Relación del grado de control glucémico con las características de la diabetes y el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Estudio DIABES

Resumen

Fundamento y objetivo

Evaluar la relación del grado de control glucémico con las características de la enfermedad y el tratamiento antihiperglucemiante en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en España.

Pacientes y método

Estudio epidemiológico transversal y multicéntrico en el territorio español con muestreo consecutivo. Se registraron variables demográficas y clínicas de pacientes con seguimiento en el centro > 12 meses.

Resultados

Se analizaron datos de 6.801 pacientes reclutados por 734 médicos especialistas y 965 de atención primaria: el 97,8% recibían tratamiento farmacológico (30,3% monoterapia, 51,4% con 2 fármacos, 16,1% ≥ 3 fármacos y 26,6% con insulina). La hemoglobina glucosilada (HbA_1c) media (DE) era de 7,3 (1,2) % y el 40,4% de los pacientes tenían HbA_1c < 7,0%. Esta proporción varió (p < 0,0001) según el tiempo de evolución de la diabetes (51,8% con < 5 años, 39,6% con 5-10 años, 35,1% con 10-15 años y 31,4% con > 15 años) y el tipo de tratamiento (monoterapia 52,9%, biterapia 35,6%, triple terapia 28,0% e insulina 25,2%). En el análisis multivariante, el tratamiento con insulina (odds ratio [OR] 0,329; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,267-0,405) y la existencia de componentes del síndrome metabólico (hipertrigliceridemia y/o colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad bajo y/u obesidad abdominal) (OR 0,728; IC 95% 0,595-0,890) se asociaron con peor control glucémico.

Conclusiones

Se constata el deterioro del control glucémico con la evolución de la enfermedad y la complejidad del proceso y del tratamiento, lo que en parte puede estar relacionado con la inadecuada selección e intensificación del tratamiento.

Abstract

Background and objective

To evaluate the relationship between the degree of glycemic control and the features of the disease and glucose-lowering treatment in patients with type 2 diabetes mellitus in Spain.

Patients and methods

Cross-sectional epidemiological study in Spain with consecutive sampling. We recorded demographic and clinical variables of patients who were followed up in the center for > 12 months.

Results

We analyzed data from 6,801 patients enrolled by 734 specialist and 965 primary care physicians: 97.8% received pharmacological treatment (30.3% monotherapy, 51,4% dual therapy, 16.1% triple therapy and 26.6% insulin). HbA_1c was 7.3 (1.2) % and 40.4% of patients had HbA_1c < 7.0%. This proportion varied (P < .0001) according to the duration of diabetes (51.8% with < 5 years, 39.6% with 5-10 years, 35.1% with 10-15 years and 31 4% > 15 years) and the type of treatment (52.9% monotherapy, 35.6% dual therapy, 28.0% triple therapy and 25.2% insulin). In the multivariate analysis, insulin therapy (odds ratio [OR] 0.329; IC_95% 0,267-0,405) and the presence of components of metabolic syndrome (hypertriglyceridemia and/or low HDL and/or abdominal obesity (OR 0.728; IC_95% 0,595-0,890) were associated with poor glycemic control.

Conclusions

We observed an impairment of glycemic control with the progression of the disease and the complexity of the process and treatment, which in part may be related to the inadequate treatment selection and intensification.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica con una elevada morbimortalidad por sus complicaciones, que impactan muy negativamente en la calidad y la esperanza de vida de los afectados, además de generar importantes costes sociales¹. La DM tipo 2 (DM2) representa aproximadamente el 90% de todos los casos de diabetes diagnosticados² y distintos estudios realizados en España indican un importante incremento de su prevalencia, estimándose actualmente en un 10-15%³.

La hemoglobina glucosilada (HbA_1c) es la determinación que mejor expresa la media de glucemia y, por tanto, el riesgo de desarrollar complicaciones a medio y largo plazo⁴. Diversos ensayos clínicos han demostrado que el control óptimo de la glucemia reduce la aparición y progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes^5–8 y, en algunos a largo plazo, las macrovasculares^9,10. La American Diabetes Association¹¹ (ADA) y otras sociedades establecen como objetivo de buen control para la mayoría de los pacientes valores de HbA_1c < 7%. Sin embargo, a pesar de las evidencias indicadas y de disponer de múltiples medidas terapéuticas y guías que ofrecen estrategias para su utilización, una elevada proporción de pacientes persisten mal controlados^12–15.

Las posibles causas del desajuste entre los objetivos recomendados por las guías y la realidad en la asistencia sanitaria son múltiples y pueden deberse a elementos relacionados con la diabetes y su evolución, pero también con las actitudes de los médicos y pacientes en relación con el tratamiento de la diabetes^15–18. La identificación de los factores que pueden contribuir al mal control es necesaria para desarrollar estrategias destinadas a mejorar el cumplimiento de los objetivos marcados por las guías clínicas.

Por ello, el objetivo del presente estudio fue evaluar el grado de control glucémico y su relación con el tiempo de evolución y otras características de la diabetes y la terapia farmacológica utilizada en pacientes con DM2 en España, y determinar los factores asociados con el control glucémico adecuado.

Pacientes y método

La investigación se diseñó como un estudio multicéntrico, descriptivo, transversal y no intervencionista sobre la población asistida durante el primer semestre de 2009 por médicos de atención primaria, y durante el segundo semestre de 2009 en el ámbito de la atención especializada, tanto hospitalaria como extrahospitalaria, de Endocrinología, Medicina Interna, Cardiología y Nefrología. Los médicos de atención primaria que participaron debían incluir a los 5 primeros pacientes y los médicos especialistas a los 3 primeros que acudieran a su consulta a partir de la fecha de inicio del estudio y cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. Participaron 1.699 investigadores, 965 médicos de atención primaria y 734 médicos especialistas, distribuidos de forma no aleatorizada en las 17 comunidades autónomas del territorio español. Tras la exclusión de los pacientes que no cumplían los criterios de inclusión/exclusión, un total de 1.651 investigadores reclutaron 6.801 pacientes valorables.

Se incluyeron pacientes de ambos sexos con diagnóstico de DM2 (toma de medicación y/o criterios ADA) que tuvieran un seguimiento en el centro superior a 12 meses. Se excluyeron los pacientes diabéticos tipo 1, los menores de edad (< 18 años) y los pacientes terminales con corta esperanza de vida. Los pacientes fueron incluidos en el estudio, una vez hubieran leído la Hoja de Información al Paciente y entregado el Consentimiento Informado por escrito. El estudio fue aprobado por la Unitat d’Avaluació, Suport i Prevenció de l’Hospital Clínic i Provincial de Barcelona (Direcció de la UASP).

Recogida de datos y criterios de evaluación

El estudio se diseñó para recoger toda la información en una única visita en el contexto de la práctica clínica habitual. Los investigadores recogieron en cuadernos de recogida de datos electrónicos (e-CRD) aquellos referentes a su práctica clínica habitual y las variables demográficas y clínicas registradas en las historias clínicas de los pacientes u obtenidas mediante el interrogatorio y el examen físico. Se registraron datos demográficos y antropométricos (edad, sexo, talla, peso, índice de masa corporal [IMC], perímetro abdominal), tiempo de evolución de la diabetes, tratamiento para la misma, la dislipidemia, la hipertensión arterial y el tratamiento antiagregante. También se registró el consumo de tabaco (cigarrillos/día) y alcohol (unidades/semana), la presión arterial, las complicaciones tardías (retinopatía, nefropatía, neuropatía, infarto agudo de miocardio [IAM], angina, cirugía coronaria, ictus/accidente isquémico transitorio (AIT) y enfermedad vascular periférica. Los datos analíticos registrados corresponden a la analítica previa a la visita realizada en el laboratorio clínico de cada centro e incluyeron la glucemia basal (mg/dl), HbA1c (%), creatinina (mg/dl), colesterol total (CT) (mg/dl), triglicéridos (mg/dl), colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) (mg/dl), colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) (mg/dl) y la albuminuria (mg/g creatinina, mg/24 horas o mg/dl). El filtrado glomerular se estimó mediante la fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) y la microalbuminuria o macroalbuminuria se definió como un cociente albúmina/creatinina ≥ 30 mg/g (2,6 mg/mmol) o una excreción de albúmina ≥ 20 μg/min, en al menos 2 ocasiones sucesivas. Los estadios de enfermedad renal se establecieron según la clasificación de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).

El estudio se realizó con la colaboración de un Centro de Gestión de Datos, que se encargó de todos los aspectos logísticos y de la realización, diseño y distribución de los e-CRD a los investigadores participantes, así como de su gestión. Se realizó una monitorización de los datos recogidos por el 22% de los investigadores especialistas seleccionados al azar. La monitorización se centró en los datos ausentes y en la revisión y confirmación de valores fuera del rango establecido a partir de los filtros de la página web del estudio.

Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 16.0, o SAS versión 9.1. Las variables continuas se describieron utilizando la media (desviación estándar). Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y/o relativas. Las pruebas estadísticas se realizaron dependiendo de la naturaleza de las variables. El estudio de la relación de variables categóricas se realizó mediante el test de la ji al cuadrado (en el caso de que más del 20% de las celdas tuvieran una frecuencia esperada menor a 5 se utilizó el test exacto de Fisher). La comparación de variables continuas entre grupos de pacientes se realizó mediante pruebas paramétricas o no-paramétricas en función del comportamiento de las variables. Se utilizó el test de la ji al cuadrado para evaluar las diferencias de uso de los distintos tipos de tratamiento según los años de evolución de la DM2. Se realizó un análisis de regresión logística para evaluar el papel del tiempo de evolución, la presencia de componentes de síndrome metabólico, el tratamiento o no con insulina y la presencia o no de insuficiencia renal con el control adecuado de la diabetes (HbA_1c < 7%).

Resultados

Se reclutaron 6.887 pacientes. Se excluyeron 86 pacientes por no cumplir los criterios de inclusión/exclusión, por lo que se analizaron los datos de 6.801 pacientes. En la tabla 1 se resumen las características clínicas de la población estudiada. La media de años de evolución de la diabetes y los valores medios del IMC y de la HbA_1c fueron superiores en los individuos atendidos por médicos especialistas. También el porcentaje de pacientes diagnosticados o en tratamiento para la hipertensión y la dislipidemia, y los pacientes con enfermedades macrovasculares y microvasculares fueron significativamente superiores en el grupo atendido por especialistas. Sin embargo, este grupo presentó valores medios de colesterol LDL más bajos y el porcentaje de fumadores fue menor.

Tabla 1.

Características clínicas de la población estudiada y diferencias entre la población atendida por médicos de atención primaria y médicos especialistas

	Todos (n = 6.801)		Atención primaria (n = 4.636)		Atención especializada (n = 2.165)		p^*
	n		n		n
Edad (años), media (DE)	6.801	64,1 (10,7)	4.636	63,8 (10,6)	2165	64,7 (10,7)	0,0004
Varón (%)	3.720	54,8	2.496	54,0	1.224	56,5	0,0506
Tiempo evolución de la diabetes (años), media (DE)	5.347	8,9 (6,8)	3.507	8,1 (6,9)	1.840	10,4 (7,3)	< 0,0001
< 5 años (%)	1.862	34,8	1.377	39,3	485	26,4
5-10 años (%)	1.681	31,4	1.118	31,9	563	30,7
10-15 años (%)	988	18,5	604	17,2	384	20,8
> 15 años (%)	816	15,3	408	11,6	408	22,2
Índice masa corporal (kg/m^2)	5.240	29,4 (4,8)	3.294	29,0 (4,6)	1.946	30,0 (5,1)	< 0,0001
Sobrepeso (%)	2.368	45,2	1.560	47,4	808	41,5
Obesidad grado i/ii (%)	1.877	35,8	1.097	33,3	780	40,1
Obesidad grado iii (%)	165	3,1	79	2,4	86	4,4
Perímetro cintura (cm), media (DE)
Varones	1.437	103,9 (13,4)	813	104,6 (14,3)	624	103,1 (12,1)	0,0926
Mujeres	1.121	98,4 (14,3)	692	97,3 (15,1)	429	100,1 (12,8)	< 0,0001
Fumador activo (%)	1.049	15,7	756	16,6	293	13,8	0,0020
Hipertensión diagnosticada o tratamiento para la hipertensión (%)	4.879	71,3	3.188	69,8	1.801	83,3	< 0,0001
Dislipidemia diagnosticada o tratamiento para la dislipidemia (%)	4.797	71,4	3.085	67,5	1.820	84,3	< 0,0001
Enfermedad macrovascular (%)	1.809	26,6	1.050	22,6	759	35,1	< 0,0001
Coronaria	1.001	14,7	536	11,6	465	21,5	< 0,0001
Cerebral	502	7,4	266	5,7	236	10,9	< 0,0001
Periférica	800	11,8	508	11,0	292	13,5	< 0,0001
Enfermedad microvascular (%)	2.963	43,6	1.782	38,4	1.181	54,5	< 0,0001
Retinopatía	1.270	18,7	707	15,3	563	26,0	< 0,0001
No proliferativa	884	88,1	474	81,3	410	97,6	< 0,0001
Proliferativa	390	63.6	247	56,4	143	81,7	< 0,0001
Nefropatía^a	1.679	24,7	905	19,5	774	35,8	< 0,0001
Enfermedad renal^b	605	51,3	321	45,5	284	61,3	0,0047
Estadio 1	27	4,5	12	3,7	15	5,3
Estadio 2	119	19,7	72	22,4	47	16,6
Estadio 3	409	67,6	205	63,9	204	71,8
Estadio 4	20	3,3	8	2,5	12	4,2
Estadio 5	30	5,0	24	7,5	6	2,1
Tratamiento hipoglucemiante (%)	6.653	97,8	4.514	97,4	2.139	98,8	< 0,0001
Monoterapia	2.058	30,3	1.478	31,9	580	26,8
Biterapia	3.497	51,4	2.432	52,5	1.065	49,2
Triple terapia	1.098	16,1	604	13,0	494	22,8
Tratamiento con insulina (%)	1.810	26,6	873	18,9	937	43,3	< 0,0001
HbA1c(%)	6.528	7,3 (1,2)	4.437	7,2 (1,2)	2.091	7,4 (1,2)	0,0010
Colesterol LDL (mg/dl), media (DE)	5.964	117,2 (33,5)	4.035	121,7 (33,4)	1.929	107,6 (31,8)	< 0,0001
Colesterol HDL (mg/dl), media (DE)
Varones	3.275	48,0 (15,3)	2.187	49,3 (15,9)	1.088	45,4 (13,8)	< 0,0001
Mujeres	2.720	52,6 (15,9)	1.884	53,5 (16,1)	836	50,7 (15,3)	< 0,0001
Triglicéridos (mg/dl), media (DE)	6.261	156,2 (81,9)	4.221	154,8 (77,0)	2.040	159,3 (91,0)	0,9134
Albuminuria (mg/100 ml), media (DE)	1.862	18,3 (53,7)	1.416	18,5 (56,4)	446	17,8 (44,1)	0,6254

Colesterol HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbA_1c: hemoglobina glucosilada.

*

Test t de Student o ji al cuadrado, dependiendo de la naturaleza de la variable (continua o categórica).

a

Presencia de microalbuminuria, proteinuria y/o insuficiencia renal.

b

Se consideró estadio 1 (albuminuria con filtrado glomerular estimado [FGe] normal o > 90 ml/min/1,73 m²); estadio 2 (albuminuria con ↓ leve de la FGe 60-89); estadio 3 (↓ moderada de la FGe 30-59); estadio 4 (↓ importante de la FGe 15-29); estadio 5 (insuficiencia renal terminal < 15 o diálisis).

El 97,8% de los pacientes recibían tratamiento farmacológico (30,3% monoterapia, 51,4% 2 fármacos y 16,1% 3 o más fármacos), siendo únicamente antidiabéticos orales en el 71,2% de los pacientes e insulina sola o en combinación en el 26,6% (tabla 2). El tratamiento farmacológico más utilizado fue la metformina (82,0% de pacientes), seguido de las sulfonilureas (27,1%), y el 38% de los pacientes recibían tratamiento farmacológico hipoglucemiante con glinidas, glitazonas, inhibidores de la DPP-4, inhibidores de la alfaglucosidasa o exenatida. No hubo diferencias entre sexos, excepto en que el porcentaje de mujeres tratadas con insulina fue superior al de varones (29,1 frente a 24,7%; p < 0,0005).

Tabla 2.

Tratamiento de la diabetes en función de la evolución de la enfermedad y porcentaje de pacientes con HbA_1c < 7%, considerando el tiempo de evolución de la diabetes y la complejidad del tratamiento farmacológico de la hiperglucemia

Tratamiento	Grupo total de pacientes		Pacientes con diabetes < 5 años		Pacientes con diabetes 5-10 años		Pacientes con diabetes 10-15 años		Pacientes con diabetes > 15 años
	n	% con HbA1c < 7%	n	% con HbA1c < 7%	n	% con HbA1c < 7%	n	% con HbA1c < 7%	n	% con HbA1c < 7%
Monoterapia	2.058	52,9	745	65,2	444	51,8	228	50,9	217	34,9
Insulina	460	30,0	48	40,9	95	28,6	82	27,9	146	25,7
Antidiabéticos orales	1.500	59,9	697	66,8	349	58,0	146	63,5	71	54,4
Combinación de 2 fármacos	3.497	35,6	857	41,3	906	35,7	537	30,9	417	30,4
Combinación de 3 o más fármacos	1.098	28,0	192	33,0	307	31,3	209	26,6	174	27,9
Insulina (sola o en combinación)	1.810	25,4	192	35,9	388	23,3	359	23,7	473	23,4

HbA_1c: hemoglobina glucosilada.

Al considerar el tratamiento de la diabetes en función del tiempo de evolución de la enfermedad (< 5 años, 5-10 años, 10-15 años y > 15 años) se observa un incremento progresivo (p < 0,0001) del porcentaje de pacientes tratados con insulina (10,3, 23,1, 36,3 y 58,0%, respectivamente) y una disminución (p < 0,0001) de los tratados con metformina (85,1, 81,9, 81,1 y 72,1%, respectivamente). El porcentaje de pacientes tratados con sulfonilureas aumenta (p < 0,0001) desde un 23,8% en los de < 5 años de evolución a 33,3, 32,4 y 26,2% en los de 5-10 años, 10-15 años y > 15 años de evolución de la diabetes, respectivamente. En la tabla 2 se muestra el porcentaje de pacientes con monoterapia, biterapia, triple terapia e insulinoterapia según el tiempo de evolución de la diabetes, y el porcentaje de pacientes con HbA_1c < 7%.

La HbA_1c media (DE) fue de 7,3 (1,2) % y el 40,4% de los pacientes tenían HbA_1c < 7,0%. El porcentaje de pacientes con control adecuado varió (p < 0,0001) según el tiempo de evolución de la diabetes (51,8% con < 5 años, 39,6% con 5-10 años, 35,1% con 10-15 años y 31,4% con > 15 años) y el tipo de tratamiento (tabla 2 y fig. 1).

Figura 1.

Control glucémico en función del tiempo de evolución de la diabetes y el tipo de tratamiento.

Los pacientes con HbA_1c ≥ 7%, comparados con los que la tenían < 7% (tabla 3), eran ligeramente más jóvenes (63,6 frente a 64,2 años, p < 0,05), tenían una diabetes con mayor tiempo de evolución (media de 8,7 [7,1] frente a 7,3 [6,3] años, p < 0,0001) y el porcentaje tratado con insulina era superior (33,7 frente a 16,9%, p < 0,0001). El IMC (media de 29,2 [4,7] frente a 28,6 [4,9] kg/m², p < 0,0001), el perímetro de la cintura (media de 102,4 [14,2] frente a 99,6 [14,0] cm, p < 0,0005) y los valores plasmáticos de triglicéridos (media de 165,4 [88,8] frente a 140,1 [68,6] mg/dl, p < 0,0001) y de colesterol LDL (media de 125,2 [34,9] frente a 116,5 [30,2] mg/dl, p < 0,0001) eran superiores, mientras que los de colesterol HDL (media de 50,7 [16,8] frente a 52,1 [14,2] mg/dl, p < 0,0001) eran inferiores en los pacientes con HbA_1c > 7%. En estos, la prevalencia de enfermedad microvascular y macrovascular y la proporción de pacientes tratados con hipolipidemiantes y antihipertensivos eran superiores.

Tabla 3.

Diferencias en las variables demográficas y clínicas entre los pacientes con HbA_1c < 7,0% y con HbA_1c ≥ 7,0%

	HbA1c < 7,0% (n = 2.640)		HbA1c ≥ 7,0% (n = 3888)		p^‡
	n^†		n^†
Edad (años), media (DE)	2.640	64,2 (10,8)	3.888	63,6 (10,5)	0,0459
Sexo (% varones)	1.437	53,0	2.126	54,2	0,4298
Tiempo de evolución de la DM (años), media (DE)	2.173	7,3 (6,3)	3.032	8,7 (7,1)	< 0,0001
Hábito tabáquico (% no fumadores)	2.275	87,4	3.163	80,8	< 0,0001
Consumo de alcohol (%)	613	25,1	986	28,5	0,0156
Sedentarismo (%)	1.276	48,2	2.271	57,5	< 0,0001
Antecedentes familiares de enfermedad vascular (%)	782	39,6	1.346	44,0	0,0080
Patología cardiaca (%)	673	25,9	1.163	29,7	0,0115
Lesiones macrovasculares (%)	622	15,9	1.119	21,6	< 0,0001
Lesiones microvasculares (%)	968	32,6	1.904	43,3	< 0,0001
Peso (kg), media (DE)	2.089	77,0 (14,1)	3.133	79,6 (13,4)	< 0,0001
Índice de masa corporal (kg/m^2), media (DE)	2.049	28,6 (4,9)	3.050	29,2 (4,7)	< 0,0001
Perímetro de cintura (cm), media (DE)	1.028	99,6 (14,0)	1.500	102,4 (14,2)	0,0003
Presión arterial sistólica (mmHg), media (DE)	2.079	133,2 (13,9)	3.047	137,2 (15,0)	< 0,0001
Presión arterial diastólica (mmHg), media (DE)	2.176	77,6 (8,9)	3.173	80,8 (9,7)	< 0,0001
Colesterol LDL (mg/dl), media (DE)	2.389	116,5 (30,2)	3.451	125,2 (34,9)	< 0,0001
Colesterol HDL (mg/dl), media (DE)	2.423	52,1 (14,2)	3.459	50,7 (16,8)	< 0,0001
Triglicéridos (mg/dl), media (DE)	2.525	140,1 (68,6)	3.584	165,4 (88,8)	< 0,0001
Albuminuria (mg/100 ml), media (DE)	772	18,2 (49,8)	1.053	19,0 (59,0)	0,1431
Tratamiento para la diabetes^¥(%)	2.632	99,9	3.880	100,0	-
Insulina	446	16,9	1.307	33,7	< 0,0001
Metformina	2.110	82,0	3.217	85,0	0,0017
Sulfonilureas	709	27,1	1.201	31,1	0,0006
Otros tratamientos hipoglucemiantes	1.004	38,0	1.731	44,5	< 0,0001
Tratamiento antihipertensivo (%)	1.947	71,1	3.070	77,0	< 0,0001
Tratamiento hipolipidemiante (%)	1.885	68,4	2.991	73,9	< 0,0001
Tratamiento antitrombótico (%)	1.618	55,8	2.420	55,7	0,9197

^†273 pacientes no tenían registrado el valor de hemoglobina glucosilada (HbA_1c).

^‡Test t de Student o ji al cuadrado, dependiendo de la naturaleza de la variable (continua o categórica).

^¥Fármacos utilizados en monoterapia y/o en terapia combinada.

Colesterol HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.

Al comparar los pacientes con edad < 65 años, tiempo de evolución de la diabetes < 10 años y sin lesiones microvasculares ni macrovasculares frente a aquellos con edad > 65 años y/o tiempo de evolución de la diabetes > 10 años y/o con lesiones microvasculares o macrovasculares, estos últimos tenían peor control glucémico (media de HbA_1c de 7,1 [1,2] frente a 7,3 [1,2] %, p < 0,0001) y el porcentaje de pacientes que cumplían los objetivos de HbA_1c ≤ 6,5% (32,1 frente a 25,6%), HbA1c ≤ 7% (56,0 frente a 45,9%) y ≤ 7,5% (71,6 frente a 63,4%) era inferior (p < 0,0001).

En la tabla 4 se muestran los resultados de la regresión logística para determinar los factores asociados a un adecuado control glucémico. En el análisis univariante, los factores asociados con HbA_1c < 7% fueron tener un tiempo de evolución de la diabetes < 10 años, no presentar componentes del síndrome metabólico (hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo y/u obesidad abdominal), no presentar insuficiencia renal y no recibir tratamiento con insulina. En el análisis multivariante los factores asociados con buen control fueron no recibir tratamiento con insulina y no presentar componentes del síndrome metabólico.

Tabla 4.

Factores asociados con el control glucémico adecuado (HbA_1c < 7%)

	OR	IC 95% de la OR		p
		Inferior	Superior
Univariante
Tiempo de evolución de la DM > 10 años, sí frente a no	0,589	0,523	0,664	< 0,0001
Triglicéridos > 200 mg/dl y/o colesterol HDL < 40 mg/dl (en mujeres colesterol HDL < 50 mg/dl) y/o perímetro cintura > 102 cm (en mujeres > 88cm), sí frente a no	0,691	0,570	0,837	0,0002
Filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m^2, sí frente a no	0,722	0,640	0,815	< 0,0001
Insulina, sí frente a no	0,410	0,363	0,462	< 0,0001
Multivariante
Tiempo de evolución de la DM > 10 años, sí frente a no	-	-	-	-
Triglicéridos > 200 mg/dl y/o colesterol HDL < 40 mg/dl (en mujeres colesterol HDL < 50 mg/dl) y/o perímetro cintura > 102 cm (en mujeres > 88 cm), sí frente a no	0,728	0,595	0,890	0,0019
Filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m^2, sí frente a no	-	-	-	-
Insulina, sí frente a no	0,329	0,267	0,405	< 0,0001

Colesterol HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; DM: diabetes mellitus; HbA_1c: hemoglobina glucosilada; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

Discusión

El presente estudio muestra el control glucémico de los pacientes con DM2 tratados en atención primaria y especializada en España. Los resultados confirman que la mayoría de pacientes diabéticos tipo 2 presenta un control inadecuado de la hiperglucemia. Además, indican que el grado de control se deteriora a medida que aumenta la complejidad del tratamiento y el tiempo de evolución de la diabetes, pero también cuando coexisten otros componentes del síndrome metabólico. Ello, además de la mayor complejidad de la diabetes y del tratamiento, probablemente refleja la inercia clínica en la intensificación del tratamiento y la inadecuada selección de las medidas terapéuticas.

Aunque debe individualizarse en función de la edad/expectativa de vida, antecedentes de hipoglucemias graves, años de evolución de la diabetes, comorbilidad, existencia de complicaciones y presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, para la población diabética en general se considera como objetivo de control glucémico cifras de HbA_1c < 7%¹¹. En nuestro estudio la HbA_1c media fue del 7,3% y solo el 40% de los pacientes cumplían el objetivo de HbA_1c < 7%, lo que indica un grado de control glucémico claramente deficiente e inferior al obtenido en otros estudios recientes desarrollados en España^2,12,14 y otros países^19–22. Aunque la diferencia puede ser cierta y no disponemos de razones claras que justifiquen el peor control en el presente estudio, al menos en parte, pueden deberse a diferencias en las poblaciones estudiadas. Así, mientras en la mayoría de los estudios únicamente incluyen pacientes seguidos en atención primaria, en el nuestro se incluyeron también pacientes tratados en atención especializada cuyo grado de control era inferior. Esta diferencia probablemente está en relación con la mayor complejidad de la diabetes, como reflejan el mayor tiempo de evolución de la enfermedad, la mayor prevalencia de complicaciones y la mayor complejidad del tratamiento, como indica la utilización de insulina en una proporción superior de pacientes. Otros factores que potencialmente pueden contribuir a las diferencias de control son las diferentes metodologías utilizadas para la selección de los pacientes, la recogida de los datos y para la medición de la HbA_1c.

La contribución más relevante del presente estudio está probablemente relacionada con los resultados obtenidos al analizar la relación del grado de control con las características del paciente y de la diabetes, y la complejidad del tratamiento hipoglucemiante prescrito. Los resultados muestran de forma clara cómo la proporción de pacientes con mal control aumenta a medida que se incrementa el tiempo de evolución de la enfermedad y también a medida que aumenta la complejidad del tratamiento. Estos datos coinciden con los de otros estudios^21,23,24. Así, en el NHANES²¹, la proporción de pacientes con HbA_1c < 7% aumentó del 36,9% en la valoración realizada en 1999/2000 al 56,8% en la realizada en el período 2003/2004; sin embargo, la mejoría fue sobre todo a expensas de los pacientes con diabetes de < 5 años de evolución y los tratados con dieta y antidiabéticos orales, mientras que en los pacientes con diabetes > 15 años de evolución (35,7 frente a 44,6%) y en los tratados con insulina (24,2 frente a 33,2%) la proporción de pacientes no se modificó significativamente en los períodos 1999/2000 y 2003/2004, respectivamente. Además, en el presente estudio los pacientes con HbA_1c > 7%, respecto a los que la tenían < 7%, tenían mayor prevalencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares y el porcentaje que recibía tratamiento hipolipidemiante y antihipertensivo era superior. Todos estos datos, en conjunto, indican que los pacientes con diabetes más evolucionada son los que presentan peor control glucémico y también son los que requieren tratamientos hipoglucemiantes más complejos por el carácter progresivo de la fisiopatología de la DM2. En el estudio UKPDS, a los 3 años de seguimiento, solo la mitad de los pacientes tratados con monoterapia lograron valores de HbA_1c < 7% y a los 9 años el porcentaje disminuyó al 25%⁶. Por tanto, el deterioro progresivo del control puede deberse a la mayor dificultad para controlar a los pacientes con diabetes fisiopatológicamente más evolucionada y que requiere tratamientos más complejos que incluyen la combinación de antidiabéticos orales y/o insulina, mientras que los pacientes con diabetes menos evolucionada son más fáciles de controlar con dieta y antidiabéticos orales.

La intensificación del tratamiento se asocia con mejoría del control glucémico en los grandes ensayos clínicos^8,25,26, y también en estudios longitudinales de cohorte, a pesar del incremento en el tiempo de evolución de la diabetes^27,28. Estos hechos, unidos a algunos hallazgos de nuestro estudio, sugieren la utilización subóptima de los fármacos hipoglucemiantes como causa del deterioro del control con la progresión de la enfermedad. De acuerdo con las guías terapéuticas más recientes^11,29, que recomiendan el tratamiento farmacológico inicial de todos los pacientes con diabetes desde el diagnóstico, solo el 2,2% de los pacientes incluidos en este estudio no recibían tratamiento farmacológico y, de estos, el 84% tenían una HbA_1c < 7%. Por el contrario, sorprende que, dada la duración media de la diabetes de 9 años, solo el 26% de los pacientes recibían tratamiento con insulina sola o en combinación. Aún más sorprendente es el que en los pacientes con una duración de la diabetes > 15 años, y por tanto con previsible grave deterioro de la función de la célula beta, el 26% seguían recibiendo sulfonilureas y únicamente el 58% insulina. Independientemente del tipo de terapia, el control glucémico se deteriora a mayor tiempo de evolución de la diabetes, pero el deterioro es más marcado y precoz en el curso evolutivo de la enfermedad con las terapias más complejas, y especialmente con la insulinoterapia. Estos datos apoyan la inercia clínica, o bien la falta de intensificación del tratamiento hipoglucemiante, en respuesta a la progresión de la enfermedad como elemento relevante del deterioro del control³⁰. Estos datos concuerdan con los resultados de un estudio en el que el porcentaje de pacientes con HbA_1c > 8% a los que se incrementó la terapia fue muy superior en los tratados con monoterapia que en los tratados con biterapia³¹. Este estudio también reveló que la terapia con insulina se inició después de estar más de 5 años con HbA_1c > 8%. En nuestro estudio, el que después de los 5 años de evolución sólo una cuarta parte de los pacientes tratados con insulina tengan un control adecuado sugiere que la inercia clínica, además de importante en la infrautilización de la insulinoterapia, es especialmente relevante en la falta o inadecuada intensificación de la misma³².

La adecuación de los objetivos terapéuticos a las características de los pacientes y de la diabetes podría contribuir al peor control observado en aquellos con diabetes más evolucionada. Recientemente, se ha propuesto que los objetivos de control glucémico deben individualizarse en función de las características del paciente y de la diabetes, siendo más estrictos en los pacientes más jóvenes y sin complicaciones/comorbilidades, mientras que en los ancianos o personas con una esperanza de vida limitada o con elevado riesgo de hipoglucemia el control será menos estricto^11,29,33,34. Sin embargo, teniendo en cuenta que el estudio se realizó en el año 2009, parece poco probable que los objetivos de control glucémico se establecieran considerando estos aspectos y, por tanto, que tenga repercusión en los resultados del presente estudio.

Finalmente, los pacientes con HbA_1c > 7% tenían mayor prevalencia de complicaciones y componentes del síndrome metabólico, y los resultados de la regresión logística indican que el tratamiento con insulina y la presencia de componentes del síndrome metabólico y resistencia a la insulina (hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo y/u obesidad abdominal) fueron los mejores predictores de la no consecución de un control adecuado. Estos factores se han asociado con peor control en la DM2 y diabetes tipo 1^35,36 y, aunque el presente estudio no permite ofrecer una clara explicación, podría indicar mayor inercia por la necesidad de utilizar tratamientos que aborden más procesos fisiopatológicos.

El estudio tiene las limitaciones inherentes a un estudio transversal y a la no aleatorización de la muestra de médicos. Sin embargo, consideramos que la amplia muestra de pacientes incluidos, la distribución por todas las comunidades y que los datos de este estudio no son discordantes con los descritos en la literatura médica, minimizan el posible sesgo y apoyan la representatividad de la muestra estudiada. Otra limitación del estudio es la ausencia de datos de algunas variables en algunos cuestionarios, aunque, de nuevo, estas carencias consideramos que han sido compensadas por la amplia muestra de pacientes estudiados. La falta de información sobre los métodos utilizados para la determinación de la HbA_1c en cada uno de los diferentes laboratorios clínicos también constituye una limitación, que es compartida por el resto de estudios previos de características similares. Sin embargo, dada la disponibilidad creciente de métodos internacionalmente estandarizados, es de esperar que la variabilidad entre los resultados de la HbA_1c en este y en otros estudios más recientes sea inferior a la de aquellos más antiguos.

En conclusión, el presente estudio muestra que solo 4 de cada 10 pacientes con DM2 tratados en atención primaria y especializada en España presentan un control glucémico adecuado. Así mismo, se constata el deterioro del control con la evolución de la enfermedad, que los pacientes con peor control son los tratados con insulina y que el tratamiento con esta y la presencia de componentes del síndrome metabólico son los principales factores asociados con la no consecución de un control glucémico adecuado. Estos hallazgos probablemente reflejan la mayor dificultad de intervención de los pacientes con diabetes más evolucionada y con fisiopatología más complicada, y que por tanto requieren tratamientos más complejos. Sin embargo, también pueden reflejar la falta de intensificación del tratamiento antihiperglucemiante, en respuesta a la progresión de la enfermedad, y la adecuada selección de las medidas terapéuticas, considerando el estadio metabólico y los factores fisiopatológicos más relevantes.

Conflicto de intereses

Este trabajo ha sido realizado con financiación de Laboratorios Almirall, S.A. (Barcelona, España).

Agradecimientos

Los autores quieren expresar su agradecimiento a todos los médicos que han participado en el estudio, pero desafortunadamente la lista es muy larga y no podemos transcribirla al completo. También queremos agradecer a Almirall, S.A. su apoyo en la financiación, y a Biometría Clínica S.L. su apoyo en la gestión logística y el trabajo estadístico.