El extraordinario incremento en la expectativa de vida que ha tenido lugar en el siglo pasado, especialmente en los países industrializados, ha resultado en una elevada longevidad de la población. Se ha calculado que aproximadamente un 13% de la población americana sobrepasa los 65 años y alcanzará el 19,6% en 2030, con aproximadamente un 18% de personas mayores de 85 años en el año 20401,2.
En este contexto, la edad avanzada representa un importante factor de riesgo de tromboembolia venosa (TEV), tanto trombosis venosa profunda (TVP) como embolia pulmonar (EP), con una incidencia 10 veces más elevada que en pacientes más jóvenes3,4. La edad es, asimismo, un factor independiente para trombosis arterial responsable del infarto agudo de miocardio (IAM), accidentes cerebrovasculares isquémicos (ictus) y enfermedad arterial periférica (EAP) que, en conjunto, constituyen la principal causa de mortalidad en los países industrializados5 y en España, siendo responsables de más del 30% de los fallecimientos (Instituto Nacional de Estadística 2010). Finalmente, la fibrilación auricular (FA) es una causa importante de ictus y embolia sistémica, con una incidencia de 1% en sujetos de 60 a 65 años, aumentando a 8 a 10% en mayores de 80 años6.
La paradoja es que, a pesar del incremento en la prevalencia de estas enfermedades, la mayoría de estudios clínicos aleatorizados empleando fármacos antitrombóticos no incluyen sujetos de edad avanzada, considerando este hecho, o muchas de las comorbilidades frecuentemente asociadas a la edad, como un criterio de exclusión2.
La patogenia de la trombosis es multifactorial, interviniendo factores clínicos y biológicos, tales como hipercoagulabilidad, inflamación y disfunción endotelial2,7 (tabla 1).
Patogenia de la trombosis en el anciano
| Factores clínicos |
| Comorbilidades asociadas |
| Inmovilización y reducción actividad física |
| Desnutrición |
| Factores psicosociales |
| Procedimientos invasivos |
| Factores procoagulantes/proinflamatorios |
| Hipercoagulabilidad |
| Inflamación crónica: aumento de PCR, IL-6, TNF, Ang II, MMP-10 |
| Alteración vascular |
| Fragilidad vascular |
| Defectos cicatrización |
| Disfunción endotelial |
Ang II: angiotensina II; MMP-10: metaloproteasa 10; PCR: proteína C reactiva; TNF: factor de necrosis tumoral.
Varios cambios asociados con la edad pueden afectar la farmacocinética y farmacodinamia de los agentes antitrombóticos. La edad se asocia con descenso de la función renal, reducción del flujo hepático, disminución de la masa muscular y acúmulo de líquidos, factores que pueden afectar la distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos comúnmente empleados en la prevención y/o tratamiento de la trombosis8,9.
Comorbilidades y polifarmaciaAdemás de la mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, las personas de edad avanzada presentan diversas comorbilidades, tales como artritis, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar crónica entre otras (tabla 1). Una encuesta reciente indicó que un 44% de varones y un 57% de mujeres de edad avanzada recibían 5 o más medicaciones10,11; el uso de estas medicaciones conlleva numerosas interacciones y efectos secundarios, tales como hemorragias y reacciones adversas, a las que se suma el elevado coste.
AdherenciaLa falta de adherencia a la medicación es un serio problema en el paciente anciano. Se han identificado 5 predictores de adherencia a la medicación en estos sujetos: factores demográficos, condición clínica, polifarmacia, variables ambientales y psicológicas, y factores económicos12,13.
Tromboembolia venosaEpidemiología de la tromboembolia venosaLa TEV no es un trastorno benigno. Estudios prospectivos indican que la incidencia de un primer episodio de TEV es de 1,92/1.000 personas/año, una incidencia que se incrementa exponencialmente a partir de los 55 años, especialmente entre los más ancianos, como se comprobó en el registro español RIETE, donde sobre una muestra de más de 21.000 pacientes de los que el 2,8% tenían una edad superior a 90 años, la mortalidad por EP en sujetos de mayor edad a los 3 meses fue de 32%14,15. El riesgo trombótico dependiente de la edad se ve aumentado por factores adquiridos, como la cirugía, hospitalización, procesos médicos (infección, insuficiencia cardiaca, etc.), traumatismos, cáncer, enfermedades neurológicas, tromboflebitis superficial y presencia de catéteres venosos (tabla 1). De los pacientes que sobreviven, un 30% desarrollan recurrencia y un 30-50% un síndrome postrombótico.
Diagnóstico, prevención y tratamiento de la tromboembolia venosa en el ancianoLa combinación de una prueba de probabilidad clínica pretest y el dímero D, con punto de corte ajustado a la edad, son de elección en pacientes con sospecha de TEV, ya que una baja probabilidad clínica en combinación con dímero D normal excluye el diagnóstico16,17. Pacientes con probabilidad clínica pretest alta o dímero D elevado requieren un método objetivo de diagnóstico, como la ultrasonografía (doppler) de extremidades inferiores en el caso de TVP y una tomografía computarizada (TC) para la EP, por ser específicos y poco invasivos.
Una vez diagnosticada la TEV, se deberá emplear terapia anticoagulante siempre que no exista contraindicación, pudiendo plantearse la colocación de un filtro en la vena cava en aquellos pacientes con contraindicación para la misma. Se iniciará tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) durante 5 días solapando con antivitamínicos K (AVK, acenocumarol o warfarina) durante un mínimo de 3 meses en el caso de TVP y 6 meses para la EP18–20. Uno de los posibles problemas en el paciente anciano es el riesgo de bioacumulación de las HBPM por insuficiencia renal, pudiendo ser aconsejable monitorizar su efecto anticoagulante mediante la determinación de la actividad anti-Xa. El riesgo más importante con las diversas modalidades de tratamiento anticoagulante es la hemorragia21, por lo que los AVK requieren un ajuste muy preciso y sistemático de la dosis para mantener un nivel de anticoagulación terapéutico (ratio normalizada internacional [INR] entre 2-3). El anciano presenta un riesgo especialmente elevado de hemorragia intracraneal que puede verse incrementado por otras medicaciones asociadas, así como por hábitos dietéticos inadecuados y falta de adherencia al tratamiento, por lo que suele recomendarse mantener el INR en el límite bajo del intervalo2. En cuanto a los nuevos anticoagulantes orales, aprobados ya para la prevención de la TEV en cirugía ortopédica de cadera y rodilla, aunque los resultados en los ensayos clínicos en tratamiento inicial y a largo plazo de la TEV han sido positivos, hay que destacar que la edad media de los pacientes incluidos era 50 años, por lo que no se pueden extrapolar las conclusiones al paciente anciano.
Una complicación frecuente después del tratamiento anticoagulante es el desarrollo de un síndrome postrombótico caracterizado por dolor, edema y cambios tróficos cutáneos en extremidades, que es una causa importante de morbilidad y repercute en la calidad de vida del paciente. Se ha sugerido que el estado inflamatorio crónico del anciano podría jugar un papel patogénico7. El tratamiento de estas situaciones incluye el empleo de medidas físicas, como medias elásticas y dispositivos de compresión neumática intermitente, y medidas farmacológicas, como HBPM o pentasacárido22.
En cuanto a la profilaxis de la TEV, existen estrategias físicas (medias elásticas y compresión neumática a nivel de las extremidades inferiores) y farmacológicas (HBPM o pentasacárido) que han demostrado una gran eficacia en la reducción de TVP postoperatoria en pacientes ancianos sometidos a cirugía mayor, pero también en pacientes hospitalizados por procesos médicos23,24. El empleo de HBPM a dosis bajas evita un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas, con la ventaja de que no requieren monitorización de laboratorio25.
Trombosis arterialExiste un aumento importante de eventos trombóticos arteriales en el paciente anciano, en los que comorbilidades asociadas como diabetes, hipertensión arterial e hipercolesterolemia juegan un papel importante. Sin embargo, el empleo de antitrombóticos en pacientes ancianos sigue siendo infrautilizado por el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Los síndromes clínicos aterotrombóticos en la edad avanzada son predominantemente el IAM, ictus isquémico y la EAP, mientras que los episodios tromboembólicos arteriales son generalmente secundarios a FA. Por ejemplo, la prevalencia de FA se incrementa desde menos de 1% en pacientes menores de 60 años hasta un 10% en sujetos mayores de 80 años6,26. Se ha estimado que el número de pacientes con FA en EE.UU. será de 12,1 millones de personas en el año 205027.
Terapéutica antitrombótica en los síndromes aterotrombóticosA menos que exista contraindicación, el uso de aspirina debería ser sistemático en el tratamiento de pacientes con infarto de miocardio y continuado de manera indefinida. La asociación aspirina/clopidogrel se ha mostrado beneficiosa en el tratamiento de pacientes con IAM y elevación del segmento ST. Aquellos con angina inestable o IAM sin elevación ST deberán recibir aspirina y clopidogrel durante al menos 9 meses para reducir la incidencia de muerte vascular, IAM e ictus no fatal, si bien esta combinación incrementa el riesgo hemorrágico en el anciano en relación a sujetos jóvenes28–30. El prasugrel, un antagonista del receptor del ADP, combinado con aspirina es más efectivo que clopidogrel en la reducción de acontecimientos trombóticos en pacientes con IAM, pero se asocia con mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas que clopidogrel y está contraindicado en sujetos mayores de 75 años30. Pacientes con historia previa de IAM deberán ser tratados indefinidamente con aspirina (o clopidogrel en caso de contraindicación). Los pacientes con ictus isquémico recibirán aspirina o clopidogrel indefinidamente, si bien algún estudio ha demostrado que la combinación de aspirina y dosis extendida de dipiridamol puede ser beneficiosa28–30.
Terapéutica antitrombótica en fibrilación auricularLos AVK, como acenocumarol o warfarina, constituyen un pilar fundamental para la prevención de la tromboembolia cerebral secundaria a FA no valvular en el anciano31–35, ya que reducen un 61% el riesgo de ictus, si bien aumentan el riesgo hemorrágico en estos pacientes (odds ratio [OR] 4,3, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,5-12,1), en parte por el aumento de la fragilidad vascular36. El estudio BAFTA comparó, de manera aleatorizada, warfarina (INR=2-3) con aspirina (75mg/día) en pacientes mayores de 75 años seguidos durante casi 3 años37. El objetivo primario, definido como ictus fatal o no fatal (isquémico o hemorrágico), fue 1,8%/año en el grupo que recibió warfarina y 3,8%/año en el grupo aspirina (RR = 0,48, IC 95% 0,28-0,80, p = 0,003), mientras que el riesgo de complicaciones hemorrágicas fue similar en ambos grupos. En la actualidad se recomiendan AVK en sujetos > 75 años con 2 o más de los siguientes factores de la escala CHADS2: hipertensión, insuficiencia cardiaca, fracción de eyección ventricular < 35%, diabetes e ictus27,38. La escala HAS-BLED permite estratificar los pacientes subsidiarios de anticoagulación oral en relación a su riesgo hemorrágico y edad38. Incluso si los AVK son utilizados adecuadamente para la prevención del ictus en FA, el INR se encuentra frecuentemente fuera del intervalo terapéutico, lo que conlleva una anticoagulación ineficaz o un mayor riesgo hemorrágico39. Además, es preciso señalar que un control anticoagulante inadecuado en pacientes con FA que reciben AVK duplica la frecuencia de ictus, hemorragia mayor y mortalidad en relación a los que consiguen un buen control40.
En sujetos con FA mayores de 65 años, con intolerancia o contraindicación para recibir AVK, se puede emplear la combinación de aspirina y clopidogrel, si bien es menos efectiva que la anticoagulación para prevenir episodios embólicos y puede asociarse con complicaciones hemorrágicas41,42.
Teniendo en cuenta las limitaciones de las AVK (estrecho margen terapéutico, interacción con fármacos y alimentos, etc.) se han realizado estudios con nuevos anticoagulantes orales, que inhiben principalmente la trombina o el factor Xa de la coagulación. Un estudio reciente (RELY) ha demostrado que el dabigatran, un inhibidor directo de la trombina, mostró una eficacia similar a la warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica, pero con una reducción significativa en la incidencia de hemorragia, por lo que puede constituir una alternativa atractiva en estos pacientes a la anticoagulación oral convencional43. Otros estudios también han demostrado beneficio clínico de inhibidores del factor Xa, como rivaroxaban (estudio ROCKET AF) y apixaban (estudio AVERROES), en este grupo de pacientes44,45, por lo que podrían a corto plazo reemplazar a los AVK46.
ConclusionesA pesar del beneficio de la anticoagulación en diferentes situaciones clínicas que cursan con trombosis venosa y arterial, su empleo sigue siendo infrautilizado en sujetos ancianos, los cuales serían, probablemente, los que más pueden beneficiarse de esta medicación. El riesgo hemorrágico puede ser minimizado con controles estrictos del nivel de anticoagulación, así como con programas educativos sobre los riesgos y beneficios de la terapia anticoagulante. Otras áreas de mejora incluyen expandir las indicaciones de profilaxis y tratamiento en los grupos de alto riesgo y establecer un seguimiento adecuado con objetivos clínicos claros. La figura 1 muestra una aproximación a la prevención y tratamiento de la trombosis en la población geriátrica.
Estudios futuros deberán identificar marcadores de riesgo trombótico que puedan ser aplicados en la población anciana, así como determinar la eficacia y seguridad de los nuevos fármacos antitrombóticos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
