este tema presenta puntos importantes de controversia, existe un grupo de pacientes (pacientes críticos) sobre el que las recomendaciones y elementos de evidencia existentes en la literatura médica son todavía más controvertidos. Con un nivel A de evidencia la nutrición enteral se ha mostrado superior a la parenteral en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis aguda, quemados y sépticos. Con un nivel B de evidencia la nutrición enteral se ha mostrado superior a la parenteral en los pacientes con síndrome de intestino corto, hepatopatía crónica, cirugía de neoplasia de tubo digestivo, politraumatizados y con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La nutrición parenteral se ha mostrado superior a la enteral (nivel B) en pacientes que reciben un trasplante de progenitores hematopoyéticos. Determinados nutrientes han mostrado beneficio en pacientes con intestino corto (dietas bajas en grasas y ricas en hidratos de carbono complejos) (nivel A), fórmulas con inmunonutrientes en los pacientes con neoplasia de tubo digestivo sometidos a cirugía (nivel B), fórmulas enriquecidas en ácidos grasos omega 3 en el síndrome de distrés respiratorio del adulto (nivel C), y en pacientes con infección por el VIH (nivel B), fórmulas enriquecidas en glutamina en pacientes politraumatizados y con trasplante de células hematopoyéticas (nivel B). En otros procesos, la utilización de fórmulas especiales no ha mostrado beneficios respecto a la utilización de fórmulas poliméricas, como es el caso del síndrome de intestino corto, la pancreatitis aguda, la insuficiencia renal en diálisis y la insuficiencia respiratoria. Incluso las fórmulas con arginina estarían contraindicadas en los pacientes críticos sépticos (nivel A). En resumen, el soporte nutricional artificial en el paciente crítico es un área de conocimiento en constante evolución, debido a las nuevas vías de acceso y las nuevas fórmulas nutricionales, así como a mejores diseños a la hora de realizar trabajos de intervención.

The development of artifitial nutritional support has been increased in the last years. Access routes and composition of formulas have been improved. Critic patients is a group of great controversy in this topic area. Enteral nutrition is better than parenteral nutrition in patients with inflammatory bowel disease, acute pancreatitis, burn and septic with a A level of evidence. Enteral nutrition is better than parenteral nutrition in patients with short bowel disease, chronic hepatopathy, surgery ot digestive tract in patients with cancer disease, patients with HIV infection and patients with politraumatism. Parenteral nutrition is better than enteral nutrition in patients with haematopoyetic transplantation with a B level of evidence. Some nutrients have been shown a benefictial effect in artifitial nutritional support such as (diets low in fat and high in complex carbohydrates) (level A), diets with inmunonutrients in patients with surgery of digestive tract cancer (level B), diet enhaced with w3 fatty acids in patients with acute respiratory distress syndrome (level C), and patients with HIV infection (level B), diets enriched with glutamin in patients with politraumatism and haematopoyetic transplantation (level B). Specific diets have not been shown benefictial effects in some pathologies (short bowel syndrome, acute pancreatitis, renal insufficience treated with dyalisis, and respiratory insuficience). Diets with arginine are contraindicated in septic critically ill patients (level A). In conclusion, artifitial nutritional support in critic patients is a controversy topic area with a high level of change in knowledgments with new improvements in access route, diets and designs of interventional trials.