La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado la enfermedad por SARS-Cov-2 (COVID-19) una pandemia. Si bien la evidencia hasta la fecha sugiere que la mayoría de los casos se manifiesta de forma leve, hasta el 16% de los casos puede requerir ingreso hospitalario1. A día de hoy la relación entre enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y COVID-19 no está clara. Aunque diversos estudios muestran que las principales comorbilidades relacionadas con el desarrollo de una forma grave de la enfermedad son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus o la enfermedad cardiovascular2, sabemos que la EPOC se asocia a un mayor riesgo de requerimiento de ingreso en una unidad de cuidados intensivos, así como de fallecimiento3.
Muchas de las enfermedades crónicas más habituales se presentan con mayor frecuencia en pacientes con EPOC en comparación con la población general. Hasta el 60-90% de los pacientes con EPOC presentan alguna comorbilidad, aspecto que contribuirá a la gravedad de los síntomas y ensombrecerá la supervivencia del enfermo. Complicaciones descritas de la infección por SARS-CoV-2 como son la neumonía extensa/daño pulmonar agudo o el síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto, la aparición de miocarditis/arritmias cardiacas o el desarrollo de episodios tromboembólicos son eventos que podrán agravar la situación basal del enfermo con EPOC que sobreviva al proceso, debiendo tener en cuenta su existencia a la hora de planear su seguimiento ambulatorio.
Desafortunadamente no disponemos de información acerca de cómo la infección por SARS-CoV-2 impactará a medio-largo plazo en nuestros enfermos, y por ahora debemos realizar suposiciones basándonos en el conocimiento generado sobre otros coronavirus como son el SARS-CoV-1 o el MERS-CoV.
Las infecciones víricas provocan una intensa respuesta inflamatoria sistémica causando un desequilibrio entre los mecanismos homeostáticos procoagulantes y anticoagulantes4, por lo que un aspecto a analizar es la enfermedad tromboembólica. Sobre la base de la escasa evidencia que disponemos actualmente, existe la posibilidad de que la infección por SARS-CoV-2 incremente el riesgo de padecer un evento tromboembólico venoso5. Parecen estar involucrados múltiples mecanismos patogénicos incluidos la disfunción endotelial, la elevación del factor von Willebrand, la activación del receptor tipo Toll o de la vía del factor tisular4. Sin embargo, aparte de la infección debemos ser conscientes que de otros factores como son el aislamiento estricto y prolongado y, posteriormente, la inmovilización podrían propiciarlo.
A pesar de lo descrito, existe una falta de evidencia acerca la incidencia de embolismo pulmonar en pacientes con SARS-CoV-26,7. Un estudio publicado por Cui et al.7 determinó que la incidencia de tromboembolismo pulmonar en 81 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos por una infección grave por SARS-CoV-2 era del 25%. En el caso del SARS-CoV-1, estudios post mortem en pacientes infectados objetivaron trombos en el lecho vascular pulmonar8. En un estudio realizado en Singapur en el que se incluyeron autopsias de 8 casos confirmados de SARS-CoV-1, se describió la existencia de trombos pulmonares en 4 pacientes, trombosis venosa profunda en 3 e infartos multiorgánicos generalizados debido a trombos en dos de los enfermos8. Si bien las principales sociedades científicas han formulado posicionamientos y consensos relacionados con el diagnóstico de COVID-19 y el papel de las pruebas como la TC en este procedimiento, no se han realizado propuestas específicas sobre la indicación del angio-TC para diagnosticar un evento tromboembólico pulmonar. Pese a la falta de evidencia suficiente por el momento, los resultados comunicados hasta la fecha y los mecanismos patogénicos plausiblemente implicados, hacen recomendable considerar este aspecto en aquellos enfermos con EPOC que tras el alta hospitalaria presenten a medio-largo plazo un incremento de la disnea no justificada por parámetros espirométricos.
Por otro lado, hemos de valorar el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. La alteración de biomarcadores sugestivos de daño cardiaco es una característica destacada en la infección por SARS-CoV-2 y se asocia con un peor pronóstico9. Los mecanismos subyacentes no están bien establecidos, pero es probable que implique la presencia de estrés miocárdico en relación con la hipoxemia, o bien que esté en relación con un efecto directo de la infección viral, con una respuesta inflamatoria sistémica o que se deba a una combinación de los 3 factores. Análisis post mortem de PCR en tiempo real del tejido cardíaco durante la epidemia de SARS-CoV-1 detectaron la presencia de genoma viral en el 35% de los fallecidos10. Es de destacar que estos corazones tenían una disminución de la expresión de receptores de angiotensina 2 (aspecto que podría destacar la relación de dicho receptor en la mediación de la infección) y una mayor hipertrofia10. Los pericitos miocárdicos, que desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la función endotelial, expresan abundantemente receptores de angiotensina-211. La disfunción de dichos pericitos y de las células endoteliales, ya sea debido a infección directa o inflamación global, puede conducir a la interrupción de la microcirculación coronaria con consecuencias isquémicas posteriores, pero su posible relación con la infección por SARS-CoV-2 es una pura conjetura por ahora. Desconocemos si los enfermos que padecen un cuadro de miocarditis relacionada con SARS-CoV-2 desarrollarán algún tipo de insuficiencia cardiaca a medio-largo plazo.
Otras facetas del compromiso cardíaco a tener en cuenta en la infección por SARS-CoV-2 son las arritmias cardiacas. Dichos eventos pueden surgir como consecuencia de la hipoxemia grave, por trastornos iónicos, a causa de la inflamación sistémica, en relación al uso de fármacos para combatir el coronavirus o por un daño directo del SARS-CoV-2 sobre el miocardio12.
Además, los pacientes con SARS-CoV-2 pueden desarrollar síndromes coronarios agudos e infarto agudo de miocardio, pero la incidencia de tales eventos no está clara. A priori, el riesgo de evento coronario en estos pacientes puede aumentar debido a una mayor predisposición trombótica, como lo demuestran los niveles significativamente elevados de dímero D en estos enfermos13. Subyacentes a este riesgo se conocen factores predisponentes relacionados con la inflamación que tendrán un papel relevante en este proceso como son la activación endotelial y de células musculares lisas, la activación de macrófagos y la expresión del factor tisular, además de la activación plaquetaria.
Las complicaciones cardiovasculares son posibles incluso después de la recuperación de la infección. En Italia se ha descrito el desarrollo de una miocarditis fulminante en una paciente convaleciente una semana después de haberse resuelto los síntomas respiratorios14. Esto sugiere que la inflamación subyacente puede persistir y evolucionar «de forma sigilosa», manifestándose sus complicaciones de forma tardía. En la epidemia de SARS-CoV-1 algunos de los supervivientes desarrollaron tras la infección viral necrosis avascular, fibrosis pulmonar y dislipidemia15,16, lo cual podrá tener un impacto relevante en aquellos enfermos que ya presentaban alguna afección respiratoria o cardiovascular de base.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, debemos evaluar cuidadosamente, caso por caso, el agravamiento o la aparición de novo de comorbilidad cardiovascular al planear el seguimiento ambulatorio de los enfermos con EPOC que hayan sufrido una infección por SARS-CoV-2, ya que los pacientes con EPOC y enfermedad cardiaca concomitante sufren un mayor grado de disnea e intolerancia al ejercicio y un incremento del riesgo de hospitalización.
Finalmente hemos de revisar el daño pulmonar agudo (neumonía grave/distrés respiratorio agudo del adulto) y el deterioro de la función pulmonar. De forma similar a lo descrito en el MERS-CoV y en el SARS-CoV-1, los hallazgos radiológicos más frecuentes son las opacidades en vidrio deslustrado con o sin consolidación y de predominio en bases con localización posterior y periférica. Aunque hay disponible considerable información sobre las manifestaciones radiológicas agudas de la enfermedad, no tenemos todavía información sobre su evolución a largo plazo, ni sobre su posible impacto sobre la función pulmonar. Por ello, por el momento solo podemos conjeturar si los cambios futuros serán similares a los descritos en otras infecciones víricas. Chen et al.17 realizaron un seguimiento de 56 pacientes por Influenza H7N9 con intención de analizar la evolución funcional y radiológica en TC en los 2 años posteriores a la infección. A pesar de la persistencia de cambios intersticiales y fibrosis en las pruebas de imagen, los parámetros funcionales de ventilación y difusión presentaban una tendencia a mejorar al cabo de 6 meses. No obstante, a los 2 años, en el 77% de los casos persistía una alteración leve-moderada de la difusión de monóxido de carbono (DLCO). Ong et al.18 evaluaron la función pulmonar de 94 pacientes un año después de haber padecido una infección respiratoria por SARS-CoV-1. En este estudio, en el 18% de los casos existía una reducción leve-moderada en los valores de la DLCO, y en el 63% de los pacientes no se evidenciaron alteraciones en los parámetros espirométricos. Zhang et al.19 siguieron durante 15 años la evolución funcional respiratoria y radiológica de pacientes que presentaron una infección por SARS-CoV-1. Describieron cómo en el primer año de seguimiento hubo una mejoría radiológica que se estabilizó en los años posteriores. Desde el punto de vista funcional, los pacientes sin cambios intersticiales en la TC mostraban una mejoría más marcada de los parámetros espirométricos en comparación con aquellos con afectación intersticial. Si la infección por SARS-CoV-2 se comporta de modo parecido a lo descrito por estos autores, es de esperar una mejoría radiológica y funcional en los meses siguientes a la infección, pero ignoramos si persistirá un cierto grado de deterioro irreversible, en especial en pacientes con EPOC, o si se producirán cambios en la pendiente de declinación funcional. Tampoco sabemos si el hipotético impacto funcional dependerá del predominio de un fenotipo de afectación de vía aérea o del parénquima pulmonar (enfisema).
Finalmente, hay evidencia de que los casos con infección más grave por SARS-CoV-2 pueden desarrollar bronquiectasias por tracción20. El impacto potencial de este hecho en un paciente con EPOC es muy grande, ya que la presencia de bronquiectasias en estos sujetos incrementa el riego de infección bronquial crónica y la inflamación neutrofílica de la vía aérea y se asocia a una mayor declinación funcional, deterioro de la calidad de vida y aumento del riesgo de exacerbación y muerte.
En conclusión, la pandemia por SARS-CoV-2 va a implicar cambios en la atención de los sujetos con EPOC que sufran la infección. Existe suficiente base teórica para temer que una parte de estos enfermos sufrirán nuevas comorbilidades o el agravamiento de las previas (con especial repercusión en la esfera cardiovascular) y que la infección podría tener un impacto en la función pulmonar de alcance indeterminado. El efecto sobre los síntomas, exacerbaciones y el pronóstico vital de nuestros pacientes es todavía un área de incertidumbre, y en los próximos meses tendremos que incorporar la información que se genere al respecto a las previsibles modificaciones que se harán en los esquemas de seguimiento y tratamiento de la enfermedad.
