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En estudio PET-TC (imagen volumétrica a la izquierda y cortes axiales: fusión, PET y TC de izquierda a derecha) podemos ver en la línea superior conglomerado adenopático axilar izquierdo conocido, en la línea media se visualizan lesiones nodulares en mama izquierda ya conocidas benignas también por PET (sin avidez por <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG), pero en imágenes axiales de la línea inferior vemos una lesión mamaria con alta avidez por <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG, que no se había podido diferenciar con las técnicas morfológicas previas y que se correspondía con el tumor primario.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG: fluorodesoxiglucosa; PAAF: punción aspirativa con aguja fina; PET: <span class="elsevierStyleItalic">positron emission tomography</span> (tomografía por emisión de positrones); TC: tomografía computarizada.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María del Prado Talavera-Rubio, Ana María García-Vicente, Azahara María Palomar-Muñoz, John Patrick Pilkington-Woll, Víctor Manuel Poblete-García, Ángel Soriano-Castrejón" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María del Prado" "apellidos" => "Talavera-Rubio" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ana María" "apellidos" => "García-Vicente" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Azahara María" "apellidos" => "Palomar-Muñoz" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "John Patrick" "apellidos" => "Pilkington-Woll" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Víctor Manuel" "apellidos" => "Poblete-García" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Ángel" "apellidos" => "Soriano-Castrejón" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775312007270?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014000000001/v1_201304301812/S0025775312007270/v1_201304301812/es/main.assets" ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>" "titulo" => "Tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordesoxiglucosa y tumor de origen desconocido. 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Este estudio inicial difiere sensiblemente según las guías clínicas, pero habitualmente incluye una historia clínica detallada, una exploración física completa, un estudio analítico hematológico y de orina, una prueba de sangre oculta en heces y una prueba de diagnóstico por imagen (que habitualmente se trata de una tomografía computarizada [TC] abdominopélvica, si bien en versiones recientes de guías clínicas también aparece la <span class="elsevierStyleItalic">positron emission tomography</span> (PET, «tomografía por emisión de positrones») con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordesoxiglucosa combinada con TC (PET/TC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el tratamiento clínico del TOD no solo es importante diagnosticar la lesión inicial, sino que el hallazgo de nuevas lesiones metastásicas no conocidas influye también en el pronóstico y en la actitud terapéutica de estos pacientes. Si se conoce el tumor primario el tratamiento puede ser más específico, se pueden minimizar toxicidades y aumentar la eficacia terapéutica, siendo mayor la supervivencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En el caso de nuevas lesiones metastásicas se puede valorar mejor la opción terapéutica individualizada, aumentando el campo de irradiación, o bien plantear otras estrategias quirúrgicas. Hay que tener en cuenta que en esta entidad clínica a veces existe una regresión de la lesión primaria, siendo imposible su localización. La mayoría de los TOD son carcinomas, siendo los adenocarcinomas bien diferenciados el subgrupo más prevalente (60%), seguido de los adenocarcinomas pobremente diferenciados (30%), los carcinomas escamosos (5%) y las neoplasias indiferenciadas (5%). En función de la histología tienen un pronóstico favorable o desfavorable, siendo este último el subgrupo más frecuente, con una media de supervivencia de 2-10 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La inmunohistoquímica desempeña un papel determinante para el manejo terapéutico individualizado, ya que puede ofrecer 3 informaciones básicas. En primer lugar, diferenciar entre carcinoma, melanoma, linfoma y sarcoma. En segundo lugar, diferenciar el subtipo histológico (adenocarcinoma, tumor de células germinales, hepatocelular, renal, tiroides, neuroendocrino o escamoso). En tercer lugar, intentar esclarecer el origen primario en los casos que sean adenocarcinomas (próstata, pulmón, mama, colon, páncreas, vía biliar u ovario)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No obstante, la diseminación metastásica de los TOD es impredecible, siendo recomendable un estudio de imagen que ofrezca un rastreo del cuerpo entero, para excluir otros posibles focos de diseminación. Debido a la agresividad de la mayoría de TOD, la celeridad en el diagnóstico de extensión es un factor a tener en cuenta.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la aparición de la técnica PET, a medianos de la década de 1990, han aparecido numerosas publicaciones que han evaluado su utilidad en los TOD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. Uno de los metaanálisis más recientes de PET/TC en TOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, realizado con 11 estudios y con un total de 433 pacientes, describió una tasa de detección del tumor primario en un 37%, con unos valores de sensibilidad y de especificidad de un 84% en ambos casos. Analizando los valores de las tasas de detección de la lesión primaria en los múltiples trabajos publicados hasta la actualidad, existe un intervalo muy amplio de valores, que oscila entre un 10 y un 80%. Esto es explicable por el hecho de que no todos los estudios cumplen los mismos criterios de inclusión (hay estudios que incluyen pacientes con síndrome paraneoplásico o aumento de marcadores tumorales), y por haber analizado en el mismo grupo diferentes tipos histológicos (el rendimiento diagnóstico de la PET/TC es superior en los carcinomas pobremente diferenciados). En el presente número de <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Clínica</span>, Talavera-Rubio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> presentan los resultados de un estudio retrospectivo en el que valoraron el papel de la PET/TC en 74 pacientes con TOD. Su tasa de detección de la lesión primaria fue de un 51%, siendo el origen pulmonar el más frecuente en su serie (siendo congruente con la mayoría de estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>). Cabe resaltar que de los 32 pacientes en los que no fue posible diagnosticar su lesión primaria mediante PET/TC, solo en 7 de ellos se localizó posteriormente, con seguimiento o con pruebas posteriores realizadas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto positivo de la técnica PET/TC es la capacidad de obtener un estudio de cuerpo entero, con reconstrucciones en los 3 ejes, muy útil en el contexto de un TOD, ya que la lesión principal se puede localizar en cualquier parte del organismo. Tanto la técnica TC como la resonancia magnética (RM) comparten esta característica, si bien cabe remarcar que, al estudiar todo el cuerpo, se genera un volumen muy importante de información para analizar, aumentando tanto la complejidad de la prueba como el tiempo dedicado a reportar la información encontrada. Además, no es infrecuente el caso en que la lesión principal presenta unas características morfológicas muy anodinas, a veces de tamaño subcentimétrico, o bien no presenta captación de contraste radiológico, siendo una causa de falso negativo de este tipo de pruebas. En el caso de la PET/TC, al tratarse de una exploración híbrida, se dispone de información metabólica (PET) y morfológica (TC). Su interpretación está facilitada por la particularidad de que las lesiones hipermetabólicas son fácilmente identificadas, aunque se trate de lesiones de tamaño reducido. Además, los cambios funcionales o metabólicos suelen preceder a los cambios anatómicos, ofreciendo la posibilidad de un diagnóstico con más celeridad. Como aspecto negativo de la técnica cabe decir que no todas las lesiones neoplásicas presentan un aumento significativo del consumo de glucosa. Esta característica se encuentra directamente relacionada con el tipo histológico y el grado de diferenciación. Así, las lesiones de estirpe indiferenciada tienen una mayor probabilidad de presentar un hipermetabolismo asociado, mientras que las lesiones muy bien diferenciadas o las que contienen un alto componente mucinoso pueden ser frecuentemente causa de falsos negativos de la técnica. La sensibilidad del procedimiento también está influida por la localización de las lesiones. Así, por ejemplo, en parénquima cerebral es muy difícil diferenciar las lesiones hipermetabólicas, ya que de base el cerebro presenta un elevado consumo de glucosa, siendo causa frecuente de falsos negativos de la técnica. Otro aspecto a tener en cuenta es que, al tratarse de una exploración híbrida, la dosis de radiación es superior a la de un estudio TC convencional (ya que implica la radiación de la propia TC más la irradiación del radiotrazador). En el contexto de un TOD pienso que esta consideración es relativa, ya que se trata de pacientes oncológicos con un mal pronóstico inicial, y la PET/TC puede ayudar a localizar la lesión principal y, lo más importante, condicionar un mejor enfoque terapéutico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, el uso de la PET/TC en los TOD es una indicación aceptada por la mayoría de agencias de evaluación de tecnología sanitaria, en los casos en los que no se ha llegado a un resultado concluyente con otras técnicas de diagnóstico. En mi opinión, estoy de acuerdo con lo planteado en el artículo reciente de Talavera-Rubio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en relación con realizar una PET/TC en pacientes que sean candidatos a un tratamiento local o regional. No obstante, cuando un TOD comienza con M1 múltiples, es más importante el poder caracterizar histológicamente el tipo de lesiones para poder ofrecer un tratamiento sistémico adecuado. Así, en estos casos es más importante la información anatomopatológica que se pueda obtener. Ante los resultados prometedores de la PET/TC, uno se plantea si podría sustituir de inicio a las pruebas de diagnóstico por imagen convencional. Hasta la fecha no existen estudios prospectivos a doble ciego que hayan comparado el rendimiento diagnóstico de la PET/TC y de la TC convencional, si bien es cierto que, en la práctica clínica habitual, la TC convencional ya logra identificar un porcentaje muy significativo de lesiones primarias. Cabe tener en cuenta que la TC que se realiza en la exploración híbrida PET/TC puede ofrecer el mismo rendimiento diagnóstico que al llevar a cabo una TC convencional, ya que los equipos actuales disponen de las mismas prestaciones tecnológicas que los equipos TC, pudiendo combinar el estudio con la administración de contraste radiológico intravenoso y la realización de reconstrucciones con cortes finos. En este contexto, se puede discutir si la realización de una PET/TC en los TOD es necesaria en todos los casos o solo en aquellos en los que las pruebas de diagnóstico por imagen convencional no han dado resultado, pero pienso que no tiene sentido argumentar un rendimiento diagnóstico diferente comparando la TC convencional con la TC del estudio PET. El motivo principal de no sustituir a la TC convencional podría ser debido al mayor coste económico y a la mayor radiación del estudio PET/TC (hasta la fecha no se han publicado trabajos prospectivos que estudien el impacto coste-efectividad de la técnica).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad ya han aparecido en el mercado los primeros equipos híbridos PET/RM, y es de esperar que con el tiempo logren obtener sus propias indicaciones, muy selectivas en el contexto de los TOD, pero con un potencial diagnóstico aún por definir.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro campo que puede avanzar en los próximos años es el de los radiotrazadores que se utilizan. Hasta la fecha, la mayoría de estudios se han diseñado con la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordesoxiglucosa, pero para casos concretos se podría realizar la técnica con otros radiotrazadores PET más específicos. Este es el caso, por ejemplo, del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTANOC en los casos de tumores neuroendocrinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Teniendo en cuenta que los TOD son un grupo heterogéneo de tumores con distinta biología, en un futuro próximo puede que las indicaciones de la PET/TC sean más precisas, gracias sobre todo a las características histopatológicas de las lesiones, y permitan realizar la prueba de inicio en los casos seleccionados, ofreciendo un buen rendimiento diagnóstico inicial.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "National Comprehensive Cancer Network Guidelines version 1.2012. Occult Primary (Cancer of Unknown Primary). 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