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Este incremento se ha observado tanto en los datos globales como en los de cada una de las comunidades autónomas. Además de las razones sociales que podrían influir en la decisión de postergar el momento de iniciar la maternidad, la evolución de las técnicas de reproducción asistida y el acceso a ellas son también razones que pueden influir en esa decisión. No cabe duda de que contar con la posibilidad de acceder a los tratamientos de fertilidad, a las distintas pruebas de diagnóstico prenatal (tanto invasivas como no invasivas), a la interrupción voluntaria del embarazo de forma legal tras el diagnóstico prenatal de defectos en el feto<span class="elsevierStyleSup">2-4</span> y la práctica de cesáreas con mayor seguridad tanto materna como fetal<span class="elsevierStyleSup">5-6</span>, suponen garantías que permiten retrasar la maternidad con cierta tranquilidad.</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo mostramos cómo es la situación en España, la evolución a lo largo del tiempo y la distribución por comunidades autónomas de los porcentajes de uso de tratamientos de fertilidad, de partos múltiples y de cesáreas.</p><p class="elsevierStylePara">Sujetos y método</p><p class="elsevierStylePara">Hemos utilizado los datos del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC). Éste es un programa de investigación clinicoepidemiológica sobre las causas de los defectos congénitos, que está estructurado como un estudio de base hospitalaria y con un diseño de casos y controles. El ECEMC recoge datos de todos los recién nacidos con algún defecto congénito mayor y/o menor, diagnosticable durante los 3 primeros días de vida. Por cada caso, se selecciona un recién nacido sano como control, que se define como el siguiente nacimiento que tenga el mismo sexo y no presente defectos congénitos. Una vez que se han seleccionado el caso y su control, el mismo médico (en general pediatras neonatólogos u obstetras) entrevista a ambas madres y recoge la información (la misma para los casos y los controles) en unos protocolos estandarizados siguiendo la misma metodología. La información obtenida incluye datos demográficos, historia familiar, historia obstétrica, datos sobre fertilidad (que incluye resultados de los estudios ­si se hicieron­ tanto a la madre como al padre y tipos de tratamientos de fertilidad seguidos), exposiciones a diferentes factores como alcohol, tabaco, entre otros, hasta un total de 310 datos por cada niño.</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se han analizado los datos de las madres de los niños sin defectos congénitos del ECEMC. El período analizado es el comprendido entre enero de 1977 y junio de 2002, con un total de 30.956 madres procedentes de 45 provincias de todas las comunidades autónomas.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se indica el tamaño de la muestra de madres analizada, distribuida por comunidades autónomas. Los datos de Baleares se refieren exclusivamente a Mahón y Manacor.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de cada variable se analizó el total de madres que tenían el dato especificado. Por ello, los totales de las tablas pueden ser diferentes. Además, algunas de las variables se han incluido en los protocolos de recogida de datos en períodos posteriores al inicio del Programa como, por ejemplo, los tratamientos de fertilidad, que se empezaron a recoger en el año 1981, o las técnicas de diagnóstico prenatal invasivas, cuya recogida se inició en el año 1995. Cuando en una misma figura o tabla se analizan 2 variables, o cuando las variables de 2 o más tablas y figuras se van a comparar, se utiliza siempre el período del que se tienen datos de todas las variables. Para mayor claridad, en cada figura y tabla se indica el período del que se dispone de datos. Bajo el epígrafe general de «tratamientos de fertilidad» hemos incluido la estimulación de la ovulación y los tres tipos principales de técnicas de reproducción asistida (inseminación artificial, fecundación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e inyección intracitoplásmica de espermatozoides).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para los análisis estadísticos se ha calculado la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> con 1 grado de libertad para estudiar la tendencia lineal y con K-1 grados de libertad para estudiar la homogeneidad de los datos observados en diferentes estratos. La hipótesis nula de este test establece que no existe una tendencia lineal de incremento o descenso entre los estratos (1 grado de libertad), o que no existen diferencias entre los valores de los distintos estratos (K-1 grados de libertad). Se estableció como nivel de significación estadística los valores de p menores de 0,05.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar, hemos analizado la fracción de madres que habían recibido tratamientos de fertilidad, distribuidas en 4 grupos de edad y a lo largo de 5 períodos de tiempo. En la última columna de la tabla 2, se puede apreciar que, sobre el total de madres (sin tener en cuenta su edad), se ha producido un incremento progresivo a lo largo del tiempo de la proporción de mujeres que siguieron algún tratamiento de fertilidad, y esta tendencia de incremento es estadísticamente muy significativa (*<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1</span> = 60,21; p < 0,000001). Así, mientras que en el período 1981-1985 esa proporción fue del 1,37%, en el último período estudiado ha pasado a ser del 3,70%. Además, en la tabla 2 también se puede apreciar que la tendencia de incremento del uso de tratamientos de fertilidad a lo largo del tiempo se produce en forma estadísticamente significativa en cada uno de los estratos de edad materna, excepto en las mujeres con 40 años o más. Igualmente, si analizamos la tabla 2 en forma horizontal, en todos los períodos, excepto el primero (1981-1985), se observa una tendencia estadísticamente significativa de incremento del uso de estos tratamientos de fertilidad a medida que aumenta la edad materna.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestra la distribución por comunidades autónomas del porcentaje de madres que siguieron tratamientos de fertilidad, distribuidas en 2 grupos de edad (menores de 35 años y con 35 años o más). La línea horizontal de cada grupo indica el porcentaje medio de madres que siguieron tratamientos de fertilidad; las líneas verticales corresponden a los límites de confianza del 95% de los porcentajes de cada comunidad. Está claro que el porcentaje de madres que siguieron algún tratamiento de fertilidad es significativamente mayor en el estrato superior de edad materna (proporción global del 4,41; intervalo de confianza del 95%, 3,71-5,20) que en el estrato de edad materna inferior (proporción global del 2,12; intervalo de confianza del 95%, 1,94-2,30). Estas diferencias son estadísticamente significativas, como se puede observar por los límites de confianza, y se mantienen en prácticamente todas las comunidades autónomas de cada grupo, como indican los valores de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> de homogeneidad (con 16 grados de libertad). Además, a través de los límites de confianza de los valores de cada autonomía (representados por líneas verticales), se puede apreciar en función de en qué comunidades las diferencias son estadísticamente significativas, así como si la variación entre los 2 estratos de edad materna es significativa en cada comunidad. Como es lógico, en las comunidades en las que el número de madres es pequeño, los intervalos de confianza son muy amplios, por lo que no se alcanza el nivel de significación estadística, aunque los valores muestrales presenten la misma tendencia general.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Porcentaje de madres con tratamientos de fertilidad por comunidades autónomas en 2 intervalos de edades maternas (período 1981-junio de 2002). *</span><span class="elsevierStyleItalic">*</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span><span class="elsevierStyleInf">16</span><span class="elsevierStyleItalic">= 46,49, p = 0,00008; **</span><span class="elsevierStyleItalic">*</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">16</span><span class="elsevierStyleItalic">= 41,49, p = 0,0005.</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos sobre los tipos concretos de tratamientos de fertilidad se empezaron a recoger en el año 1991, por lo que el grupo de madres con este dato especificado se reduce a 13.672. En la tabla 3 se muestran los distintos tipos de tratamientos estudiados, y distribuidos por edades maternas. Los resultados varían en función de la edad materna, siendo la inducción de la ovulación el tratamiento más frecuente en las madres con menos de 40 años. Por el contrario, la inseminación artificial es la técnica más frecuente en el grupo de madres con 40 años o más, y la fecundación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> es más frecuente en las madres con edades de entre 36 y 39 años. La comparación entre las frecuencias de los distintos tipos de tratamientos en el grupo de madres más jóvenes (con 29 años o menos) y los otros grupos es estadísticamente significativa (*<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">3</span> = 15,54; p = 0,001), mientras que no lo es la comparación entre los grupos de madres mayores de 29 años. Los tamaños de las muestras con esta información disponible no permiten aún su estudio pormenorizado por comunidades autónomas.</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se muestra la distribución secular del porcentaje de madres con partos múltiples (generalmente gemelares), que muestra un lento incremento que se acentúa a partir de 1997. En la figura 3 se analiza también la distribución secular del porcentaje de partos múltiples, pero separando a las madres en 2 grupos de edad. Como se observa en la figura 3, la proporción anual de madres jóvenes (menores de 35 años) con partos múltiples muestra un incremento leve pero significativo a lo largo del tiempo (*<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1</span> = 10,45; p = 0,001). Por el contrario, en las mujeres con 35 años o más no se aprecian tendencias objetivas (*<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1</span> = 0,6; p = 0,69) de incremento o descenso. Hemos efectuado el análisis en 2 períodos: de 1977 a 1990, y de 1991 a 2002. Los resultados correspondientes al primer período (1977-1990) muestran (fig. 3) que en los 2 grupos de edades maternas las tendencias no son estadísticamente significativas (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> con 1 grado de libertad), y tampoco las diferencias entre los distintos años (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> con 11 grados de libertad), por lo que las oscilaciones observadas son debidas a los tamaños de las muestras. Sin embargo, en el segundo período (1991-2002), en el grupo de madres con 35 años o más se produce un incremento significativo en el porcentaje de madres con partos múltiples, que pasa de valores cercanos al 1% a valores del 3,66% en el año 2001, y al 2,74% en los primeros 6 meses del año 2002. Hemos efectuado también los análisis en períodos distintos (1977-1997 y 1998-2002) y los resultados fueron los mismos. El hecho de que el mayor incremento se observe a partir de 1998 podría deberse a que la media de la edad materna en esos últimos años sea mayor que en 1991-1998. Esto lo confirmamos en la figura 4 (en la que se representa la media de las edades de las madres de cada año más/menos 2 errores estándar), donde se aprecia claramente que las medias de las edades maternas de 1997 a 2002 son significativamente superiores a las de los años precedentes (los límites de confianza no se imbrican).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Distribución secular del porcentaje de madres con partos múltiples (período 1977-junio de 2002).</span><span class="elsevierStyleItalic">*</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span><span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleItalic">= 11,34, p = 0,0008.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab05.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Distribución secular del porcentaje de madres con partos múltiples en 2 grupos de edades maternas (período 1977-junio de 2002).</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab06.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 4. Distribución secular de la media de las edades maternas ± 2 errores estándar (período 1977-junio de 2002).</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab07.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 5. Porcentaje de partos múltiples y tratamientos de fertilidad por intervalos de edad materna (período 1981-junio de 2002). *</span><span class="elsevierStyleItalic">*</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span><span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleItalic">= 149,72, p < 0,000001; **</span><span class="elsevierStyleItalic">*</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleItalic">= 27,99, p < 0,00001.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab08.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">Como los tamaños de las muestras no permiten a veces un estudio simultáneo de múltiples variables, en la figura 5 se representan las 2 primeras variables (tratamientos de fertilidad y partos múltiples) distribuidas por grupos de edad materna. Las 2 representaciones muestran el mismo comportamiento en relación con la edad materna; es decir, tendencias crecientes (estadísticamente significativas en ambos casos), conforme aumenta la edad de las mujeres.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del análisis de la posible relación entre la proporción de madres con partos múltiples y la media de las edades maternas, así como de los partos múltiples y los tratamientos de fertilidad por comunidades, se muestran en las figuras 6 y 7 (en los anexos 1 y 2 se incluyen las tablas con los datos numéricos correspondientes a estas 2 figuras). En la figura 6 se puede observar que los porcentajes de partos múltiples, con la excepción de Galicia, no se diferencian significativamente entre las comunidades. Por el contrario, las medias de las edades maternas difieren entre algunas comunidades y en muchas de ellas no muestran una relación directa con los valores de los partos múltiples. Así, por ejemplo, Aragón tiene la mayor media de edad materna y su porcentaje de partos múltiples no se diferencia del observado en otras comunidades con menores edades maternas. Es cierto que Aragón inició su colaboración en el año 1987 pero, como ya se observó en un estudio previo<span class="elsevierStyleSup">1</span>, la media de las edades maternas en esos años también era superior a la del resto de las comunidades. En cuanto a la relación entre los partos múltiples y los tratamientos de fertilidad (fig. 7), los resultados muestran que Galicia tiene el menor porcentaje de partos múltiples y que su porcentaje de tratamientos de fertilidad es significativamente mayor que su proporción de partos múltiples, que no difiere de la observada en el resto de las autonomías. Por otra parte, el mayor porcentaje de tratamientos de fertilidad se observa en la Comunidad Valenciana, con un valor que difiere significativamente de su valor de partos múltiples y de los valores observados para los tratamientos de fertilidad en otras comunidades. Sólo en La Rioja los resultados de las 2 variables son iguales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab09.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 6. Porcentaje de madres con partos múltiples y media de edad materna, por comunidades autónomas (período 1981-junio de 2002).</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab10.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 7. Porcentaje de madres con partos múltiples y con tratamientos de fertilidad, por comunidades autónomas (período 1991-junio de 2002).</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 8. Distribución de los porcentajes de cesáreas por comunidades autónomas en 4 períodos.</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se analiza la proporción de cesáreas en 4 grupos de edades maternas y su evolución a lo largo de los 4 períodos establecidos. Sobre el total de 18.521 madres con el dato especificado, en el 19,86% se realizó una cesárea. Sin embargo, ese porcentaje ha ido aumentando a lo largo de los años (última columna de la tabla), de forma que en el último período se ha multiplicado por 1,84 la proporción del primer período, ya que ha pasado del 13,63 al 25,14%. El incremento del porcentaje de cesáreas se observa en todos los estratos de edad materna, y es en el de las madres más jóvenes en el que el incremento relativo ha sido mayor, ya que la frecuencia del 11,66% correspondiente al primer período de tiempo se ha multiplicado por 2,02 en el último período estudiado (23,52%). Es apreciable que en este último período (2001 a junio de 2002), la proporción de partos por cesárea supera el 23% en todas las edades maternas.</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 8 se representa la evolución del porcentaje de cesáreas a lo largo de 4 períodos de tiempo y por comunidades autónomas. La línea horizontal de cada grupo indica el porcentaje medio de cesáreas del grupo; las líneas verticales corresponden a los límites de confianza del 95% de los porcentajes de cada comunidad. Como se observa en la figura, las tendencias no son iguales en todas las regiones, aunque la mayoría alcanza valores más altos en el último período estudiado. Incluso en algunas comunidades se alcanzan valores muestrales de más del 30%, llegando a superar el 36% en Madrid, con un límite de confianza inferior que supera el 27%.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de un estudio como el que presentamos radica no sólo en que se analiza a un gran número de mujeres (30.956) procedentes de todas las comunidades, sino especialmente en que los datos han sido recogidos por médicos usando el mismo método a lo largo de 26 años. Por ello, se puede establecer todo tipo de comparaciones seculares y geográficas, lo que ofrece una visión global de cuál es la situación en todo el país, así como la específica de cada comunidad y la relativa al resto de las comunidades. También se puede medir las variaciones que se producen a lo largo del tiempo en cada autonomía como consecuencia de cambios sociales y sanitarios, incluida la forma en la que las diferentes medidas sociosanitarias llegan a las distintas poblaciones dependiendo de la comunidad autónoma donde residan las madres. Esto permite también determinar si las estructuras y enfoques de diferentes tipos de medidas sanitarias fueron adecuados, así como sus impactos sobre las diferentes poblaciones a las que iban dirigidas.</p><p class="elsevierStylePara">La edad a la que las mujeres tienen su primer hijo en España ha aumentado a lo largo del tiempo, de forma que en el período 2001-2002 alcanzó una media poblacional que sobrepasa los 31 años<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En el presente estudio hemos observado que también se ha producido un incremento secular en las frecuencias de partos múltiples, de tratamientos de fertilidad y de los partos por cesárea. En principio, se podría considerar que estos resultados son consecuencia directa o indirecta del incremento de la edad materna, incremento que se ha producido en 2 direcciones: por un lado, al retrasarse la edad a la que las mujeres tienen su primer hijo<span class="elsevierStyleSup">1</span> y, por otro, al aumentar las mujeres añosas que desean tener un hijo, sea el primero o no. Ambas situaciones favorecen el incremento de la utilización de tratamientos de fertilidad, que se ve apoyado también por el mayor número y la mejora de las técnicas que se van utilizando, así como por las mayores posibilidades de acceso a ellas que va teniendo la población dentro del Sistema Nacional de Salud.</p><p class="elsevierStylePara">El retraso en la edad a la que la mujer tiene su primer hijo explicaría el incremento que observamos en el número de tratamientos de fertilidad en el grupo de madres con más de 34 años. Sin embargo, dejando aparte las mejoras tecnológicas y su mayor éxito, es más difícil de explicar el incremento de la utilización de técnicas de fertilidad en las madres de menos de 35 años. No obstante, podría deberse a que, al decidir tener el primer hijo a edades que se van acercando a las consideradas de mayor riesgo para anomalías cromosómicas (fundamentalmente trisomías 13, 18 y 21), no esperan mucho tiempo desde el inicio de la búsqueda del embarazo y utilizan técnicas de reproducción asistida (sobre todo inducciones de la ovulación) muy pronto. De hecho, algunas parejas las empiezan a utilizar al cabo de sólo unos pocos meses desde que se empezó a buscar el embarazo. Por otra parte, no podemos descartar con nuestros datos que los tratamientos mediante inseminación artificial y fecundación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> seguidos por las madres jóvenes, sobre todo en las menores de 30 años, se correspondan con la fracción de parejas con auténticos problemas de fertilidad.</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto ampliamente debatido en la bibliografía científica es el relacionado con el número de cesáreas<span class="elsevierStyleSup">5-16</span>. Aunque, como esos autores discuten, es posible que exista un incremento de cesáreas por un aumento en la demanda materna, por seguridad legal, y también cuando ya ha habido una cesárea previa, no se pueden descartar otras razones. Entre ellas, podemos considerar que exista también una relación directa entre el incremento de las cesáreas y el incremento de la frecuencia de madres añosas, y más si son primíparas, por seguridad tanto materna como fetal. El incremento de la edad materna implica, además, una mayor probabilidad de que existan factores de riesgo añadidos, como diabetes, cardiopatía, hipertensión, obesidad, que pueden constituir una importante indicación para rea lizar una cesárea. No obstante, esa relación no es obligatoria ni se da en todas las poblaciones, ya que en ella influyen también otros muchos factores, como la frecuencia de la obesidad, de la hipertensión y de otros aspectos sanitarios de cada población, junto con otras variables socioculturales y obstétricas (posición fetal, tamaño fetal y otras. Pero está claro que la edad materna es un factor importante en el incremento del número de cesáreas. De hecho, hemos constatado que existe un incremento de la proporción de cesáreas a medida que aumenta la edad de la madre. Por tanto, que la edad de las madres haya mostrado un incremento a lo largo del tiempo, podría explicar el incremento secular de cesáreas que también hemos observado. Sin embargo, esa relación no es tan directa cuando la analizamos por comunidades, aunque en este análisis pueden influir los tamaños de las muestras. De hecho, hemos constatado que Aragón, que en los últimos años mantiene una media de edad materna de las más altas, como ya se había observado también en un trabajo previo<span class="elsevierStyleSup">1</span>, no es una de las comunidades que tienen más frecuencia de cesáreas en el último período estudiado, aunque sus límites de confianza son tan amplios que no difieren de los límites de confianza observados en otras comunidades con porcentajes de cesáreas más altos.</p><p class="elsevierStylePara">En general, hemos detectado que en la mayoría de las comunidades los porcentajes de partos por cesárea en los últimos años son muy altos, con un promedio superior al 25% en el período 2001-junio de 2002, muy por encima del intervalo de valores considerado normal por la Organización Mundial de la Salud (entre el 10 y el 15%) y del que Cabero<span class="elsevierStyleSup">17</span> considera óptimo en España (entre el 7,8 y el 17,5%). En Andalucía la frecuencia de partos por cesárea se ha mantenido en alrededor del 21% desde el año 1991, valores que no difieren de los observados por Aceituno et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> en un reciente trabajo. En Cataluña, según el informe del año 2000 del Registro de Defectos Congénitos de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">18</span>, en el año 1999 se practicó una cesárea al 33,2% de las madres del área metropolitana de Barcelona, porcentaje que es mayor que el que hemos observado en el período 1996-2000 para toda Cataluña (20,65%; intervalo de confianza del 95%, 17,36-24,39), pero es muy probable que en Barcelona se hagan más cesáreas que en otros lugares de esa comunidad (aunque como en el citado informe<span class="elsevierStyleSup">18</span> sólo figura el porcentaje, no es posible analizar si difiere significativamente del nuestro). En general, excepto en las comunidades de las que tenemos pocos datos, los porcentajes de cesáreas en el último período son superiores a los habitualmente recomendados<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Así, por ejemplo, en la Comunidad Valenciana el límite inferior del intervalo de confianza es cercano al 23,78%, el de Extremadura es del 25,65% y el de Madrid, del 27,35%.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la posible relación entre partos múltiples, tratamientos de fertilidad y edad materna, nuestros resultados muestran que a medida que aumenta la edad materna, se incrementa también la frecuencia de uso de tratamientos de fertilidad. Por otra parte, aunque en la frecuencia de tratamientos de fertilidad por edad materna hemos observado la misma tendencia que para los partos múltiples, por el tamaño de la muestra no hemos podido analizar si existe una relación directa entre las variables tratamientos de fertilidad y frecuencia de partos múltiples. Sin embargo, podemos aceptar que esa relación también existe en nuestros datos ya que está ampliamente documentada en la bibliografía científica reciente<span class="elsevierStyleSup">19-22</span>. De hecho, en EE.UU. se ha calculado que el 30% de los embarazos múltiples ocurren como consecuencia de tratamientos de fertilidad, especialmente inducción de la ovulación e inseminación intrauterina<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Esta observación se ha objetivado también en la mayoría de los países europeos<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un hecho que se ha venido apreciando en diferentes trabajos sobre características sociodemográficas<span class="elsevierStyleSup">1,25</span> es que en todas las variables sociosanitarias analizadas se constatan variaciones estadísticamente significativas entre las distintas comunidades autónomas. En este trabajo hemos observado lo mismo no sólo de forma global, sino también en las tendencias a lo largo del tiempo. Así, por ejemplo, en relación con las cesáreas, comprobamos que, mientras que en unas comunidades la proporción tiende a aumentar, en otras parece que tiende a reducirse en los últimos años. Estas variaciones se producen como consecuencia del efecto de múltiples factores, tanto sociales como sanitarios, en los que pueden diferir las poblaciones, como las frecuencias de ciertas infecciones<span class="elsevierStyleSup">26</span>, de la obesidad de la población<span class="elsevierStyleSup">27</span> y de la diabetes materna<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Otros aspectos, como la frecuencia de la población inmigrante, el componente genético de las distintas mujeres y de sus parejas y la calidad de la asistencia sanitaria de cada lugar también pueden ser factores determinantes de las diferencias observadas, entre las distintas comunidades autónomas, en todas las características demográficas y obstétricas que hemos analizado. Por todo ello, no nos parece que sea posible establecer limitaciones a la aplicación de ciertas técnicas de forma general, como se viene discutiendo para las cesáreas<span class="elsevierStyleSup">7-14,16,29</span>, sino en función de las características propias de cada población y de cada mujer en concreto. Por ello, es importante conocer la situación real de cada comunidad con respecto a ellas, porque eso va a ser lo que justifique y documente las necesidades de la frecuencia de aplicación de cada técnica.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, estos resultados basados en datos sobre variables recogidas con la misma metodología son de gran utilidad no sólo para los profesionales sanitarios, sino para que las distintas autoridades sanitarias conozcan la situación de estos aspectos en sus respectivas poblaciones y su evolución a lo largo del tiempo, en comparación con la situación y evolución en el resto de las circunscripciones autonómicas.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab14.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Grupo Periférico del ECEMC (correspondiente al año 2003)</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Andalucía:</span> J.M. Barcia (Cabra), J.A. Cózar (Huércal Overa), E. Fernández (Antequera), J.L. Gomar (La Línea), A. Lara (Úbeda), A. Rodríguez (Motril), J.M. de Tapia (Puerto Real), L. Valdivia (Cabra).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Aragón:</span> M.J. Calvo (Barbastro), M.S. Muñoz (Teruel), M.J. Oliván del Cacho (Huesca).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Asturias:</span> M.J. Espinosa (Riaño), A. Ramos (Coaña), I. Riaño (Cangas del Narcea), M.E. Suárez (Avilés).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Baleares:</span> A. Calvo (Manacor), F. Jiménez (Manacor), F. Gómez (Mahón).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Canarias:</span> S. López (Tenerife).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cantabria:</span> V. Canduela (Laredo), J. Gómez-Ullate (Santander).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Castilla-La Mancha:</span> V. Félix (Toledo), A. García (Guadalajara), M.J. García (Cuenca), H. Huertas (Valdepeñas), J.M. López (Manzanares), A. Rosa (Ciudad Real), C. Sánchez (Puertollano), M. Suay (Cuenca), M.S. Vázquez (Albacete).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Castilla y León:</span> P. Aparicio (Burgos), A. Arroyo (Zamora), E. Burón (Valladolid), F. Centeno (Valladolid), N. Jiménez (Segovia), V. Marugán (Zamora), A.G. Mousallem (Medina del Campo), C. Nieto (Segovia).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cataluña:</span> J.A. Balaguer (Reus), F. Barranco (La Seu d'Urgell), I. Caubet (Vielha), A. Foguet (Olot), M.M. García (Figueres), J.J. Martí (Santa Coloma de Gramenet), J.J. Marco (Lleida), S. Martínez (Girona), I. Puig (Girona), J. Rosal (Tortosa), A. Serrano (Mora d'Ebre), M. Vázquez (Palamós).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Extremadura:</span> I. Arroyo (Cáceres), E. Galán (Badajoz), J. Contreras (Coria), H. Gómez (Llerena), L. Rota (Navalmoral de la Mata).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Galicia:</span> M. Blanco (Vigo), S. Castro (El Ferrol), M.A. Martínez (Vilagarcía de Arousa), M. Silveira (Burela).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La Rioja:</span> F. Cucalón (Logroño), C. Garijo (Calahorra).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Madrid:</span> A. Ayala (Madrid), A. Colombo (Madrid), J.F. Conde (Madrid), M. García (Boadilla del Monte), A. Leal (Madrid), F. Martín (Madrid), M.N. Martínez (Leganés), P. Robles (El Escorial).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Murcia:</span> C. Contessotto (Santiago de la Ribera), F. Hernández (Murcia), J.A. López (Lorca), J.M. Martín (Murcia), A. Peñas (Yecla), M.J. Rubio (Murcia).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Navarra:</span> X. 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Analizamos su evolución secular y por edades maternas en todo el país y por comunidades autónomas. Sujetos y método: Se ha estudiado una muestra de 30.956 madres de todo el país cuyos recién nacidos entre 1977 y junio de 2002 no tenían defectos congénitos. Resultados: El porcentaje de tratamientos de fertilidad muestra un incremento secular estadísticamente significativo en todas las edades maternas, aunque es superior en mujeres mayores de 34 años, en las que también se ha incrementado la frecuencia de partos múltiples (p = 0,01). Las mismas tendencias se observan por comunidades autónomas, aunque con diferencias entre ellas. En la Comunidad Valenciana se observa la mayor frecuencia de tratamientos de fertilidad, mientras que la mayor edad materna se registra en Aragón. En Galicia la proporción de partos múltiples es de las más bajas y la de los tratamientos de fertilidad es similar a la de las otras comunidades. 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Results: The percentage of fertility treatments shows a statistically significant increasing trend in all of the maternal ages groups. However, this was higher in mothers older than 34 years, among whom the frequency of multiple deliveries also increased (p = 0.01). The same trends were observed by Spanish Autonomous Communities, yet with differences between them. In the Comunidad Valenciana, we identified the highest frequency of fertility treatments, while the highest mean maternal age was observed in Aragón. Galicia has one of the lowest proportions of multiple deliveries, while the percentage of fertility treatments is similar to other regions. The percentage of caesarean sections (over 25%, globally) shows a statistically significant increasing trend in all the maternal ages groups, the highest one being among mothers older than 39 years. Conclusions: The observed increasing maternal age implies a higher use of fertility treatments, multiple deliveries and caesarean sections. 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