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Esta situación va a generar nuevos y serios problemas sin soluciones definitivas, pues con una frecuencia superior a la deseada, no encontramos datos basados en la evidencia científica para una correcta atención médica a este sector de la población. Cualquier avance terapéutico se desarrolla con base en ensayos clínicos que excluyen casi de forma sistemática a personas de edad avanzada. Con estas premisas se reabre de nuevo el debate sobre la prevención tromboembólica en población anciana y con datos especialmente llamativos que deben obligarnos a unas profundas reflexiones.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en población anciana. En pacientes mayores de 75 años la incidencia se sitúa en 26,3/1.000 personas-año comparada con 4,1/1.000 personas-año en la población general. La prevalencia alcanza el 13% comparada con el 2%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dos tercios de los casos de FA ocurren en pacientes mayores de 75 años. Varios estudios han demostrado que en torno al 20% de la FA ocurre en personas mayores de 85 años, que es el grupo etario de mayor crecimiento en los países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, el anciano con FA es especialmente vulnerable a desarrollar complicaciones tromboembólicas tipo ictus con un incremento que va desde el 1,5% en el sector de 50-59 años hasta el 23% en el grupo de 80-89 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pero además estos episodios ocasionan una mayor mortalidad y discapacidad en este grupo etario.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reflexión primera:</span> la mayoría de los casos de FA ocurren en población mayor de 75 años, población que es especialmente vulnerable a desarrollar complicaciones tromboembólicas. En consecuencia, este grupo etario es la población diana en las políticas de prevención.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una fuerte evidencia del efecto beneficioso del tratamiento antitrombótico en la prevención de los accidentes cerebrovasculares, también en población anciana, y de esta manera, varias guías y consensos de diferentes sociedades científicas lo recogen en diversos documentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, los datos asistenciales en la práctica clínica no siguen el mismo camino. En un estudio realizado en 1996 se encontró que solo el 22% de aquellos mayores de 70 años con FA que eran potenciales candidatos a la anticoagulación eran tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es decepcionante que 14 años más tarde otro estudio muestre unos resultados pobres muy similares, pues la anticoagulación solo alcanza al 34%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Otro dato: menos de la mitad de los pacientes ancianos institucionalizados con FA reciben tratamiento anticoagulante.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reflexión segunda:</span> la anticoagulación ha sido y sigue siendo infrautilizada especialmente en la población de mayor riesgo. El nihilismo terapéutico por parte de los profesionales sanitarios en el grupo de mayor edad podría ser un elemento a modificar.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas de las decisiones terapéuticas en geriatría se basan en una adecuada valoración individualizada del riesgo/beneficio. En este sentido, y para la toma de una correcta decisión, y en relación con la profilaxis tromboembólica, se deben valorar de forma sistemática 3 grandes dominios: el riesgo cardioembólico, el riesgo hemorrágico y el riesgo de un mal control anticoagulante. Queda por desarrollar de una forma sencilla y validada aspectos relacionados con la calidad de vida del paciente anciano anticoagulado.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoración del riesgo cardioembólico existe bastante consenso sobre la utilización del CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc, con el matiz de que este instrumento no identifica bien a aquellos pacientes de riesgo bajo pero significativo. Algunos factores adicionales deben ser reconocidos e incorporados, como la presencia de enfermedad renal, la hipertensión no controlada o algunos datos de la valoración ecocardiográfica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoración del riesgo hemorrágico se pueden utilizar diversos instrumentos, como el HAS-BLED o el HEMORR<span class="elsevierStyleInf">2</span>HAGES; este último parece más apropiado para la población anciana, pues incluye en sus ítems elementos relacionados con la enfermedad geriátrica y predice el riesgo de hemorragias mayores. No obstante, debemos matizar que nunca deben utilizarse estos instrumentos para evitar la anticoagulación, ya que suele coincidir en el mismo paciente con alto riesgo trombótico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En último lugar se debe valorar el riesgo que tiene un paciente de un mal control. En este sentido, el SAMe-TT<span class="elsevierStyleInf">2</span>-R<span class="elsevierStyleInf">2</span> es capaz de predecir un mal seguimiento de la anticoagulación mediante el INR. La capacidad de prevención disminuye cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (INR: 2-3) es menor del 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las cifras indican que solo la mitad de los pacientes anticoagulados con warfarina están correctamente tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada no debe ser considerada en sí misma una razón para no administrar tratamiento anticoagulante, pero hay una serie de situaciones más frecuentes en este grupo de edad que pueden originar una menor eficacia y/o seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La polifarmacia, considerada como la ingesta de 5 o más fármacos, debe ser valorada, pues es un factor de riesgo para un mal cumplimiento; en consecuencia, en ancianos con FA se debe priorizar y utilizar el menor número posible de fármacos. La comorbilidad puede interferir con el control óptimo de la anticoagulación; se debe recoger el número y la gravedad de las enfermedades crónicas y/o agudas utilizando instrumentos como la <span class="elsevierStyleItalic">Cumullative Illnes Rating Scale.</span> El deterioro cognitivo está presente en el 30% de las personas entre 80-89 años y debe ser valorado a través de instrumentos como el <span class="elsevierStyleItalic">Portable Mental Status Questionnaire</span>; no obstante, la relación entre deterioro cognitivo e inestabilidad de la anticoagulación tiene resultados dispares. Los ancianos frágiles presentan pérdida de peso y de masa muscular; el <span class="elsevierStyleItalic">Mini Nutritional Assessment</span> permite una rápida valoración del estado nutricional que puede condicionar la toma de decisiones en el momento de la elección del anticoagulante. Otras situaciones frecuentes en este grupo etario incluyen la valoración de la movilidad, el riesgo de caídas, la presencia de barreras arquitectónicas y las dificultades para una correcta monitorización. Todas esas situaciones deben ser correctamente valoradas en el momento de tomar la decisión terapéutica. Podemos afirmar que una valoración geriátrica integral que requiere unos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y que puede ser realizada por personal de enfermería bien adiestrado va a ayudar de forma más rigurosa en la toma de decisiones.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reflexión tercera</span>: la decisión de anticoagular en población anciana debe ser individualizada. En este sentido, una valoración geriátrica integral que incluya el riesgo cardioembólico, el riesgo hemorrágico y el riesgo de un mal control debe ser el elemento clave para tomar la decisión más apropiada en función del riesgo/beneficio.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terapéuticas actuales son los antagonistas de la vitamina K (AVK) y los anticoagulantes de acción directa (ACOD). Los AVK han sido ampliamente estudiados y muestran su eficacia en la prevención del ictus con una reducción del riesgo relativo del 64% en comparación con placebo, con un número necesario a tratar de 37 en prevención primaria y de 12 en prevención secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en tratamiento crónico con AVK pasan menos de dos tercios del tiempo dentro del rango terapéutico (INR entre 2-3). El tiempo fuera de esta ventana terapéutica se correlaciona con peores resultados. Solo la mitad de los pacientes están correctamente tratados. En población anciana, por sus características de fragilidad y comorbilidad, y por las dificultades inherentes a su edad, es difícil una correcta monitorización.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran número de profesionales, ante las posibles dificultades que pudiese originar la anticoagulación, optan por la antiagregación plaquetaria. La situación actual es determinante, pues un metaanálisis evidencia que la relativa eficacia del tratamiento antiplaquetario para la prevención del ictus disminuye con la edad. No se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en personas mayores de 75 años con FA para la prevención tromboembólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reflexión cuarta:</span> los anticoagulantes AVK han sido ampliamente utilizados y han mostrado eficacia en la prevención del ictus. No obstante, por las características del fármaco y por la idiosincrasia propia de la población anciana son difíciles de utilizar y es complicado realizar un correcto seguimiento. La antiagregación plaquetaria no es una alternativa eficaz.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD son fármacos con un perfil farmacológico previsible, con un comienzo rápido de acción y una vida media corta con pocas interacciones medicamentosas y alimenticias. Inhiben la trombina (dabigatrán) o el factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán). Estos fármacos han sido evaluados en estudios clínicos en los que se ha comparado su eficacia y seguridad con warfarina en la prevención del embolismo sistémico y del ictus en pacientes con FA no valvular: estudio RE-LY para dabigatrán, estudio ROCKET-AF para rivaroxabán, estudio ARISTOTLE para apixabán y estudio ENGAGE AF-TIMI para edoxabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Un dato significativo por ser poco frecuente es que el 40% de los pacientes incluidos en estos estudios son mayores de 75 años y no están exentos de comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El metaanálisis de la eficacia y la seguridad de los 4 estudios muestra que los ACOD son al menos tan efectivos como warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica e incluso significativamente mejores en los casos de apixabán o dosis altas de dabigatrán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Tanto apixabán como edoxabán poseen la ventaja de desarrollar menos hemorragias mayores, incluida la digestiva para el caso de apixabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, y una reducción global de la mortalidad de en torno al 10%. El beneficio en la disminución de la hemorragia intracraneal es evidente para el ictus hemorrágico, la hemorragia subdural, la epidural y la subaracnoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Además, los ACOD disminuyen el tiempo que el paciente está fuera de la ventana terapéutica, tienen menos interacciones farmacológicas y solo en aquellos pacientes con una enfermedad renal crónica en estadio 4 y 5 no deben ser recomendados. Los ACOD no necesitan monitorización por su perfil farmacocinético predecible.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reflexión quinta:</span> debido a su eficacia, seguridad, facilidad de administración y a la no necesidad de monitorización, los ACOD van a reemplazar a los AVK en la mayoría de los pacientes en cuanto estos y los sistemas de salud estén dispuestos a soportar el coste extra, lo cual parece justificado desde una perspectiva de coste-eficacia.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la edad incrementa el riesgo de hemorragia. De especial interés es la hemorragia intracerebral, la cual es 2,5 veces más frecuente entre la población de más de 85 años y representa el 90% de las muertes por hemorragia relacionada con anticoagulación y de discapacidad en los supervivientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiopatía amiloidea es la causa más frecuente de hemorragia intracraneal en el anciano y se asocia a una alta prevalencia de lesiones de pequeños vasos con hiperintensidades en la sustancia blanca y microhemorragias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Se caracteriza por un depósito de beta-amiloide en la capa media y adventicia de las arterias pequeñas y los capilares de la leptomeninge y del córtex cerebral, siendo la región occipital la más afectada por razones desconocidas. El examen patológico de los vasos muestra estrechez de la luz vascular, microaneurismas, engrosamiento de la pared vascular y microhemorragias perivasculares. Varios estudios recientes han mostrado que la microhemorragia cerebral lobar es frecuente en población anciana sana (más del 30% en mayores de 70 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulación aparece como poco segura en pacientes con angiopatía y hemorragia, incluso con fuertes indicaciones como la FA. La relación riesgo/beneficio parece menos clara en pacientes con solo microhemorragias. No obstante, un pequeño estudio de casos y controles evidencia que esas lesiones pueden ser un factor de riesgo independiente para hemorragia cerebral con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En conclusión, el tratamiento con AVK estaría contraindicado en caso de microhemorragias lobares; si se considera necesaria la anticoagulación parece razonable utilizar los ACOD. Entre ellos, apixabán ofrece el mejor equilibrio de eficacia y seguridad, teniendo en cuenta su utilidad en la prevención del embolismo sistémico y del ictus y la preservación, en el grupo de pacientes mayores, de una incidencia reducida de hemorragias mayores como son las intracraneales.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reflexión sexta:</span> la angiopatía amiloide y la lipohialinosis son hallazgos frecuentes en población anciana y, en muchas ocasiones, son infradiagnosticadas e infravaloradas. Estas situaciones conllevan un riesgo añadido, lo que obligará a utilizar aquellos anticoagulantes que hayan mostrado un menor riesgo de provocar hemorragia intracraneal.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando las reflexiones establecidas, esperamos que se puedan sentar las bases para un adecuado tratamiento en la prevención tromboembólica en un grupo poblacional que, aunque solo sea por su tamaño, supone y va a suponer un problema social y sanitario de primera magnitud.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence and prevalence of atrial fibrillation: An analysis based on 8.3 million patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T. 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