Tamaño de la aurícula izquierda como marcador de disfunción ventricular

Manzano, Luis; Cornide-Santos, Luis

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Sin embargo, la evolución varía mucho de un paciente a otro. La identificación de marcadores pronósticos consistentes tiene un gran valor en la práctica clínica, ya que permite identificar a los pacientes de más riesgo y, por tanto, que más se beneficiarán de un tratamiento y seguimiento intensivos.Durante los últimos 10-20 años se ha comunicado un número creciente de predictores evolutivos asociados a la IC que, por lo general, son reflejo de la gravedad de la disfunción cardíaca y con frecuencia se solapan entre sí3,4. No obstante, es preciso resaltar que la IC no es una entidad única, sino un síndrome, es decir, una expresión clínica común a numerosos procesos de base etiológica y fisiopatológica distinta, por lo que el valor predictivo de un determinado factor varía dependiendo de cuál sea el contexto clínico. Baste como ejemplo mencionar las diferencias fisiopatológicas entre los modelos de IC sistólica y con fracción de eyección conservada. Además, como consecuencia de la edad avanzada de muchos de estos pacientes, la comorbilidad es muy frecuente y condiciona considerablemente la evolución global del paciente y de la propia IC.En un intento de evaluar con mayor exactitud el pronóstico de estos pacientes, se han publicado recientemente varios modelos o escalas de IC que valoran de forma ponderada un conjunto amplio de parámetros predictores3,4. A pesar de estas estimables iniciativas, la complejidad de la valoración del riesgo evolutivo de estos pacientes sigue sin resolverse satisfactoriamente. Por otra parte, es innegable que la cumplimentación de un modelo multiparamétrico, con gran número de variables, consume tiempo y es difícil de implementar en la práctica clínica.En este número de Medicina Clínica Zamora et al5 presentan una interesante propuesta de evaluación pronóstica en la IC basada en la consideración de un parámetro fácilmente detectable en cualquier examen ecocardiográfico: el tamaño de la aurícula izquierda (AI)5. En el referido artículo se analiza retrospectivamente, en una población de casi 400 pacientes con disfunción sistólica seguidos en una unidad de IC, el valor predictivo de diversos parámetros clínicos y ecocardiográficos. La variable pronóstica de valoración fue la mortalidad a los 2 años, que sucedió en el 21% de los pacientes. Sus resultados demuestran que, después del análisis multivariante de los distintos parámetros considerados, aquellos que mantuvieron la significación estadística fueron la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), la edad y el diámetro de la AI corregido o «indexado» por la superficie corporal. Los pacientes con un diámetro de la AI superior a 25 mm/m2 presentaron una mortalidad del 30%, mientras que ésta fue del 11% en aquéllos con diámetro inferior a dicha cifra. Conviene indicar que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo no mostró significación estadística en el análisis univariado, lo cual pone de manifiesto la limitación de este factor, que tradicionalmente se ha considerado un marcador pronóstico esencial en la IC.La capacidad predictiva del tamaño de la AI en la IC es una evidencia uniformemente demostrada en los últimos años, no sólo en lo que se refiere a mortalidad, sino también en morbilidad evaluada por la necesidad de hospitalización6. Además de su utilidad como marcador evolutivo en la IC, la dimensión de la AI también tiene un potente valor pronóstico de mortalidad en la población general6 y en otros colectivos de pacientes, como los afectados de infarto agudo de miocardio o enfermedad renal terminal7. Asimismo, su presencia se asocia con un incremento de la incidencia de fibrilación auricular (FA), ictus isquémico e IC8. No obstante, la importancia del tamaño de la AI aún no ha tenido apenas consideración en la práctica clínica, ni se ha tenido en cuenta en los modelos multiparamétricos de predicción de riesgo antes referidos.¿Por qué es tan relevante el valor pronóstico del crecimiento de la AI en la IC? La explicación fisiopatológica es muy verosímil. Excluyendo a los pacientes con valvulopatía mitral estructural, la dimensión de la AI está habitualmente condicionada por las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, debido a la comunicación existente entre ambas cavidades durante la fase diastólica del ciclo cardíaco. Por tanto, el incremento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, que se produce en cualquier situación de IC, independientemente de que la fracción de eyección esté conservada o no, se transmitirá a la AI y provocará su remodelación, con la consiguiente dilatación. Efectivamente, existe una estrecha asociación entre los parámetros de disfunción diastólica (llenado ventricular) obtenidos por Doppler (relación onda E/onda A, tiempo de desaceleración de la onda E, relación entre la onda E/E') y el tamaño de la AI6,9. Estos parámetros de disfunción diastólica también tienen en sí mismos una elevada rentabilidad pronóstica en la IC, que prácticamente es equivalente a la del tamaño de la AI. Por esta razón se ha propuesto la medición de la AI como marcador global de valoración del llenado ventricular, en sustitución de la medición directa por Doppler de las variables mencionadas. Además de simplificar la exploración, se arguye la ventaja de que el tamaño de la AI es un valor estable que refleja las presiones del ventrículo izquierdo durante un largo período, a diferencia de los parámetros de disfunción diastólica, que están sujetos a una cierta variabilidad, ya que dependen de las condiciones de precarga cardíaca en el momento de la realización del estudio Doppler. La AI sería el equivalente, en la IC, de la hemoglobina glucosilada en la diabetes mellitus10.Teniendo en cuenta que el crecimiento de la AI no se produce de una manera esferoidal, la medición lineal del diámetro anteroposterior, que fue la dimensión considerada en el artículo de Zamora et al5, puede no reflejar con exactitud la dilatación de dicha cavidad. Por ello, en la actualidad se recomienda determinar el volumen de la AI, cuyo valor predictivo pronóstico es superior11. Sin embargo, técnicamente es más compleja que la medición del diámetro y no suele determinarse en una exploración convencional. Por tanto, en la práctica habitual el diámetro sigue siendo un parámetro accesible y útil para valorar el crecimiento de la AI.Además de su utilidad pronóstica, el tamaño auricular puede también servir como marcador diagnóstico sindrómico de IC crónica, ya que es consecuencia directa de su fisiopatología12. De hecho, es un parámetro muy utilizado en nuestra unidad para la valoración de pacientes ancianos con disnea y fracción de eyección conservada, en quienes los datos semiológicos de IC son difíciles de interpretar y el ecocardiograma convencional, por otra parte, resulta poco clarificador. Una AI pequeña, en nuestra opinión, lleva a cuestionar seriamente el diagnóstico de IC crónica.Una incógnita aún no aclarada es la posible relación del crecimiento de la AI con la FA. Se ha argumentado que la FA puede, en sí misma, provocar cambios estructurales auriculares que ocasionan su dilatación progresiva, independientemente de la influencia de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. De manera que, en los casos de IC con FA, el tamaño de la AI perdería su valor pronóstico13. Teniendo en cuenta que la proporción de pacientes con IC que presentan FA sobrepasa en algunas series el 30%2, sobre todo en las de población de edad más avanzada, esta circunstancia puede constituir una limitación importante para la aplicación del tamaño auricular como predictor de riesgo. Hay muy pocos estudios que hayan valorado a pacientes con IC y FA, y los resultados aportados hasta ahora son contradictorios6. En la serie publicada en este número, el grupo de pacientes con FA fue reducido (16%) y no se exponen los datos de un análisis específico en función de la presencia o no de FA5.Es meritorio el trabajo realizado por Zamora et al5. No obstante, creemos que la información aportada habría sido más ilustrativa con la inclusión de otros parámetros predictores pronósticos acreditados, como el péptido natriurético cerebral, el bloqueo de rama, la hipertrofia del ventrículo izquierdo o la cifra de hemoglobina, sodio y creatinina en sangre. Asimismo, hubiera sido interesante conocer la posible influencia del tratamiento médico en la capacidad predictiva pronóstica del crecimiento auricular. En cualquier caso, el mensaje que aporta este artículo es claro, relevante y de fácil aplicación en la práctica clínica: el tamaño de la AI es un magnífico marcador pronóstico en la IC." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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