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El panel de la guía de práctica clínica (GPC) y los grupos de apoyo (como, por ejemplo, metodólogos, economistas de la salud, equipo de revisión sistemática y la secretaría de apoyo administrativo) trabajan en colaboración, informados por usuarios y grupos de interés, habitualmente supervisados por un comité de vigilancia. Por ejemplo, mientras se decide cómo incorporar tempranamente a los grupos de interés para el establecimiento de prioridades y selección de temas, el GEG debe también considerar que el desarrollo de relaciones formales con los grupos de interés permitirá una difusión e implementación efectiva y apoyo para la actualización de la GPC. Además, las consideraciones de organización, planificación y capacitación abarcan la totalidad del proyecto de elaboración de una GPC, y medidas tales como la documentación de la metodología utilizada y las decisiones adoptadas, así como la consideración del conflicto de intereses, se deben considerar a lo largo de todo el proceso. (Traducido con permiso de Schünemann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Itziar Etxeandia-Ikobaltzeta, Romina Brignardello-Petersen, Alonso Carrasco-Labra, Pablo Alonso-Coello" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Itziar" "apellidos" => "Etxeandia-Ikobaltzeta" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Romina" "apellidos" => "Brignardello-Petersen" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alonso" "apellidos" => "Carrasco-Labra" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Pablo" "apellidos" => "Alonso-Coello" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020616301930" "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.05.007" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => 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elsevierViewall">BNP: péptido natriurético tipo B; Hb: hemoglobina; HLA: <span class="elsevierStyleItalic">Human Leukocyte Antigen</span> («antígenos leucocitarios humanos»); HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna; HTP: hipertensión pulmonar; IP: insuficiencia pulmonar; IR: insuficiencia renal; IRC: insuficiencia renal crónica; NYHA: <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association;</span> RMN: resonancia magnética nuclear; SDM: síndrome mielodisplásico.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad clonal de las células progenitoras hematopoyéticas que se origina por la mutación adquirida del gen <span class="elsevierStyleItalic">phosphatidylinositol glycan class A gene</span> (<span class="elsevierStyleItalic">PIGA-A</span>, «fosfatidil-inositol-glicano grupo A»), situado en el brazo corto del cromosoma X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Como consecuencia de dicha mutación, no se sintetiza el grupo de anclaje <span class="elsevierStyleItalic">glucosyl phosphatidyl inositol</span> (GPI, «glucosil-fosfatidil-inositol») necesario para que numerosas proteínas de membrana se fijen a la superficie celular. Dentro de estas proteínas se encuentran el inhibidor de lisis reactiva de la membrana MIRL (CD59) y el factor acelerador de la degradación del complemento DAF (CD55), ambos inhibidores fisiológicos de la activación del complemento. Como consecuencia de este déficit, los eritrocitos son más sensibles a la acción lítica del complemento, produciéndose hemólisis y activación plaquetaria, entre otros efectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad puede aparecer en cualquier edad, dándose una mayor incidencia en la tercera década de la vida; la distribución entre sexos es similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, la HPN se caracteriza por una hemólisis intravascular, propensión a sufrir trombosis y un componente variable de insuficiencia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la actualidad la HPN se considera una enfermedad sistémica, en la que varios órganos pueden estar afectados debido al déficit de óxido nítrico (NO) y a los episodios trombóticos, especialmente el hígado, el riñón, el sistema nervioso central, el pulmón y/o el corazón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. La hemoglobinuria, signo que da nombre a la enfermedad, puede no ser objetivable; tan solo el 26% de los casos la presentan al inicio, y el 62% en algún momento del curso evolutivo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones son consecuencia directa de la hemólisis intravascular y del secuestro de NO por la hemoglobina libre. La depleción de NO produce vasoconstricción periférica, que cursa con disfagia, disfunción eréctil, dolores abdominales, dolor torácico y frecuentemente astenia profunda que impide el desarrollo de la vida normal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones más frecuentes son las trombosis, que son la principal causa de muerte de la HPN (del 40-67% según las series). Las trombosis son principalmente venosas, y pueden localizarse en lugares inusuales como venas suprahepáticas, porta, esplénica, mesentérica, cava inferior, venas del sistema nervioso central, venas dérmicas o vena central de la retina, aunque debe tenerse presente que aproximadamente el 15% se producen en la circulación arterial, especialmente en arterias cerebrales y coronarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión pulmonar y la insuficiencia renal también pueden formar parte de las complicaciones especialmente graves de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Ocasionalmente los pacientes desarrollan insuficiencia renal aguda, generalmente reversible, que puede requerir diálisis. Un 65% de los pacientes presentan insuficiencia renal crónica, siendo grave (estadio 3 o superior) en el 21% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo, al elevar el riesgo trombótico, complica el curso natural de la enfermedad, causando un aumento de la morbimortalidad materno-fetal. Se ha estimado que la mortalidad materna durante el embarazo y el periodo inmediato posparto es del 12-21%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Asimismo, existe riesgo de aborto o prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación con insuficiencia medular, especialmente con la aplasia medular, está ampliamente reconocida en todas las series de pacientes, precediendo al diagnóstico de HPN en un gran número de casos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta 2007, los pacientes con HPN hemolítica eran tratados principalmente con soporte transfusional. Un gran avance terapéutico ha sido la aprobación, tanto por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA, «Agencia Americana del Medicamento») como por la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> (EMA, «Agencia Europea del Medicamento»), del anticuerpo monoclonal eculizumab. Fue autorizado por primera vez en España para su uso en pacientes adultos con HPN el 20 de junio de 2007, y en abril de 2013 se extendió la indicación a pacientes pediátricos. De forma relevante, el 30 de marzo de 2015 la EMA modificó el criterio de indicación, incluyendo a los pacientes con una alta actividad de la enfermedad definida como hemólisis elevada junto con uno o más de los síntomas clínicos asociados (astenia, hemoglobinuria, dolor abdominal, disnea, anemia, trombosis, disfagia o disfunción eréctil).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que actúa bloqueando la proteína C5 del complemento, con lo que se impide la activación del complemento terminal y por lo tanto la hemólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. El uso del eculizumab estabiliza los niveles de hemoglobina y reduce las necesidades transfusionales y los síntomas relacionados con la disfunción del músculo liso, disminuyendo la astenia y mejorando significativamente la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. También se ha demostrado que reduce el riesgo relativo de tromboembolia en un 85% y la frecuencia de reducción en los casos ya tratados con anticoagulantes por episodios oclusivos vasculares previos es del 94%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Asimismo, mejora la hipertensión pulmonar y la insuficiencia renal, sobre todo en los estadios más tempranos. De la misma forma, se ha empleado en mujeres embarazadas con HPN, obteniendo respuestas esperanzadoras, y sin riesgo para la madre ni para el feto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13,18,19</span></a>. Recientemente se ha publicado el seguimiento de la mayor serie de pacientes gestantes con HPN, evidenciándose la eficacia y seguridad del eculizumab en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual, después de más de 12 años de tratamiento, existe suficiente experiencia acumulada como para afirmar que el tratamiento con eculizumab ha cambiado la historia natural de la HPN. En una enfermedad que tenía una expectativa de vida acortada respecto a la población general, con una mediana de supervivencia de 10-15 años desde el diagnóstico, hay datos que muestran que el tratamiento con eculizumab produce un aumento significativo de la esperanza de vida, y está demostrado su efecto en la mejora de la calidad de vida, siendo un fármaco con un buen perfil de seguridad y bien tolerado en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Recientemente, el grupo de expertos en HPN del Hospital de Leeds en Inglaterra ha publicado un estudio retrospectivo en el que el tratamiento con eculizumab mejora la supervivencia de los pacientes con HPN, respecto a un grupo control de población general sana de igual edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al rápido ritmo de los avances en el conocimiento de la enfermedad y su tratamiento, resulta necesario homogeneizar y adaptar las directrices de actuación clínica para facilitar el control de los pacientes con HPN clásica o hemolítica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de abordar esta necesidad se creó el Grupo Español de Trabajo de HPN, auspiciado por la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, que en el 2011 publicó en <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Clínica</span> un primer documento de consenso para el manejo de la HPN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Los nuevos datos publicados a finales de ese mismo año motivaron una nueva reunión del grupo en noviembre de 2011, que suscitó una actualización de la Guía de consenso en mayo de 2012. Ante la disponibilidad de nueva evidencia se realizó una segunda reunión en diciembre de 2013 que dio lugar a otra actualización de las guías en junio de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En enero de 2015 el Grupo de Trabajo se reunió nuevamente con el propósito de seguir actualizando el documento, en concreto en relación con los siguientes aspectos: la indicación para el estudio de poblaciones de HPN, la detección del clon HPN mediante citometría de flujo, el seguimiento de los pacientes con HPN y el tratamiento de la enfermedad. Previamente a la reunión se identificaron (mediante búsqueda en Embase y Medline) los artículos publicados con información nueva relacionada con estas áreas. La selección de los artículos a revisar se realizó según criterio de los expertos. La clasificación de las publicaciones seleccionadas con base en el nivel de evidencia se llevó a cabo mediante el sistema del Centro de Medicina Basada en la Evidencia, considerando en el nivel 1 los ensayos clínicos aleatorizados, en el nivel 2 los estudios de cohortes, en el nivel 3 los estudios de casos y controles, y en el nivel 4 las series de casos. Debido a la idiosincrasia de la HPN, clasificada como enfermedad ultrarrara, el grado de recomendación se categorizó en base al criterio clínico y experiencia de los expertos. De forma adicional, para la actualización del presente documento se ha tenido también en cuenta la información referente al manejo de la enfermedad en la práctica clínica recogida en la base de datos del Registro Nacional e Internacional de la HPN (PNH <span class="elsevierStyleItalic">registry</span>). Durante la reunión se presentó la evidencia seleccionada para, posteriormente, proceder a debatir las recomendaciones en ella recogida. A efectos de establecer el grado de consenso para cada una de las recomendaciones, los asistentes expresaron su grado de acuerdo mediante votación, considerando como recomendaciones aceptadas aquellas en las que al menos el 66% de los asistentes se mostró de acuerdo. En la reunión de diciembre de 2013 se invitó a participar a un grupo de evaluadores externos constituido por 3 hematólogos expertos en HPN, para la revisión, discusión y validación de las recomendaciones propuestas en las sucesivas actualizaciones del documento de consenso.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente artículo se recogen las recomendaciones establecidas en la última reunión del grupo (mayo 2015) con relación a las 4 áreas definidas anteriormente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Indicaciones para el estudio de poblaciones de hemoglobinuria paroxística nocturna</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la HPN debe realizarse mediante citometría de flujo. El estudio de poblaciones de HPN está indicado en pacientes que presenten una o varias de las siguientes manifestaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia hemolítica con prueba de Coombs negativa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoglobinuria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis no explicadas, venosas o arteriales, en pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios: pacientes jóvenes, presencia de trombosis en localizaciones inusuales (venas intraabdominales, síndrome de Budd-Chiari, cerebrales, dérmicas, etc.), evidencia de hemólisis y/o citopenia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfagia intermitente o dolor abdominal de etiología no aclarada con evidencia de hemólisis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplasia medular (al diagnóstico y anualmente durante el seguimiento).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome mielodisplásico hipoplásico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citopenias idiopáticas y mantenidas de significado incierto.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Detección del clon HPN mediante citometría de flujo</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis mediante citometría de flujo se utiliza actualmente, además de para el rastreo diagnóstico, para llevar a cabo la monitorización de la enfermedad y del tratamiento (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tipo de muestra y poblaciones celulares de interés</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de poblaciones de HPN se realiza, de forma rutinaria, en muestras de sangre periférica. La identificación del déficit en la expresión GPI se lleva a cabo en un primer paso en granulocitos neutrófilos y en monocitos. En los casos en los que se ha demostrado presencia de células con deficiencia de proteínas ancladas por GPI (clon HPN), se realiza en un segundo paso el estudio de hematíes.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de los leucocitos para la detección de poblaciones HPN es el mejor método disponible para evaluar correctamente el tamaño del clon deficitario en GPI. Los linfocitos, debido a su larga vida media y la expresión variable de distintas proteínas GPI no constituyen una población adecuada; mientras que los monocitos y los neutrófilos son poblaciones idóneas dado su número, la correlación entre el tamaño de clon entre ellas y que pueden ser fácilmente evaluados en paralelo. El estudio en leucocitos es la técnica de elección para detectar clones HPN, tanto en estudios de baja como de alta sensibilidad, y para el seguimiento de pacientes con clon HPN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Marcadores asociados a glucosyl phosphatidyl inositol</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias opciones para la construcción de la estrategia de selección de granulocitos neutrófilos y monocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En la investigación del déficit de expresión de proteínas asociadas a GPI en estas poblaciones, es de especial utilidad el uso de FLAER, un derivado fluorescente de la toxina bacteriana aerolisina que se une a GPI en distintas poblaciones de leucocitos, en combinación con marcadores de CD157. Otra opción es realizar el análisis en estas subpoblaciones con FLAER y marcadores de CD24 (o CD16) y CD14. Si no se dispone de FLAER, una alternativa es utilizar marcadores de CD157PE en combinación con los de CD24 (o CD16) y CD14. La combinación de marcadores de CD45 y CD10 permite identificar granulocitos neutrófilos, mientras que para los monocitos se utilizan los marcadores de CD45 y CD64.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de detectar deficiencias en la expresión de proteínas asociadas a GPI en granulocitos neutrófilo o monocitos, es necesario llevar a cabo el segundo paso que consiste en evaluar el CD59 en hematíes. La expresión de CD59 es más informativa que la expresión de CD55 y otros antígenos como CD58, ya que se encuentran en mayor número en la superficie de los hematíes. Aunque otras opciones pueden funcionar, se recomienda y existe más experiencia con anticuerpos conjugados con PE para la detección de moléculas GPI. No se recomiendan marcajes simultáneos de CD55 y CD59, dado que exige una cuidadosa titulación de los reactivos para evitar aglutinación entre los hematíes. En el caso de realizar técnicas de alta sensibilidad, es fundamental utilizar antígenos para la selección positiva de hematíes, donde solo existe información de la utilidad de CD235a.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Combinaciones de marcadores</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el primer y segundo paso mencionados, detección de leucocitos y hematíes respectivamente, se pueden emplear diferentes combinaciones de anticuerpos en función de las capacidades del laboratorio (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La identificación correcta de las subpoblaciones y de los clones con déficit de GPI se puede realizar utilizando controles negativos y positivos o controles positivos con diferente intensidad de fluorescencia para cada marcador (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evaluación de los pacientes una vez confirmado el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Historia clínica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HPN es una enfermedad sistémica que presenta múltiples manifestaciones clínicas. Por este motivo, la anamnesis debe ser exhaustiva para detectar la presencia de los síntomas y signos más característicos de hemólisis intravascular (orinas oscuras, ictericia), anemia, disfunción de la musculatura lisa (astenia intensa, disfagia, dolor abdominal, dolor torácico y disfunción eréctil en los varones) y de trombosis previas (dolor abdominal, disnea, focalidad neurológica y cefalea crónica entre otros)<span class="elsevierStyleBold">.</span></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Exploraciones obligatorias</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis de laboratorio que incluya un hemograma completo con recuento de hemoglobina, neutrófilos, plaquetas, reticulocitos, estudio bioquímico de la <span class="elsevierStyleItalic">lactate dehydrogenase</span> (LDH, «deshidrogenasa láctica») bilirrubina directa e indirecta, haptoglobina, hemoglobina en plasma, hemoglobinuria, hemosiderinuria, perfil férrico (sideremia, transferrina, índice de saturación de transferrina y ferritina), niveles de vitamina B12, ácido fólico, eritropoyetina sérica y prueba de Coombs directa. También se debe realizar una valoración de la función renal mediante el análisis de los niveles plasmáticos de creatinina, el aclaramiento de creatinina, la proteinuria y el sedimento urinario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspirado de médula ósea para llevar a cabo un estudio morfológico y de tinción de hierro. Para realizar un diagnóstico diferencial completo es recomendable incluir el estudio citogenético.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biopsia de médula ósea si los datos analíticos sugieren una aplasia medular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de trombofilia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecografía Doppler abdominal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecocardiografía Doppler: si hay evidencia de hipertensión pulmonar hay que solicitar una angiotomografía computarizada pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinación de ProBNP o NT-ProBNP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resonancia magnética (RM) craneal o angiotomografía computarizada (según criterio radiológico) en caso de cefalea u otros síntomas neurológicos<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otras exploraciones recomendables</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de cada caso se puede valorar realizar otras exploraciones que complementen las nombradas anteriormente. En pacientes jóvenes se recomienda realizar una tipificación de <span class="elsevierStyleItalic">Human Leukocyte Antigen</span> (antígenos leucocitarios humanos) por la posibilidad de un eventual trasplante de progenitores hematopoyéticos. El estudio radiológico por RM abdominal es útil para evaluar el grado de afectación renal y hepática del depósito de hierro.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Seguimiento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con HPN requieren un seguimiento exhaustivo con exámenes analíticos trimestrales y controles de la función renal (creatinina, aclaramiento de creatinina, sedimento y proteinuria) cada 6 meses. Es recomendable llevar a cabo una evaluación del tamaño clonal mediante citometría de flujo a los 6 meses del diagnóstico para valorar la estabilidad del paciente, de forma que en tal caso se pueda valorar realizar la cuantificación del clon de forma anual. Anualmente o en caso de observar cambios en el comportamiento clínico o biológico de la enfermedad, se recomienda realizar nuevas valoraciones en función de las características de cada paciente mediante la realización de RM torácica y abdominal, ecografía Doppler abdominal y ecocardiografía Doppler.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del tratamiento de la HPN debe de ser reducir la hemólisis y minimizar el riesgo de complicaciones dado el impacto sistémico de la enfermedad. Adicionalmente, el tratamiento de la HPN puede requerir terapia de soporte que incluye transfusiones de concentrados de hematíes, suplementos de ácido fólico y hierro, profilaxis antitrombótica y tratamiento anticoagulante de las complicaciones trombóticas. Los corticoides se han utilizado ampliamente y durante años en el tratamiento de la HPN, sin embargo no existe clara evidencia de sus beneficios.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran avance terapéutico ha sido la aprobación del anticuerpo monoclonal eculizumab, que permite controlar la hemólisis y las consecuencias fisiopatológicas de la enfermedad. El único tratamiento potencialmente curativo de la HPN es el alotransplante de progenitores hematopoyéticos. No obstante, a pesar de los mejores resultados conseguidos con este procedimiento en los últimos años, todavía se asocia a una elevada morbimortalidad y queda reservado para pacientes muy seleccionados, en especial aquellos con aplasia medular muy severa asociada.</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Eculizumab</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Indicaciones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se dispone de datos que apoyan el uso de eculizumab en pacientes con HPN para cualquiera de las siguientes indicaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con anemia hemolítica intravascular crónica que presentan LDH 1,5 veces por encima del límite superior normal y sintomatología clínica debida a anemia hemolítica, pudiendo manifestarse, entre otros síntomas, como una importante afectación de la calidad de vida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con trombosis atribuible a HPN.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con insuficiencia renal crónica atribuible a HPN o episodios repetidos de insuficiencia renal aguda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con requerimiento transfusional regular debido a hemólisis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con insuficiencia pulmonar que presentan disnea y/o dolor torácico resultante en una limitación de la actividad normal (<span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>) y/o diagnóstico establecido de hipertensión pulmonar cuando otras causas de la misma hayan sido excluidas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">f)</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con afectación del músculo liso que presentan episodios recurrentes de dolor intenso (abdominal, lumbar o espasmo esofágico con historia de disfagia) que requieren hospitalización o que toman analgésicos opioides de forma habitual. Antes de iniciar el tratamiento con eculizumab en estos pacientes deben descartarse otras causas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">g)</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo en una paciente con HPN implica un alto riesgo de trombosis para la madre y el feto, pudiendo el tratamiento con eculizumab prevenir estas complicaciones. No obstante, se recomienda valorar su uso de forma individualizada.</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, la EMA ha aprobado la modificación de los criterios de indicación para el tratamiento con eculizumab, quedando incluidos los pacientes con una alta actividad de la enfermedad, independientemente de los antecedentes de transfusiones. La elevada actividad de la enfermedad se define como hemólisis elevada junto con uno o más de los síntomas clínicos asociados: astenia, hemoglobinuria, dolor abdominal, disnea, anemia, trombosis, disfagia y/o disfunción eréctil.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro de HPN (M07-001) se utilizó para evaluar la eficacia de eculizumab en pacientes con HPN sin antecedentes de transfusiones de hematíes. Estos pacientes tuvieron una alta actividad de la enfermedad definida como hemólisis elevada (LDH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LSN) y la presencia de uno o más síntomas clínicos relacionados; fatiga, hemoglobinuria, dolor abdominal, falta de aliento (disnea), anemia (hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl), acontecimiento adverso vascular grave (incluyendo trombosis), disfagia o disfunción eréctil.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 2 semanas antes de iniciar el tratamiento con eculizumab es obligatoria la vacunación frente al meningococo con una vacuna conjugada que incluya los serotipos A, C, Y y W135, además de la vacunación contra el serotipo B (Bexero).</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Posología</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eculizumab se administra vía intravenosa a una dosis semanal de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 4 semanas. En la quinta semana se administra una dosis de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y en adelante se administra de forma ininterrumpida la dosis de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/14 días aproximadamente (entre 12 y 16 días). En pacientes con peso corporal inferior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, la posología variará en función del peso (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Seguimiento</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación y la monitorización del tratamiento se llevan a cabo mediante análisis de laboratorio regulares que incluyan un hemograma completo, recuento de reticulocitos y estudio bioquímico de la LDH. Trimestralmente se recomienda llevar a cabo un estudio de la función renal y evaluar el perfil férrico (sideremia, transferrina, IST y ferritina). En caso de sobrecarga férrica, se debe considerar realizar una RM abdominal para analizar el depósito de hierro hepático, y repetirla cada 12 meses. Además de estos parámetros también debe realizarse una prueba de Coombs directa global y un test anti-C3 cada 3-6 meses.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la mayor predisposición a sepsis por meningococo en los pacientes que reciben eculizumab se aconseja tratamiento antibiótico profiláctico con penicilina oral 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o con el protocolo antibiótico profiláctico establecido en cada centro.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe considerarse siempre la eventualidad de una infección meningocócica no cubierta por la vacunación. Por ello, en el caso de que un paciente en tratamiento con eculizumab presente dolor de cabeza, fiebre, náuseas, rigidez de cuello o espalda, erupciones, confusión, dolores musculares, sensibilidad a la luz o cualquier otro síntoma de enfermedad, debe contactar inmediatamente con su hematólogo o con el servicio de urgencias de su hospital o del centro más cercano y mostrar su tarjeta de seguridad.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Criterios de continuación</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio del tratamiento con eculizumab debe revisarse cada 6 meses, de acuerdo con la mejoría clínica y analítica del paciente. Asimismo, se excluirán del tratamiento los pacientes con falta de cumplimiento terapéutico o de sus medidas preventivas. No obstante, antes de suspender el tratamiento se debe proceder a una evaluación exhaustiva del caso y valorar pros y contras de la decisión.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Alotrasplante hematopoyético</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alotrasplante hematopoyético se recomienda en pacientes con HPN e insuficiencia medular grave asociada que cumpla con los criterios para alotrasplante hematopoyético del grupo Pethema-GETH para aplasia medular.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Registro Nacional e Internacional de la hemoglobinuria paroxística nocturna</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro de la HPN tiene como objetivo observar la evolución natural de los pacientes con HPN, y la seguridad y la eficacia del tratamiento con eculizumab a largo plazo. Dada la baja frecuencia de esta enfermedad, se aconseja centralizar los datos de los pacientes con HPN en el registro nacional e internacional para seguir avanzando en su manejo y tratamiento.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de pacientes a incluir en el registro son aquellos con una clona deficitaria en GPI, los que tengan diagnóstico de HPN en cualquiera de sus variantes y no estén en tratamiento, y los pacientes con diagnóstico de HPN que estén recibiendo eculizumab.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de los datos se realiza en cuadernos electrónicos a través de la web (https:<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.webcrf.net/pnhregistry">www.webcrf.net/pnhregistry</a>). Los cuestionarios se deben completar en el momento de la inclusión en el registro y cada 6 meses. En España, la empresa encargada de su implementación es ICON (<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="mailto:PNHregistry@iconplc.com">PNHregistry@iconplc.com</a>), a la que se puede solicitar información a través del teléfono gratuito (0) 80042662000.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres678108" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec684080" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres678109" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec684079" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Indicaciones para el estudio de poblaciones de hemoglobinuria paroxística nocturna" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Detección del clon HPN mediante citometría de flujo" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tipo de muestra y poblaciones celulares de interés" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Marcadores asociados a glucosyl phosphatidyl inositol" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Combinaciones de marcadores" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Evaluación de los pacientes una vez confirmado el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Exploraciones obligatorias" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Otras exploraciones recomendables" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Seguimiento" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Eculizumab" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Indicaciones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Posología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Seguimiento" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Criterios de continuación" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Alotrasplante hematopoyético" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Registro Nacional e Internacional de la hemoglobinuria paroxística nocturna" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack228647" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-09-17" "fechaAceptado" => "2015-12-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec684080" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hemoglobinuria paroxística nocturna" 1 => "Células progenitoras hematopoyéticas" 2 => "Mutación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec684079" "palabras" => array:3 [ 0 => "Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria" 1 => "Hematopoietic progenitor cells" 2 => "Mutation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad clonal de las células progenitoras hematopoyéticas originada por la mutación adquirida del gen fosfatidil-inositol-glicano del grupo A, situado en el brazo corto del cromosoma X. Se caracteriza por anemia hemolítica intravascular, tendencia a la trombosis y un componente variable de insuficiencia medular. Otras complicaciones derivadas de la hemólisis son disfagia, disfunción eréctil, dolores abdominales, astenia e insuficiencia renal crónica (un 65% de los pacientes). La enfermedad afecta por igual a ambos sexos y puede aparecer a cualquier edad, con una mayor incidencia en la tercera década de la vida. Actualmente, el diagnóstico se basa en la detección de poblaciones celulares con marcadores asociados al déficit de glucosil-fosfatidil-inositol mediante citometría de flujo. Durante años, el pilar terapéutico de la HPN hemolítica era el soporte transfusional. Un gran avance en el tratamiento ha sido la aprobación del anticuerpo monoclonal humanizado eculizumab, que bloquea la proteína C5 del complemento impidiendo su activación, y por tanto, la hemólisis. Diversos estudios han confirmado que el tratamiento con eculizumab evita o disminuye el requerimiento transfusional, reduce la probabilidad de trombosis, mejora la sintomatología asociada y la calidad de vida de los pacientes con HPN, mostrando un aumento de la supervivencia. Este rápido avance en el conocimiento de la enfermedad y su tratamiento hace necesario adaptar y homogeneizar las directrices de actuación clínica en el manejo de pacientes con HPN.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria (PNH) is an acquired clonal disorder of the haematopoietic progenitor cells due to a somatic mutation in theX-linked <span class="elsevierStyleItalic">phosphatidylinositol glycan class A gene</span>. The disease is characterized by intravascular haemolytic anaemia, propensity to thromboembolic events and bone marrow failure. Other direct complications of haemolysis include dysphagia, erectile dysfunction, abdominal pain, asthenia and chronic renal failure (65% of patients). The disease appears more often in the third decade of life and there is no sex or age preference. Detection of markers associated with glucosyl phosphatidyl inositol deficit by flow cytometry is currently used in the diagnosis of PNH. For years, transfusions have been the mainstay <span class="elsevierStyleItalic">of therapy</span> for <span class="elsevierStyleItalic">PNH.</span> A breakthrough in treatment has been the approval of the humanized monoclonal antibody eculizumab, which works by blocking the C5 complement protein, preventing its activation and therefore haemolysis. Several studies have confirmed that treatment with eculizumab avoids or decreases the need for transfusions, decreases the probability of thrombosis, improves the associated symptomatology and the quality of life in patients with PNH, showing an increase in survival. Because of rapid advances in the knowledge of the disease and its treatment, it may become necessary to adapt and standardize clinical guidelines for the management of patients with PNH.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3595 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 655869 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la HPN.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Hemograma completo, reticulocitos, <span class="elsevierStyleItalic">lactate dehydrogenase</span> (LDH, «deshidrogenasa láctica»), bilirrubina indirecta, haptoglobina, hemoglobina en plasma, hemoglobinuria, hemosidenuria, vitamina B12, eritropoyetina sérica, hierro, ácido fólico, Coombs directo, creatinina, tasa de filtrado glomerular estimada (eGFR), proteinuria. <span class="elsevierStyleSup">b</span> Ecodoppler abdominal y cardíaco, resonancia magnética craneal o angiografía mediante tomografía computarizada helicoidal (anual o cambios clínicos). <span class="elsevierStyleSup">c</span> Evaluar individualmente cada caso.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BNP: péptido natriurético tipo B; Hb: hemoglobina; HLA: <span class="elsevierStyleItalic">Human Leukocyte Antigen</span> («antígenos leucocitarios humanos»); HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna; HTP: hipertensión pulmonar; IP: insuficiencia pulmonar; IR: insuficiencia renal; IRC: insuficiencia renal crónica; NYHA: <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association;</span> RMN: resonancia magnética nuclear; SDM: síndrome mielodisplásico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de muestra</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sangre periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Poblaciones</span></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Primer paso</span><br>Granulocitos neutrófilos y monocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo paso</span><br>Hematíes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Marcadores GPI</span></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Primer paso (granulocitos neutrófilos y monocitos): FLAER y CD157 o<br>FLAER, CD24 (o CD16) y CD14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alternativa (si no se dispone de FLAER):<br>CD157PE, CD24 (o CD16) y CD14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Segundo paso (hematíes): CD59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Información adicional</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Marcadores adicionales de identificación celular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CD45 y CD10 o CD15 para granulocitos neutrófilos<br>CD45 y CD64 para monocitos<br>CD235a para hematíes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Combinaciones de marcadores para estudio de leucocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-fluorescencias (un tubo):<br>FLAER CD157-PE CD45-PerCP CD64-APC CD10-APCH7 o<br>FLAER CD157-PE CD45-PECy7 CD64-ECD CD10-PECy5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4-fluorescencias (2 tubos):<br>FLAER CD157 (o CD24)-PE CD45-PerCP CD10-APC y<br>FLAER CD157 (o CD14)-PE CD45-PerCP CD10-APC o<br>FLAER CD157 (o CD24)-PE CD45-PECy7 CD10-PECy5<br>FLAER CD157 (o CD14)-PE CD45-PECy7 CD64-PECy5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Combinación de marcadores para estudio de hematíes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CD235a-FITC, CD59-PE (clon de referencia: MEM43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Internos (poblaciones positivas y negativas o con diferente intensidad de fluorescencia para cada marcador) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rastreo diagnóstico; monitorización de la enfermedad y del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1112836.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Diferentes combinaciones adaptadas a distintos citómetros de flujo.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Identificación de células deficitarias en <span class="elsevierStyleItalic">glucosyl phosphatidyl inositol</span> (GPI, «glucosil-fosfatidil-inositol») por citometría de flujo en el diagnóstico de HPN</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase de mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes adultos (≥</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">18 años de edad)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg la 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana; después 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes pediátricos con peso corporal:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg la 3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana; después 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20- <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg la 3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana; 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