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Diversas razones han contribuido a esta consideración: la primera, que el cáncer era la segunda causa de mortalidad tras las enfermedades cardiovasculares, la primera si se consideraban los años potenciales de vida perdidos<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Otra razón es la percepción de fatalismo asociada al diagnóstico de esta enfermedad durante muchos años, que ha situado el cáncer como una enfermedad con connotaciones específicas en el imaginario social<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Finalmente, la propia complejidad del cáncer y su ubicación en todos los niveles del sistema sanitario también forman parte de la problemática que plantea esta enfermedad en la salud de la comunidad. En efecto, bajo el nombre de cáncer se hallan englobados más de 100 tipos de enfermedades distintas con etiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico diferentes. Este hecho convierte al cáncer en una enfermedad presente en todos los niveles asistenciales (fig. 1) y que requiere de un grado notable de especialización en su tratamiento, ya que distintos tipos de cáncer son de muy baja frecuencia en una población determinada a lo largo de un año.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064394tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Historia natural del cáncer y niveles asistenciales.</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció objetivos para el cáncer en su estrategia de Salud para Todos en el Año 2000<span class="elsevierStyleSup">3</span>, centrados en la reducción de la mortalidad debida a cáncer en un 15% en las personas menores de 65 años. Este objetivo fue aceptado por el Documento Marco del Plan de Salud de Cataluña junto a dos adicionales procedentes también de la OMS, en concreto estabilizar la tendencia creciente de la mortalidad por cáncer de mama en la mujer y de cáncer de pulmón en los varones, así como reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino en un 25% (cuadro 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064394tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La consecución de estos objetivos debía centrarse en una acción en tres ámbitos diferenciados aunque complementarios: la prevención primaria, muy orientada a la prevención del tabaquismo; el desarrollo y la consolidación de los programas de cribado de cáncer de mama y cuello uterino, y por último, la mejora global de la atención sanitaria en el tratamiento del cáncer. Los distintos planes de salud<span class="elsevierStyleSup">4-6</span> han ido estableciendo objetivos operativos que han hecho hincapié en los objetivos de cribado poblacional del cáncer de mama, la organización del modelo de atención oncológica y la implicación de las asociaciones de pacientes y voluntarios, y que ha culminado en la publicación del Plan Director de Oncología en Cataluña: 2001-2004<span class="elsevierStyleSup">7</span>, que ha evaluado la situación del cáncer y establecido como objetivo en el período 2001-2004, en los ámbitos de la mejora de la atención oncológica, la prevención del cáncer, los sistemas de información y la investigación.</p><p class="elsevierStylePara">En este texto se presentan los resultados de la evaluación del grado de consecución de los objetivos de salud en el ámbito del cáncer formulados en el Plan de Salud de Cataluña para el año 2000.</p><p class="elsevierStylePara">Población y método</p><p class="elsevierStylePara">Dado que los objetivos que se evalúan en este artículo se refieren exclusivamente a la mortalidad, para su evaluación se han calculado las tasas de mortalidad estandarizadas por edad siguiendo el método directo y utilizando como población de referencia la de Cataluña para el año 1991. Así se han estudiado las tendencias de mortalidad estandarizada por edad por todos los cánceres en menores de 65 años, y de la mortalidad, para todas las edades, causada por cáncer de mama y de cuello uterino en mujeres, y por cáncer de pulmón en varones. Conviene recordar que a partir de 1998 se ha cambiado la clasificación internacional de enfermedades para codificar las causas de mortalidad, por lo que, para los años 1999 y 2000, se ha empleado la décima clasificación<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La información sobre prevalencia de tabaquismo y la participación en el cribado de cáncer de mama y de cáncer de cuello uterino se han obtenido a partir de las encuestas de salud llevadas a cabo en 1994<span class="elsevierStyleSup">9</span> y 2002<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">La tendencia de mortalidad por cáncer entre las personas menores de 65 años de edad, entre los años 1990 y 2000, presenta una evolución decreciente, siempre alrededor de la estimación prevista para el objetivo de salud establecido (fig. 2). A pesar de que en los últimos años de la década estudiada la oscilación es mayor que en los primeros, en el año 2000 se alcanzó la tasa esperada para conseguir el objetivo general formulado, puesto que durante el período de estudio se ha observado una reducción del 16,4%.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064394tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Evolución de la mortalidad por cáncer en personas menores de 65 años, Cataluña 1983-2000.</span> *<span class="elsevierStyleItalic">Tasas estandarizadas por edad.</span></p><p class="elsevierStylePara">La evolución del cáncer de mama en las mujeres presenta un cambio de tendencia al inicio de la década y una estabilización hasta el año 1995. A partir de este año y hasta el año 2000, presenta una tendencia decreciente que sitúa la tasa del año 2000 por debajo de la tasa estimada para conseguir el objetivo de salud formulado. En conjunto, se ha observado una disminución de la mortalidad por esta causa del 20% y, por tanto, este objetivo se considera alcanzado (fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064394tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Evolución de la mortalidad por cáncer de mama en el sexo femenino, Cataluña 1983-2000.</span> *<span class="elsevierStyleItalic">Tasas estandarizadas por edad.</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al cáncer de pulmón en los varones durante la década estudiada, se observa una evolución de las tasas de mortalidad con una tendencia hacia la estabilización, aunque con algunas oscilaciones más acentuadas en los años 1996 y 1999, pero siempre alrededor de la tendencia estimada para el objetivo. A pesar de estas oscilaciones, la tasa observada en el año 2000 alcanza el objetivo establecido, aunque no de una forma tan clara como se observa en el caso del cáncer de mama en las mujeres (fig. 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064394tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 4. Evolución de la mortalidad por cáncer de pulmón en el sexo masculino, Cataluña 1983-2000. *Tasas estandarizadas por edad.</span></p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la evolución de la mortalidad por cáncer de cuello uterino, la oscilación de la tendencia es mucho más marcada que en los casos anteriores. Este hecho probablemente se deba al menor número de casos que se producen por esta causa; en cualquier caso, no se alcanza el objetivo establecido para el año 2000, y sólo en el año 1996 se observó una tasa inferior a la esperada para el objetivo formulado (fig. 5). Dado que se observa una reducción, en relación con la esperada, superior al 50%, se valora que el objetivo se ha conseguido parcialmente.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064394tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 5. Evolución de la mortalidad por cáncer de cuello uterino en el sexo femenino, Cataluña 1983-2000. *Tasas estandarizadas por edad.</span></p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">La revisión de los resultados relevantes para evaluar los objetivos planteados en el documento del Plan de Salud de Cataluña permite afirmar que globalmente se han alcanzado, en lo referido a la mortalidad general por debajo de los 65 años, en el cáncer de mama en las mujeres y en de pulmón en los varones. No se ha alcanzado completamente el objetivo para el cáncer de cuello uterino.</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados indican un cambio de tendencia de la mortalidad observada que se acompaña de una mejora de la supervivencia del cáncer. Esta mejora de la mortalidad puede explicarse por dos tipos de factores: la mejora del diagnóstico temprano y en fases iniciales del cáncer, combinada con los avances terapéuticos, que permiten una mayor supervivencia, junto con una mejor organización de la atención sanitaria y de la disponibilidad de recursos asistenciales. Junto a estos factores, también se debe recordar que más pacientes conviven con un diagnóstico de cáncer y, cuando fallecen, la causa es distinta del cáncer. Con estos datos, se puede concluir que los progresos en el control del cáncer en la última década del siglo xx han tenido notables consecuencias positivas en la salud de la comunidad de Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara">El cambio de tendencia en la mortalidad catalana, similar al observado en Europa<span class="elsevierStyleSup">11</span>, se debe en gran parte a la estabilización y el descenso de la mortalidad observados en los tumores relacionados con el tabaco desde el año 1990, al descenso de la mortalidad del cáncer de mama en las mujeres desde 1991 y a la estabilización de la mortalidad de cáncer colorrectal en ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Asimismo, la mortalidad por cáncer de estómago ha descendido a lo largo de todo el período en ambos sexos.</p><p class="elsevierStylePara">El descenso de la mortalidad por cáncer de pulmón en los varones es un reflejo de la tendencia del tabaquismo en éstos, observada en la reducción de la proporción de jóvenes que iniciaba el consumo del tabaco en las décadas de 1970 y 1980<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>. El aumento de la iniciación al tabaquismo en las mujeres y el consiguiente incremento de la prevalencia a partir de la década de 1970 permiten explicar el incremento de la incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres, que previsiblemente se consolidará en los próximos años, por lo que los tumores relacionados con el tabaco en las mujeres pasarán a ser una causa de incidencia y mortalidad muy importante<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad por cáncer de mama no sólo se ha estabilizado, sino que incluso ha descendido de forma significativa desde 1991<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Las razones de este cambio sólo de forma muy limitada pueden ser motivadas por el cribado de cáncer poblacional, ya que sus efectos tardan más de 5 años en manifestarse en los grupos de edad mayores de 50 años<span class="elsevierStyleSup">16</span>, y se debe tener en cuenta que los primeros programas poblaciones de cribado se iniciaron a principios de la década de 1990 y la cobertura completa de población de 50-64 años sólo se ha finalizado en el año 2001. El descenso de la mortalidad se puede explicar mejor por la adopción de nuevas estrategias terapéuticas, como son el tratamiento hormonal, la poliquimioterapia y las técnicas de tratamiento conservador del cáncer de mama. Asimismo, se debe considerar la mayor conciencia de las mujeres sobre los síntomas iniciales del cáncer y la accesibilidad a los servicios sanitarios<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El descenso de la mortalidad por cáncer de cuello uterino es difícilmente separable de los cambios en la mortalidad por cáncer de útero mal definido y cuerpo de útero, lo que dificulta notablemente su evaluación individualizada por el riesgo de mala clasificación<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Globalmente, la mortalidad por cáncer uterino en su conjunto ha descendido en paralelo a un crecimiento del cribado por cáncer de cuello de útero, aunque la explicación de estos cambios se ha debido probablemente a un conjunto de causas entre las que el cribado sólo sea un factor contribuyente.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, la tendencia de la mortalidad por cáncer en Cataluña demuestra que el cáncer ya es la primera causa de muerte en los varones, mientras que en las mujeres, si la tendencia decreciente de las enfermedades cardiovasculares se mantiene, es posible que lo sea en un futuro inmediato.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia del cáncer aumenta claramente tanto en Girona<span class="elsevierStyleSup">19</span> como en Tarragona<span class="elsevierStyleSup">20</span>, cambiando algunos aspectos del patrón epidemiológico. Cabe destacar, junto al aumento de la incidencia del cáncer relacionado con el tabaco en las mujeres, el crecimiento del cáncer de próstata en los varones, que ya es segundo tras el de pulmón, debido al diagnóstico mediante detección del antígeno prostático específico (PSA). Otro tumor de rápido crecimiento en términos relativos, ya que se parte de tasas bajas, es el melanoma, posiblemente asociado a exposiciones solares excesivas con quemaduras solares en la infancia. El cáncer de mama crece notablemente en las mujeres. En cambio, el ascenso en el caso del cáncer colorrectal parece estabilizarse en los últimos años, mientras que los aumentos del cáncer de pulmón en mujeres y de melanoma en ambos sexos son notables; aunque el número de casos sea pequeño, la tendencia indica que son ya un problema de salud notable y que deben ser objeto de atención específica.</p><p class="elsevierStylePara">La combinación de descenso o estabilización de la mortalidad por cáncer con un aumento de la incidencia se explica por una mejora de la supervivencia del cáncer. De hecho, el porcentaje de supervivencia relativa<span class="elsevierStyleSup">21</span> a los 5 años ha pasado del 35,8% en los varones, en el período 1985-1989, al 42,1% en 1990-1994, mientras que en las mujeres fue del 48,9% en 1985-1989 y aumentó hasta el 56,3% en el período 1990-1994. La mejora de la supervivencia observada en este período puede atribuirse a mejoras en el diagnóstico, que han facilitado la detección en estados iniciales y mejoras en el tratamiento tanto activo como en la fase de cáncer avanzado; los cuidados paliativos se han extendido a lo largo de esta década, consiguiendo una mejora notable de la calidad de vida de los pacientes en la fase avanzada y terminal mediante el control de los síntomas<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre los objetivos operativos planteados, el referido cribado del cáncer fue mencionado en el documento marco. Las diversas encuestas de salud realizadas en Cataluña permiten observar la tendencia de aumento del cribado del cáncer de mama mediante mamografías en el grupo de edad de 50 a 64 años, en el que se ha recomendado la mamografía en Cataluña<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Los porcentajes de mamografía han aumentado del 30,8% en el año 1994<span class="elsevierStyleSup">24</span> hasta el 75,0% en el año 2002 en Cataluña<span class="elsevierStyleSup">25</span>, cifras confirmadas por los datos procedentes de las encuestas efectuadas en Barcelona ciudad<span class="elsevierStyleSup">26</span> y la Región Sanitaria de Girona<span class="elsevierStyleSup">27,28</span>. En el caso del cribado de cáncer de cuello de útero, los datos procedentes de las encuestas de Barcelona y Girona también permiten confirmar un aumento muy notable del cribado entre los 25 y 64 años, período de edad en que se recomienda este cribado<span class="elsevierStyleSup">29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un reto pendiente es la reducción de la variabilidad en el tratamiento del cáncer, que todavía es notable<span class="elsevierStyleSup">30</span>. En este sentido, el proyecto de desarrollo de las guías de práctica clínica incluido en el Plan Director de Oncología de Cataluña: 2001-2004<span class="elsevierStyleSup">7</span>, realizado en colaboración con la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica e Investigación, puede ser un instrumento esencial.</p><p class="elsevierStylePara">La prioridad asignada al cáncer en el contexto del Plan de Salud de Cataluña como uno de los problemas de salud de la población catalana ha sido fundamental para progresar en el control de esta enfermedad. Esta prioridad ha sido posteriormente confirmada con la aprobación del Plan Director de Oncología de Cataluña para el período 2001-2004<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Este plan comprende objetivos en los diferentes ámbitos asistenciales, preventivos, de sistemas de información e investigación que facilitarán la continuidad en el progreso observado a lo largo de los años de la década de 1990. Disponer de un registro poblacional de cáncer podrá facilitar una mejor evaluación de los patrones epidemiológicos del cáncer y de su evolución futura. Los próximos años deben caracterizarse por una mejora de los tratamientos y de la prevención del cáncer basada en la mejor aplicación de la evidencia científica disponible y aumentando la accesibilidad del sistema sanitario de forma equitativa para todos los ciudadanos. Los progresos que se efectúen en esta dirección permitirán avanzar en el control del cáncer de forma integrada entre todos los niveles del sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">31</span> y beneficiar a toda la población que sea diagnosticada de cáncer, al mismo tiempo que se consoliden las estrategias preventivas y la investigación básica, epidemiológica y clínica.</p>" "pdfFichero" => "2v121nSupl.1a13064394pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223803" "palabras" => array:5 [ 0 => "Mortalidad" 1 => "Cáncer" 2 => "Evaluación" 3 => "Indicadores de salud" 4 => "Planificación sanitaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223804" "palabras" => array:5 [ 0 => "Mortality" 1 => "Cancer" 2 => "Evaluation" 3 => "Health indicators" 4 => "Health planning" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Evaluar el grado de consecución de los objetivos de salud en el ámbito del cáncer formulados para Cataluña en el año 2000. Población y método: A partir de la información recogida en el Registro de Mortalidad de Cataluña, el Registro de Cáncer de Tarragona, el Registro de Cáncer de Gerona y encuestas de salud de Cataluña se han evaluado los objetivos de salud para el año 2000 relacionados con el cáncer. Resultado:La mortalidad entre varones de entre 35 y 64 años en 1990, en comparación con 1998, descendió de una tasa ajustada según la edad de 232,3 a 219,1 con una disminución del 5,7%. En mujeres fue de 123,8 en el año 1990 y de 108,2 en 1998, con un descenso del 12,6%; en los años 1990-1998 se advierte un descenso significativo de tumores de mama y de cuello uterino en mujeres y de pulmón en los varones. 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