Síndrome coronario agudo con elevación de ST durante el embarazo

Llinares-Tello, Francisca; Hernández-Prats, Carmen; Ortolá-Vercher, Victoria; de la Rosa, Javier González

doi:10.1157/13087848

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Su aparición constituye una situación de alto riesgo materno-fetal, con una mortalidad materna elevada, que varía entre el 19 y el 24%. Ésta es superior en los casos que acontecen en el tercer trimestre de gestación, así como cuando el parto ocurre en los 14 días postinfarto. Se ha descrito una mortalidad fetal del 13%, la mayoría de los casos asociados con el fallecimiento de la madre, y el resto debido a abortos espontáneos3.Entre los factores a considerar por su relación con el SCACEST durante el embarazo se encuentran los factores de riesgo coronario clásicos, las importantes alteraciones en el sistema de la coagulación y de la fibrinólisis que ocurren durante el embarazo, los cambios histológicos de la pared arterial inducidos por modificaciones hormonales durante la gestación y los cambios fisiológicos que suceden en el sistema cardiovascular durante el embarazo y el parto5,6.Describimos el caso de una mujer de 32 años, gestante de 11 semanas y diagnosticada de SCACEST, sin hábitos tóxicos ni factores de riesgo cardiovascular conocidos, que acudió al Servicio de Urgencias por episodio de dolor torácico típico. La paciente se encontraba normotensa, y el electrocardiograma evidenció taquicardia sinusal a 110 lat/min y una corriente de lesión subepicárdica de V2 a V5. En la exploración física no se objetivaron datos patológicos, y en la analítica inicial destacaba leucocitosis con neutrofilia y troponina elevada.Inicialmente se administró tratamiento con cloruro mórfico a dosis de 3 mg por vía intravenosa (i.v.), 5 mg de diazepam por vía oral (v.o.), 10 µg/min de nitroglicerina i.v., 200 mg de ácido acetilsalicílico v.o., 30 mg de enoxaparina i.v., 300 mg de clopidogrel v.o. y 50 mg de ranitidina i.v. Se obtuvo una buena respuesta inicial al tratamiento médico, cediendo tanto las manifestaciones clínicas como las eléctricas.Ante la contraindicación relativa de la fibrinólisis en este contexto, se decidió la realización de un cateterismo cardíaco. En éste se objetivó arteria descendente anterior con una estenosis proximal inferior al 30%, con contenido trombótico y un flujo TIMI III. No se observaron lesiones en otros vasos y la fracción de eyección ventricular fue normal. Asimismo se evidenció hipocinesia anterior. Dada la respuesta positiva tanto eléctrica como clínica al tratamiento médico y los hallazgos de la coronariografía, se decidió no intervenir en un primer momento y observar la evolución.Posteriormente se le realizó una ecocardiografía transtorácica que mostró ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico, con función sistólica moderadamente deprimida, acinesia septobasal, septomedial y discinesia septoapical. Un estudio de hipercoagulabilidad inicial que incluía un estudio básico de coagulación y las determinaciones de antitrombina III, proteína C cromogénica y dímero D resultó normal. Durante su estancia en el hospital la paciente permaneció asintomática, y antes del alta se le efectuó una ergometría que no mostró signos de isquemia a baja carga. Se le dio de alta a los 12 días sin complicaciones, en tratamiento con bisoprolol y ácido acetilsalicílico.En la semana 38 de gestación, una vez excluida la presencia de alteraciones fetales y con la paciente asintomática, se decidió interrumpir el tratamiento durante una semana y realizar una cesárea de la que se obtuvo un recién nacido sano. El período posparto cursó sin incidencias y el tratamiento se introdujo posteriormente.La estrategia de tratamiento óptima del SCACEST en mujeres durante el embarazo y puerperio no se ha establecido. Dada la baja incidencia de esta entidad clínica, no existen ensayos clínicos controlados y aleatorizados que comparen la intervención coronaria percutánea con el tratamiento fibrinolítico, y tampoco hay guías clínicas que establezcan el tratamiento farmacológico más adecuado de entre los disponibles actualmente, por lo que sólo podemos basarnos en los escasos datos observacionales publicados3,4,7.De cualquier modo, el tratamiento del SCACEST durante el embarazo está condicionado por los efectos que tanto técnicas como fármacos pudieran tener en el desarrollo normal de la gestación, puesto que muchos de los tratamientos estándar se incluyen dentro de las categorías de teratogenicidad C o D de la Food and Drug Administration, y es escasa la experiencia con técnicas como la angioplastia coronaria con colocación de stent8,9. Por todo ello, tanto los procedimientos diagnósticos y terapéuticos como el tratamiento médico han de evaluarse de manera individualizada por parte de un equipo multidisciplinario sobre la base de la evidencia disponible y la experiencia personal, diseñando así la estrategia de actuación más adecuada.En general, el manejo del SCACEST en pacientes gestantes no es distinto del aplicado a las no gestantes, a excepción de la contraindicación relativa del tratamiento fibrinolítico durante el embarazo. Se recomienda la administración de ácido acetilsalicílico, oxigenoterapia en gafas nasales, controlar la ansiedad y el dolor mediante el uso de diazepam y morfina, instaurar tratamiento antihipertensivo y antianginoso con nitroglicerina y bloqueadores beta, y anticoagulación con heparina. En caso de requerirse actuaciones terapéuticas por complicaciones derivadas del infarto, las decisiones se deben tomar basándose en la información disponible de los tratamientos que se contemplen. En general, a excepción de los inhib idores de la enzima de conversión de la angiotensina y de la amiodarona, los fármacos vasoactivos, otros antiarrítmicos y bloqueadores de los canales de calcio no presentan contraindicaciones absolutas10." "pdfFichero" => "2v126n17a13087848pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Management of medical problems in pregnancy-severe cardiac disease." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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