Réplica

Gómez Rodríguez, Francisco; Bernal Bermúdez, José A; García Egido, Antonio

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Como los autores de los trabajos referenciados1,2 en esta primera observación reconocen y, como se especifica en sus respectivos títulos, se trata de estudios realizados en dos barrios concretos, de dos ciudades distintas de EE.UU., San Francisco y Nueva York (barrio del Bronx), respectivamente. En nuestro artículo de revisión hemos considerado más relevantes los datos de la mayoría de los estudios epidemiológicos hasta ahora llevados a cabo que los datos de los estudios mencionados, los cuales tienen una gran validez metodológica y un gran impacto, pero se refieren a poblaciones muy reducidas, muy concretas, urbanas y con un nivel socioeconómico y sanitario distinto del de la mayoría de la población de los países desarrollados, a los que se refiere nuestro artículo de revisión. En cualquier caso, el lector debe tener claro que, considerando globalmente la población de los países desarrollados, la evidencia actual respalda que la mayoría de los casos de infección de tuberculosis activa se produce por reactivación de bacilos latentes, acantonados tras la primoinfección.No hemos pretendido describir exhaustivamente la técnica de la prueba de Mantoux en aras de una menor extensión, y dado que tiene una importancia no fundamental para el clínico. Nos parece acertada la observación de que la dosificación correcta de tuberculina es de 2 UT de PPD RT-23 o de 5 UT de PPD CT-68.Esta observación es aclaratoria de una frase que se fragmenta en deterioro de su capacidad para transmitir el mensaje que nuestro artículo de revisión pretendía ofrecer. La frase a la que se alude en esta tercera observación reza textualmente: «La intradermorreacción tuberculínica permite identificar a personas con elevado riesgo de padecer infección tuberculosa activa, las cuales pertenecen a dos grandes grupos: sujetos recientemente infectados por Mycobacterium tuberculosis y personas con circunstancias que les predisponen a la reactivación de su TBC latente». Creemos que en dicha frase no se transmite un mensaje conceptualmente erróneo o confuso de lo que es la infección tuberculosa latente y la infección tuberculosa activa. Entendemos que la observación contribuye a aclarar ambos conceptos, caso de que el lector los entendiera confusos.La definición de infección reciente que realizamos en nuestro artículo de revisión «... definida como un incremento de la induración igual o mayor de 10 mm en la prueba tuberculínica intradérmica (Mantoux), en un período de tiempo de hasta 2 años, independientemente de la edad» puede no ser exhaustiva o completa, pero es absolutamente correcta. Entendemos que los datos de la bibliografía no llegan a poseer la solidez necesaria para establecer indicaciones definitivas y sólidas de tratamiento de la tuberculosis latente en personas vacunadas en virtud de la induración en la prueba de Mantoux y del estado de bacilífero o no del caso índice de tuberculosis activa. Mientras no dispongamos de evidencias definitivas al respecto, y considerando la controversia entre diferentes grupos de expertos en lo referente a la cuarta y sexta observaciones, creemos que las recomendaciones del comité conjunto de la American Thoracic Society, Centers for Disease Control, Infectious Disease Society of America y, American Association of Physicians3 sobre el abordaje clínico de la tuberculosis latente en los individuos vacunados con BCG son más simples y fáciles de aplicar en la práctica diaria. El abordaje clínico de la tuberculosis latente en sujetos vacunados con BCG es uno de los aspectos abiertos a la discusión para el que, como indicamos, existen recomendaciones no concordantes4.En función de la sensibilidad y especificidad de la prueba de Mantoux, y de la prevalencia de tuberculosis en distintos grupos de riesgo, se recomienda utilizar tres puntos de corte para considerar positiva la induración en la prueba de Mantoux: igual o mayor a 5 mm, igual o mayor a 10 mm, e igual o mayor a 15 mm3. Éste es el mensaje que pretendemos transmitir en nuestra revisión, y éstos son los puntos de corte de positividad de la prueba de Mantoux en los tres grupos de riesgo establecidos en dicho artículo.La séptima observación tiene dos partes. En primer lugar, la recomendación de utilizar rifampicina más priazinamida se realiza en virtud del ensayo clínico multicéntrico, multinacional, aleatorio y prospectivo realizado por Gordin et al5, referenciado en nuestra revisión. Existen dos ensayos aleatorios prospectivos de tratamiento en dosificación intermitente de pirazinamida más rifampicina durante dos o tres meses, respectivamente, en pacientes con coinfección por el VIH6,7. En ninguno de estos estudios la muestra de pacientes estudiados fue lo suficientemente grande para concluir con certeza que la eficacia de la administración intermitente fuera equivalente a la dosificación diaria. Ambos estudios comparaban además piracinamida más rifampicina en administración bisemanal con isoniacida diaria durante 6 meses. En función de los resultados de estos estudios se ha establecido la recomendación de usar piracinamida más rifampicina en administración bisemanal directamente observada, cuando no se pueda utilizar otro régimen alternativo8. Sin embargo, se trata de una recomendación con baja evidencia científica.En segundo lugar, en nuestra revisión afirmamos correctamente que la pauta de tratamiento de la tuberculosis latente con rifampicina más isoniacida durante dos o tres meses no está ampliamente estudiada en pacientes sin coinfección por el VIH. Este régimen se recomienda en nuestro artículo fundamentalmente de acuerdo con estudios previos en sujetos coinfectados por el VIH9,10, en quienes sí disponemos de evidencias de eficacia.Agradecemos las observaciones que se nos han planteado. Deseamos que tanto dichas observaciones como nuestras respuestas y aclaraciones hayan contribuido a deshacer posibles confusiones a la hora de tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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