Tratamiento prolongado de la encefalitis herpética con aciclovir. El papel de la reacción en cadena de polimerasa en el líquido cefalorraquídeo

Murcia, José; Merino, Esperanza; Boix, Vicente; Portilla, Joaquín

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Describimos la utilidad de la amplificación en líquido cefalorraquídeo (LCR) de ADN de virus herpes simple (VHS) mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en la monitorización del tratamiento. Mujer de 70 años que ingresó por fiebre y cefalea de dos días de evolución. La paciente presentaba tendencia al sueño, desorientación temporospacial, agitación, lenguaje incoherente y afasia de comprensión. En la exploración no se evidenciaron signos meníngeos ni otros déficit neurológicos. La analítica sanguínea habitual y la radiografía de tórax resultaron normales. En la tomografía computarizada (TC) craneal con contraste no se observaron lesiones y el estudio de LCR puso de manifiesto pleocitosis moderada de predominio linfocítico (tabla 1). Ante la sospecha de encefalitis herpética se inició aciclovir intravenoso en las primeras 24 h del ingreso. En la resonancia magnética cerebral se observaron alteraciones de la señal en la región temporal izquierda. El electroencefalograma puso de manifiesto afección encefálica en la región frontotemporal izquierda. Los cultivos de LCR fueron negativos y la amplificación de ADN de VHS en LCR resultó positiva. El nivel de conciencia empeoró hasta alcanzar el coma (Glasgow 7). Al séptimo día la paciente presentó una crisis convulsiva generalizada. La situación neurológica se mantuvo invariada una vez finalizado el tratamiento de 15 días. Llegados a este punto nos planteamos si el déficit neurológico que presentaba era secundario a lesión estructural residual o, por el contrario, persistía infección activa y por tanto podría beneficiarse de continuar el tratamiento con aciclovir. Decidimos prolongar el tratamiento con aciclovir y monitorizar la PCR para ADN de VHS en LCR de forma semanal como marcador de infección activa (tabla 1). Durante la tercera y cuarta semanas la paciente presentó diferentes infecciones nosocomiales e insuficiencia respiratoria global por hipoventilación de origen central que precisó de ventilación artificial no invasiva. A partir del día 30 de tratamiento la paciente comenzó a mostrarse más reactiva y mejoró progresivamente el nivel de conciencia. En total recibió tratamiento con aciclovir i.v. durante 50 días. Al alta la paciente estaba consciente y presentaba como secuelas hemiparesia derecha y afasia.<img src="2v118n13-13029233tab01.gif"></img>La detección de ADN de VHS en LCR mediante PCR presenta una sensibilidad y especificidad elevadas para el diagnóstico de las en fermedades del sistema nervioso central causadas por el VHS2. Esta sensibilidad alta ha permitido extender el espectro clínico de la encefalitis herpética al detectar formas clínicas menos graves y con manifestaciones atípicas3. Varios estudios han apuntado que la presencia de ADN de VHS en LCR es altamente indicativa de infección activa y, por tanto, puede ser útil para monitorizar el tratamiento o comparar la eficacia de varias líneas de tratamiento antiviral. Lakeman y Whitley2 observaron que a partir del décimo día de tratamiento el porcentaje de pacientes con PCR positiva disminuía de forma significativa. Ito et al4 estudiaron las recaídas de encefalitis herpética y observaron que eran más frecuentes en los pacientes que habían recibido menos dosis de aciclovir o menos días de tratamiento; la mayoría respondieron a un segundo ciclo de aciclovir, lo que apoyaría la persistencia o reactivación de la replicación del VHS. Ando et al5 en 1993 ya indicaron que la PCR cuantitativa de ADN VHS puede ser aplicable para monitorizar la respuesta al tratamiento. Domingues et al6 cuantificaron el número de copias de ADN de VHS al inicio del tratamiento con aciclovir y observaron que los pacientes con más de 100 copias de ADN presentaban lesión cerebral detectable por TC y tuvieron peor evolución que aquellos con menos de 100 copias de ADN.La idea de que la PCR de VHS en LCR positiva constituye un marcador de infección activa parece cada vez más establecida. La evolución del paciente cuyo caso presentamos también así lo indica. La evidencia disponible apoya que los pacientes con encefalitis herpética que presentan mala respuesta al tratamiento con aciclovir y mantienen positiva la PCR de VHS en LCR seguramente obtendrán beneficio al prolongar el tratamiento hasta la negativización." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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