array:20 [ "pii" => "13110214" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/S0025-7753(07)72863-4" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2007-09-22" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2007;129:392-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 4749 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 4276 "PDF" => 464 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "13110219" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13110219" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2007-09-22" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2007;129:397" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 8349 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 8109 "PDF" => 233 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Colistina inhalada en el tratamiento de las neumonías por Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa multirresistentes" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "397" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Aerosolized colistin in the treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa pneunomia" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "David Peral Sánchez, Rocío Armero Ibáñez, José Manuel Seller Losada, Cristina Solaz Roldán" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "David" "apellidos" => "Peral Sánchez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Rocío" "apellidos" => "Armero Ibáñez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "José Manuel" "apellidos" => "Seller Losada" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Solaz Roldán" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13110219?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000012900000010/v0_201307291516/13110219/v0_201307291517/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "13110213" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13110213" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2007-09-22" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2007;129:387-91" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 17889 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 11 "HTML" => 16970 "PDF" => 908 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Tratamiento psicológico de la obesidad" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "387" "paginaFinal" => "391" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Psychological treatment for obesity" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alejandra Larrañaga, Ricardo García-Mayor" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alejandra" "apellidos" => "Larrañaga" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ricardo" "apellidos" => "García-Mayor" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13110213?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000012900000010/v0_201307291516/13110213/v0_201307291517/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Deterioro subagudo en un anciano con demencia" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "392" "paginaFinal" => "396" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Raúl Alfonso, Oria Rosiñol" "autores" => array:2 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Raúl" "apellidos" => "Alfonso" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Oria" "apellidos" => "Rosiñol" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L¿Hospitalet de Llobregat. Barcelona." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Subacute impairment in an elderly patient with dementia" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v129n10-13110214fig01.jpg" "Alto" => 739 "Ancho" => 956 "Tamanyo" => 28077 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía de tórax. No se aprecian condensaciones ni infiltrados." ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Caso: 58, 2007</p><p class="elsevierStylePara">Editor: J.M. Ribera</p><p class="elsevierStylePara">Editores asociados: A Urrutia y M.T. Fernández-Figueras</p><p class="elsevierStylePara">Varón de 86 años, fumador de 66 paquetes-año hasta 2 meses antes del ingreso (habiendo estado 20 años sin fumar), afectado de demencia tipo Alzehimer desde hace 6 años, con deterioro importante de las funciones en el último año, lo que le ha conducido a llevar una vida limitada, sin salir del domicilio y con movilidad solamente cama-sofá en los últimos 3 meses. Quince meses antes del ingreso se le diagnosticó un tumor papilar de vejiga, por lo que se le practicó una resección transuretral, con diagnóstico histológico de carcinoma epitelial de bajo grado sin evidencia de infiltración del corion submucoso. Siguió controles en otro centro y, según la familia, en la actualidad no presentaba enfermedad. Cuatro meses antes del ingreso presentó una trombosis venosa profunda (TVP) en la extremidad inferior izquierda, por lo que durante 3 meses recibió tratamiento con heparina de bajo peso molecular.</p><p class="elsevierStylePara">La familia lo trae al hospital por un cuadro de desconexión del medio, con disnea, taquipnea y fiebre de 38 ºC de 24 h de evolución. Además, refieren un empeoramiento de sus funciones superiores desde hace una semana y explican que desde hace 3 meses el paciente presenta un cuadro de astenia, anorexia y adelgazamiento, por lo que su médico de familia solicitó unos análisis en los que destacaron unas concentraciones séricas de antígeno carcinoembrionario (CEA) de 3.465 ng/ml, fosfatasa alcalina de 1.173 U/l y gammaglutamil transpeptidasa de 253 U/l.</p><p class="elsevierStylePara">En la exploración física el paciente presentaba hidratación y coloración normales, caquexia, taquipnea (22 respiraciones/min) y desconexión del medio. El ritmo cardíaco era regular, no se auscultaban soplos y no había signos congestivos. Además de la taquipnea, se observaba tiraje supraesternal y respiración abdominal, con roncus generalizados y audibles sin fonendoscopio. El abdomen era blando y en la palpación se objetivaba una hepatomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal. No había edemas maleolares y los pulsos pedios estaban presentes. En la exploración neurológica destacaba una asimetría del reflejo corneal y de la campimetría por amenaza, que estaban presentes en el lado derecho y ausentes en el izquierdo; no había reflejo nauseoso y el paciente mostraba sólo respuesta al dolor. Se evidenciaban rigidez del hemicuerpo derecho e hiperreflexia y hemiplejía izquierdas, con reflejos conservados en el hemicuerpo izquierdo, y el reflejo cutáneo plantar era flexor bilateral.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la gasometría arterial fueron los siguientes: pH de 7,50, presión parcial de anhídrido carbónico de 27 mmHg, presión parcial de oxígeno de 78,8 mmHg, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">­</span> real de 21,1 mmol/l, exceso de bases de ­0,3 mmol/l y saturación de oxígeno del 96%. En el hemograma destacaban: leucocitos de 16,70 3 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l (un 5% de células en bandas, un 77% de neutrófilos, un 9% de linfocitos y un 9% de monocitos), hematíes de 4,94 3 10<span class="elsevierStyleSup">12</span>, hemoglobina de 123 g/l, hematocrito de 0,39 l/l y plaquetas de 156 3 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l. El fibrinógeno era de 580 mg/dl, la actividad de protrombina del 96% y el tiempo de tromboplastina parcial activado de 33 s. En la bioquímica sérica se observaban: glucosa de 102 mg/dl, urea de 40,3 mg/dl, creatinina de 1,2 mg/dl, sodio de 140 mmol/l, potasio de 5,10 mmol/l, lactatodeshidrogenasa de 1.000 U/l (valor normal [VN] < 270 U/l), fosfatasa alcalina de 554 U/l (VN < 120 U/l), gammaglutamil transpeptidasa de 430 U/l (VN < 85 U/l), bilirrubina de 0,76 mg/dl (VN < 1,11 mg/dl), alanina-aminotransferasa de 45 U/l (VN < 43 U/l) y aspartato-transaminasa de 51 U/l (VN < 35 U/l). El CEA era de 7.566 ng/ml (VN < 3 ng/ml). En el electrocardiograma se apreciaba ritmo sinusal, con una frecuencia de 100 lat/min, y presencia de extrasístoles auriculares. En la radiografía de tórax (fig. 1) no se observaban condensaciones ni signos de insuficiencia cardíaca. La tomografía computarizada craneal (fig. 2) evidenció un infarto isquémico lacunar crónico en el núcleo lenticular izquierdo. En las regiones periventricular y subcortical se apreciaba hipoatenuación de la sustancia blanca, que era bilateral, simétrica y difusa, indicativa de desmielinización de características inespecíficas, de probable causa isquémica crónica; además, se observaban signos de atrofia cerebral difusa. Se practicó una ecografía abdominal, en la que se observaba hepatomegalia de morfología conservada, con contornos lisos y presencia en el hígado de múltiples lesiones focales sólidas de distribución bilobular, discretamente más hipoecoicas que el resto del parénquima hepático, algunas de ellas con tenue halo hipoecoico; la mayoria de ellas era de 34 3 27 mm y se situaba en el segmento IV-VIII hepático. En la región suprarrenal derecha se observaba una lesión nodular de contornos imprecisos, sólida e hipoecoica, de 35 3 19 mm.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n10-13110214fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Radiografía de tórax. No se aprecian condensaciones ni infiltrados.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n10-13110214fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2. Tomografía computarizada craneal, en la que se observan signos de desmielinización y de atrofia cerebral difusa.</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">A las 36 h del ingreso el paciente presentó signos de isquemia del pie izquierdo, manteniendo los pulsos palpables. A las pocas horas desarrolló signos de agitación psicomotriz y broncoplejía progresiva, y falleció al cabo de 48 h.</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION CLINICA</p><p class="elsevierStylePara">Dr. Raúl Alfonso. En resumen, se trata de un paciente de edad avanzada, fumador importante (66 paquetes-año), con antecedentes de demencia tipo Alzheimer, carcinoma papilar de vejiga de bajo grado, que se consideraba curado, y un episodio de TVP 4 meses antes.</p><p class="elsevierStylePara">Un mes después de presentar la TVP inicia un síndrome constitucional y en el estudio ambulatorio presenta una concentración sérica de CEA de 3.465 ng/ml, así como elevación de las enzimas de colestasis. Una semana antes del ingreso, presenta un cuadro de deterioro de las funciones superiores, al que se añaden en las últimas 24 h fiebre de 38 ºC, desconexión del medio y dificultad respiratoria. En la exploración física se comprueba un estado de caquexia y en la exploración neurológica se evidencian abolición de los reflejos nauseoso y corneal izquierdo, hemianopsia homónima izquierda, hemiplejía izquierda con reflejos conservados, rigidez del hemicuerpo derecho con hiperreflexia y reflejo cutáneo plantar de carácter flexor bilateral.</p><p class="elsevierStylePara">En las exploraciones complementarias destaca la presencia de alcalosis respiratoria hipoxémica, leucocitosis con desviación a la izquierda, elevación de las transaminasas y de la lactatodeshidrogenasa, así como un incremento del CEA respecto a la determinación previa. En la radiografía de tórax no se observan imágenes de condensación o insuficiencia cardíaca, y en el electrocardiograma se comprueba taquicardia sinusal de 100 lat/min. La tomografía computarizada craneal muestra un infarto lacunar crónico en el núcleo lenticular izquierdo, signos de isquemia crónica y atrofia cerebral difusa. La ecografía revela una hepatomegalia con múltiples lesiones focales sólidas y hipoecoicas de distribución bilobular, así como una lesión sólida y hipoecoica en la región suprarrenal derecha.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente desarrolla a las 36 h del ingreso signos de isquemia en el pie izquierdo, manteniendo palpables los pulsos, y fallece a las 48 h tras presentar signos de agitación psicomotriz y broncoplejía progresiva.</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta la clínica del síndrome constitucional en un paciente de edad avanzada y con elevación del CEA, la primera sospecha clínica sería la de una enfermedad neoplásica<span class="elsevierStyleSup">1</span>. El riesgo oncogénico del tabaquismo, por el que el paciente ya ha presentado una neoplasia, apoyaría aún más la sospecha. Además, el hecho de que presentara 4 meses antes una TVP hace pensar en su relación con la enfermedad actual. De hecho, la asociación de TVP y neoplasia subyacente se cifra en torno al 10-20%<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Las neoplasias asociadas con mayor frecuencia son las de pulmón, páncreas, colon y recto, riñón y próstata<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Por otro lado, las imágenes que aparecen en la ecografía serían indicativas de metástasis, lo que reforzaría aún más la posibilidad de que se tratara de una enfermedad neoplásica.</p><p class="elsevierStylePara">Tras la resolución de la TVP el paciente presenta un cuadro, de una semana de duración, de deterioro del estado funcional, con aparición de fiebre, dificultad respiratoria y disminución del nivel de conciencia en las 24 h previas al ingreso. Teniendo en cuenta las imágenes de la tomografía computarizada, la clínica podría corresponder a un episodio isquémico agudo/subagudo en el territorio de la arteria cerebral media derecha. A las 36 h aparecen signos de isquemia en el pie izquierdo, manteniendo palpables los pulsos, lo que indica afectación del vaso mediano o pequeño.</p><p class="elsevierStylePara">La aparición de fenómenos isquémicos en diferentes territorios, en un paciente con una posible neoplasia, lleva a plantearse la posibilidad de un proceso de hipercoagulabilidad asociado a una neoplasia oculta. Se han descrito casos de asociación de síndrome antifosfolipídico con neoplasia de pulmón, colon, cérvix, próstata, riñón, ovario, mama y hueso<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Otra posibilidad, en pacientes con una comunicación auricular u otros shunts, sería que se hubiesen producido embolias paradójicas secundarias a la TVP. Sin embargo, en el caso que se comenta, la edad del paciente y la ausencia de cardiomegalia o alteraciones electrocardiográficas hacen poco probable esta posibilidad. La segunda hipótesis es que los episodios isquémicos sean cardioembólicos, pero ni la auscultación cardíaca ni el electrocardiograma muestran signos de valvulopatía o arritmias embolígenas.</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de una endocarditis infecciosa se vería apoyada por la presencia de fenómenos isquémicos múltiples, fiebre y leucocitosis con desviación a la izquierda. Sin embargo, la ausencia de soplo cardíaco y de manipulaciones invasivas recientes iría en contra de dicha posibilidad. En este paciente, si se tratara de una neoplasia colorrectal, debería contemplarse Streptococcus bovis como posible etiología microbiológica por su asociación a dicha neoplasia<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Sin embargo, la ausencia de anemia y la presencia en la ecografía de la lesión suprarrenal nodular de contornos imprecisos, sólida e hipoecoica, indicativa de una metástasis suprarrenal, no apoyarían la hipótesis del origen colorrectal de la neoplasia.</p><p class="elsevierStylePara">El antecedente de tratamiento anticoagulante, junto a la presencia de fenómenos isquémicos en diferentes territorios, mientras los pulsos se mantenían palpables, hace considerar la posibilidad del síndrome de embolias de colesterol. No apoyaría este diagnóstico el hecho de que el paciente ya no estuviera anticoagulado, y tampoco la afectación de la arteria cerebral media ­ya que dichas embolias suelen afectar las porciones distales de los vasos­, la ausencia de livedo reticularis y la poca relación con el proceso neoplásico principal<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) asociada a cáncer o endocarditis marántica podría explicar los episodios isquémicos en un paciente con enfermedad neoplásica. Parece que los estados de hipercoagulabilidad asociados a neoplasia, especialmente la producción de mucina, son un factor determinante para el desarrollo de la ETNB<span class="elsevierStyleSup">7</span>. La mitad de los pacientes presentan fiebre, aproximadamente el 50% de los casos no presenta soplo cardíaco y la caquexia se encuentra en el 40% de los casos en el momento del diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Las válvulas izquierdas son las afectadas con más frecuencia, con leve predominio de la válvula mitral según los diferentes trabajos<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>. El diagnóstico de ETNB suele realizarse en la autopsia o cuando existe afección neurológica en un paciente con cáncer. Entre el 18 y el 25% de los episodios isquémicos cerebrales en pacientes con neoplasia son debidos a ETNB<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Frecuentemente el ecocardiograma transtorácico no identifica vegetaciones ni lesiones valvulares, ya que es una endocarditis que suele desarrollarse sobre válvulas normales y tiene escaso efecto lesivo sobre ellas.</p><p class="elsevierStylePara">La ETNB es una complicación que suele aparecer en pacientes con neoplasias en estado avanzado. Los tumores que más frecuentemente se asocian al desarrollo de endocarditis marántica son los adenocarcinomas y, entre ellos, el de pulmón y el de páncreas<span class="elsevierStyleSup">9,11</span>. Cuando se detecta una ETNB, las neoplasias subyacentes más comunes son las de pulmón y ovario. El tratamiento recomendado es la anticoagulación con heparina y/o warfarina<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al resto de exploraciones, observamos la presencia de alcalosis respiratoria hipoxémica en la gasometría arterial. Este dato podría guardar relación con el intento compensatorio del organismo frente a la presencia de fiebre y sufrimiento tisular que presenta el paciente, o bien ser la traducción de una tromboembolia pulmonar. Al revisar la literatura médica se halla un aumento de la frecuencia de tromboembolia pulmonar en la ETNB, con una asociación en torno al 40%<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro clínico se completa con la aparición de broncoplejía progresiva, empeoramiento del estado general y muerte del paciente a las 48 h del ingreso. A este desenlace contribuyó probablemente cierto componente de neumonía broncoaspirativa, favorecido por la abolición del reflejo nauseoso.</p><p class="elsevierStylePara">Por su asociación con el tabaquismo, el antecedente de TVP, la probable presencia de metástasis suprarrenal y su asociación con la ETNB, el tipo de cáncer más probable parece el adenocarcinoma de pulmón, seguido probablemente por el de páncreas y colon<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">DIAGNOSTICO DEL DR. R. ALFONSO</p><p class="elsevierStylePara">Adenocarcinoma de pulmón con metástasis hepáticas y suprarrenal derecha y endocarditis marántica con probable tromboembolia pulmonar asociada.</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION ANATOMOPATOLOGICA</p><p class="elsevierStylePara">Dra. Oria Rosiñol. El paciente falleció por neumonía aspirativa y se autorizó la práctica de la autopsia. En el sistema nervioso central, además de placas seniles y placas de degeneración neurofibrilar en la corteza frontal e hipocampo, indicativas de enfermedad de Alzheimer, se observaban pequeñas lesiones nodulares de hasta 0,5 cm de diámetro, que afectaban tanto a la sustancia blanca como a la sustancia gris. Microscópicamente correspondían a infartos isquémicos en fase aguda (fig. 3), que fueron los causantes del deterioro cognitivo subagudo que presentó el paciente. Aunque no se evidenciaron trombos, el patrón de distribución de las lesiones en todo el parénquima cerebral era muy indicativo de corresponder a tromboembolia de pequeños vasos. Además, se observaron trombos en los vasos de pequeño calibre de otros órganos, como el riñón y pulmón, que apoyan el origen tromboembólico de las lesiones de sistema nervioso central. Esta diseminación trombótica tenía un origen común en el corazón<span class="elsevierStyleSup">14</span>, que mostraba vegetaciones friables de mediano tamaño en la válvula aórtica (fig. 4). Microscópicamente estas vegetaciones estaban constituidas por fibrina y no presentaban inflamación ni microorganismos, lo que descarta una etiología infecciosa y permite establecer el diagnóstico de ETNB.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n10-13110214fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3. Pequeño infarto isquémico agudo en la sustancia blanca del parénquima cerebral.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n10-13110214fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4. Verruga valvular aórtica con vegetaciones de mediano tamaño adheridas a las 3 valvas.</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">La ETNB se caracteriza por la presencia de vegetaciones estériles que se localizan en las valvas. Afecta con más frecuencia las válvulas mitral y/o aórtica, y su principal complicación es el desarrollo de múltiples embolias sistémicas y, en un menor número de casos, disfunción valvular. El diagnóstico se realiza por la sospecha clínica y mediante estudios de imagen, como la ecocardiografía transtorácica y la ecocardiografía transesofágica, que es más sensible<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Este tipo de endocarditis suele afectar a pacientes con estados de hipercoagulabilidad en relación con cáncer, entre otros procesos, y es una complicación frecuente en pacientes con neoplasias malignas avanzadas<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente presentaba múltiples metástasis en el hígado, los riñones, las glándulas suprarrenales y el sistema nervioso central (cerebro y cerebelo), que histológicamente correspondían a un adenocarcinoma moderadamente diferenciado. El adenocarcinoma es el tumor más frecuente entre las metástasis de origen desconocido, representando un 60% de éstas.</p><p class="elsevierStylePara">Las principales localizaciones del tumor primario son el páncreas (25%) y el pulmón (20%), seguidos del tubo digestivo y hepatobiliar (2-8%), el riñón (5%), la mama, el ovario y la próstata (2-3%) y otros (< 1%)<span class="elsevierStyleSup">19</span>. En un 20% de los pacientes con adenocarcinoma metastásico se descubre el tumor primario, mientras que en el 80% restante permanece oculto, incluso después de un estudio autópsico minucioso.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio macro y microscópico del aparato gastrointestinal, páncreas y próstata no mostró hallazgos significativos. Los pulmones presentaban una zona de aspecto cicatricial de unos 2 cm en el ápex izquierdo, que al corte tenía una consistencia indurada y coloración grisácea blanquecina. La histología de esta lesión era idéntica a la observada en las metástasis antes descritas (fig. 5) y parecía corresponder a la neoplasia primaria. Este origen se confirmó mediante técnicas inmunohististoquímicas, que mostraron positividad para la citoqueratina-7 (fig. 6) y el factor 1 de transcripción tiroidea (TTF-1), y negatividad para citoqueratina-20, tanto en los nódulos metastásicos como en la lesión pulmonar<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n10-13110214fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5. En la izquierda, aspecto macroscópico de la tumoración pulmonar asociada a una cicatriz subpleural. En la derecha, aspecto microscópico de la lesión pulmonar, que corresponde a un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, cuya apariencia histológica es idéntica a la de las metástasis.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n10-13110214fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 6. Tinción inmunohistoquímica positiva para citoqueratina-7 en las células tumorales. El tumor también era positivo para el factor 1 de transcripción tiroidea (TTF1) y negativo para citoqueratina-20.</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">En la práctica clínica, el hecho de que un tumor de un tamaño indetectable pueda comenzar a manifestarse con múltiples metástasis no es un fenómeno del todo inhabitual. Se han realizado numerosos estudios para investigar las características biológicas que explican el comportamiento de estos tumores. Tanto los estudios de Bell et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> como los de Abbruzzese et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> sobre estas neoplasias han coincidido en describir deleciones o mutaciones totales o parciales en el cromosoma 1p que anularían la función de un gen supresor de metástasis<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Esta alteración facilitaría la diseminación a distancia de las células tumorales antes de que las lesiones primarias alcancen un tamaño suficiente para manifestarse clínicamente.</p><p class="elsevierStylePara">DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Adenocarcinoma de pulmón con endocarditis trombótica no bacteriana.</span></p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad de Alzheimer.</p>" "pdfFichero" => "2v129n10a13110214pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v129n10-13110214fig01.jpg" "Alto" => 739 "Ancho" => 956 "Tamanyo" => 28077 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía de tórax. No se aprecian condensaciones ni infiltrados." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v129n10-13110214fig02.jpg" "Alto" => 927 "Ancho" => 956 "Tamanyo" => 45470 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía computarizada craneal, en la que se observan signos de desmielinización y de atrofia cerebral difusa." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v129n10-13110214fig03.jpg" "Alto" => 992 "Ancho" => 911 "Tamanyo" => 159873 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pequeño infarto isquémico agudo en la sustancia blanca del parénquima cerebral." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v129n10-13110214fig04.jpg" "Alto" => 710 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 60472 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Verruga valvular aórtica con vegetaciones de mediano tamaño adheridas a las 3 valvas." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "fig5" "etiqueta" => "Fig. 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v129n10-13110214fig05.jpg" "Alto" => 1090 "Ancho" => 1474 "Tamanyo" => 169693 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "En la izquierda, aspecto macroscópico de la tumoración pulmonar asociada a una cicatriz subpleural. En la derecha, aspecto microscópico de la lesión pulmonar, que corresponde a un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, cuya apariencia histológica es idéntica a la de las metástasis." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "fig6" "etiqueta" => "Fig. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v129n10-13110214fig06.jpg" "Alto" => 658 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 142598 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tinción inmunohistoquímica positiva para citoqueratina-7 en las células tumorales. El tumor también era positivo para el factor 1 de transcripción tiroidea (TTF1) y negativo para citoqueratina-20." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Estudio del paciente con cáncer. En: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf R, Wilson JD, Martin JD, Fauci AS, editores. Harrison. Principios de medicina interna. 15.ª ed. Madrid: MacGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 583." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estudio del paciente con cáncer. En: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf R, Wilson JD, Martin JD, Fauci AS, editores. Harrison. Principios de medicina interna. 15.ª ed. Madrid: MacGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 583." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Longo DL." ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Heit JA" 1 => "O'Fallon WM" 2 => "Petterson TM" 3 => "Lohse CM" 4 => "Silverstein MD" 5 => "Mohr DN" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "162" "paginaInicial" => "1245" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12038942" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Sorensen HT" 1 => "Mellemkjaer L" 2 => "Olsen JH" 3 => "Baron JA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM200012213432504" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2000" "volumen" => "343" "paginaInicial" => "1846" "paginaFinal" => "50" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11117976" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical and epidemiological aspects in the antiphospholipid syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Cervera R" 1 => "Asherson RA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1078/0171-2985-00213" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Immunobiology" "fecha" => "2003" "volumen" => "207" "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "11" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12638896" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Incidence of colonic lesions in Streptococcus bovis and enterococcal endocarditis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Lepor.t" 1 => "C" 2 => "Bur.e" 3 => "A" 4 => "Lepor.t" 5 => "J" 6 => "Vilde JL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1987" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "748" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2564564" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The clinical spectrum of renal cholesterol embolization." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Smith MC" 1 => "Ghose MK" 2 => "Henry AR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med" "fecha" => "1981" "volumen" => "71" "paginaInicial" => "174" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7246579" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intravascular mucinosis with mucin emboli and thrombosis accompanying adenocarcinomas." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Pratt-Thomas HR" 1 => "Smith RM" 2 => "McMaster KR" 3 => "Earlywine GR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0344-0338(80)80038-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pathol Res Pract" "fecha" => "1980" "volumen" => "170" "paginaInicial" => "328" "paginaFinal" => "37" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7220387" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nonbacterial thrombotic endocarditis ­ a study of 171 case reports." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Steiner I." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cesk Patol" "fecha" => "1993" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "58" "paginaFinal" => "60" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8339326" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cardiac valvular vegetations in cancer patients: a prospective echocardiographic study of 200 patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Edoute Y" 1 => "Haim N" 2 => "Rinkevich D" 3 => "Brenner B" 4 => "Reisner SA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0002-9343(96)00457-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med" "fecha" => "1997" "volumen" => "102" "paginaInicial" => "252" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9217593" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Yield of transesophageal echocardiography for nonbacterial thrombotic endocarditis and other cardiac sources of embolism in cancer patients with cerebral ischemia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Dutta T" 1 => "Karas MG" 2 => "Segal AZ" 3 => "Kizer JR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjcard.2005.09.140" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Cardiol" "fecha" => "2006" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "894" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16516597" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Non-bacterial thrombotic endocarditis in cancer patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "González Quintela A" 1 => "Candela MJ" 2 => "Vidal C" 3 => "Román J" 4 => "Aramburo P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Cardiol" "fecha" => "1991" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1851590" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Antithrombotic therapy in valvular heart disease \u{AD} native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126 3 Suppl:457-82." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Antithrombotic therapy in valvular heart disease ­ native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126 3 Suppl:457-82." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Salem DN" 1 => "Stein PD" 2 => "Al-Ahmad A" 3 => "Bussey HI" 4 => "Horstkotte D" 5 => "Miller N" 6 => "et al." ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Metastatic tumours of the adrenal glands: a 30-year experience in a teachinghospital." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Lam Ky" 1 => "Lo Cy." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol (Oxf)" "fecha" => "2002" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "95" "paginaFinal" => "101" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endocarditis trombótica no bacteriana como manifestación inicial de neoplasia pulmonar." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Herrera de Pablo P" 1 => "Esteban Esteban E" 2 => "Giménez Soler JV" 3 => "Pareja Martínez A" 4 => "Moscoso del Prado J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Med Intena (Madrid)" "fecha" => "2004" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "495" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Yield of transesophageal echocardiography for nonbacterial thrombotic endocarditis and other cardiac sources of embolism in cancer patients with cerebral ischemia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Dutta T" 1 => "Karas MG" 2 => "Segal AZ" 3 => "Kizer JR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjcard.2005.09.140" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Cardiol" "fecha" => "2006" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "894" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16516597" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Recurrent embolism in the course of marantic endocarditis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Borowski A" 1 => "Ghodsizard A" 2 => "Cohnen M" 3 => "Gams E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.athoracsur.2003.12.024" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Thorac Surg" "fecha" => "2005" "volumen" => "79" "paginaInicial" => "2145" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919332" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Non bacterial thrombotic endocarditis and lung neoplasm." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "De la Iglesia Franjul I" 1 => "Rodríguez AD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Med Int" "fecha" => "2006" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "487" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Neoplasias de origen desconocido." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Khosravi Shahi P" 1 => "Del Castillo Rueda A" 2 => "De Portugal Álvarez J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Med Interna (Madrid)" "fecha" => "2004" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "501" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Diagnostic strategies for unknown primary cancer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Varadhachary GR" 1 => "Abbruzzese JL" 2 => "Lenzi R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/cncr.20202" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cancer" "fecha" => "2004" "volumen" => "100" "paginaInicial" => "1776" "paginaFinal" => "85" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15112256" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Unknown primary tumors: establishment of cell lines, identification of chromosomal abnormalities and implications for a second type of tumor progression." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Bell CW" 1 => "Pathak S" 2 => "Frost P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cancer Res" "fecha" => "1989" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "4311" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2743318" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The biology of unknown primary tumors." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Abbruzzese JL" 1 => "Lenzi R" 2 => "Raber MR" 3 => "Pathak S" 4 => "Frost P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semin Oncol" "fecha" => "1993" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "238" "paginaFinal" => "43" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8503019" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Unknown primary tumors." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Hillen HFP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Postgrad Med J" "fecha" => "2000" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "690" "paginaFinal" => "3" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11060142" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000012900000010/v0_201307291516/13110214/v0_201307291517/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "22961" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Conferencia clinicopatológica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000012900000010/v0_201307291516/13110214/v0_201307291517/es/2v129n10a13110214pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13110214?idApp=UINPBA00004N" ]
Información de la revista
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Deterioro subagudo en un anciano con demencia
Subacute impairment in an elderly patient with dementia