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En los escasos estudios publicados en España ya hace algunos años se describen prevalencias muy variables: entre el 30 y el 70% en personas de edad avanzada no institucionalizadas, y mucho más altas (70-100%) en las institucionalizadas con pluripatología y alta dependencia funcional, variable en función del punto de corte escogido<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las principales fuentes de vitamina D son la síntesis cutánea por la exposición al sol y la ingesta de determinados alimentos<span class="elsevierStyleSup">10</span>. En España, como en otros países, la baja ingesta en la población general<span class="elsevierStyleSup">11,12</span> y la falta de suplementación de los alimentos comportan que el estado vitamínico dependa básicamente de la exposición solar<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Habiendo confirmado también en nuestra área una situación de elevada prevalencia de hipovitaminosis D en la gente mayor<span class="elsevierStyleSup">13</span>, el objetivo del presente estudio ha sido identificar posibles factores relacionados con la hipovitaminosis D en la población ambulatoria mayor de 64 años sin factores de riesgo conocidos de hipovitaminosis D.</p><p class="elsevierStylePara">Sujetos y método</p><p class="elsevierStylePara">Diseño y ámbito</p><p class="elsevierStylePara">Estudio transversal de ámbito poblacional en adultos ambulatorios mayores de 64 años (Proyecto D'AVIS), pertenecientes al área de influencia de la Corporació Sanitària Parc Taulí, llevado a cabo en el primer cuatrimestre de 2003. Dicho hospital está ubicado en Sabadell (Barcelona), en el nordeste de España, y tiene una población de referencia de alrededor de 400.000 habitantes, de los cuales aproximadamente un 10,6% son mayores de 64 años.</p><p class="elsevierStylePara">Muestra y criterios de inclusión</p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron 5 áreas básicas de salud (ABS) y, en cada una de ellas, una muestra proporcional. El tamaño muestral estimado, según una prevalencia del 30%<span class="elsevierStyleSup">6</span>, una precisión del 6%, un riesgo alfa de 0,05 y un 10% de pérdidas, fue de 250 personas, las cuales se seleccionaron de forma aleatoria sistemática (1:64) a partir del Registro Central de Asegurados de cada ABS. Se excluyó a los individuos que presentaban alguna de las siguientes situaciones: a) enfermedades con posible relación con el metabolismo de la vitamina D (insuficiencia renal crónica conocida o creatinina $ 1,4 mg/dl; síndrome de malabsorción; neoplasias; litiasis renal no úrica; enfermedad tiroidea; hiperparatiroidismo primario; Paget óseo; sarcoidosis; enolismo > 40 g/día); b) tratamiento actual sustitutivo con vitamina D o con fármacos que pudieran interferir en el metabolismo óseo (estrógenos, laxantes, antiácidos de hidróxido de aluminio, anticonvulsionantes, corticoides, fenilbutazona, colestiramina y bifosfonatos), y c) personas institucionalizadas (hospitalizadas o en residencias).</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvo la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica del hospital y del Comité Científico de la Fundació Gol i Gorina del Institut Català de la Salut.</p><p class="elsevierStylePara">Fuentes de información y variables</p><p class="elsevierStylePara">A los candidatos a participar se les realizaron una extracción de sangre por la mañana y una encuesta, previo consentimiento informado. El cuestionario contempló los siguientes ítems (con sus respectivas categorías): fecha de nacimiento, sexo, estatura, peso, tipo de convivencia (solos, en pareja, con hijos, otros), tipo de vivienda habitual (casa, piso), nivel de estudios (sin estudios, básicos, medios o superiores), capacidad funcional valorada por el índice de Barthel<span class="elsevierStyleSup">14</span> (0-100), antecedentes patológicos a partir de los datos referidos por los encuestados y la existencia de fracturas óseas a partir de los 50 años. Se registró la exposición deliberada al sol (independientemente de la proporción corporal expuesta) desde el verano anterior hasta la fecha de la encuesta, definida de la siguiente manera: a) escasa, si nunca tomaban el sol o sólo lo hacían entre una y 3 veces por semana, y b) frecuente, si tomaban el sol más de 3 veces por semana o solamente en verano. Además, se registró el hábito de salir a pasear durante el mismo período: a) paseos claramente al sol, y b) paseos por la sombra o indiferente. Se aplicó un cuestionario específico relativo al consumo diario en la última semana de productos lácteos y derivados, de huevos, de determinados pescados (sardinas, boquerones, arenques, atún, caballa, salmón, merluza), de hígado de pescado o animal, de cereales con fibra o integrales; dichos alimentos se cuantificaron en gramos a partir de las tablas del manual de fotos del estudio francés SUVIMAX<span class="elsevierStyleSup">15</span> y la cantidad correspondiente de calcio y vitamina D se calculó mediante las tablas CESNID (Centre d'Ensenyament Superior de Nutrició i Dietètica)<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron las siguientes determinaciones analíticas: calcio, fósforo, creatinina, fosfatasa alcalina, 25-hidroxicolecalciferol ­25(OH)D<span class="elsevierStyleInf">3</span>­, paratirina intacta (PTHi) y albúmina sérica. Las cifras de calcemia se corrigieron según la albuminemia con la fórmula siguiente<span class="elsevierStyleSup">17</span>: calcemia total + (4 ­ albuminemia total) 3 0,8. El 25(OH)D<span class="elsevierStyleInf">3</span> se cuantificó por radioinmunoanálisis (Diasorin; valores de referencia: 8-80 ng/ml) y la PTHi por el método de quimioluminiscencia (DPC; valores de referencia: 15-65 pg/ml).</p><p class="elsevierStylePara">A partir de los resultados del estudio previo<span class="elsevierStyleSup">13</span> se clasificó el estado de hipovitaminosis D en los siguientes grupos: normalidad, ante valores séricos de 25(OH)D<span class="elsevierStyleInf">3</span> mayores de 25 ng/ml, e hipovitaminosis D, ante la presencia de valores iguales o menores de 25 ng/ml. Esta última se dividió a su vez en 2 categorías: insuficiencia (valores séricos entre 11 y 25 ng/ml) y deficiencia (valores # 10 ng/ml).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos se registraron en ACCESS y procesaron con el programa SPSS versión 11.0. Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las características tanto sociodemográficas como clínicas y de los hábitos dietéticos y de exposición solar, así como de los principales parámetros analíticos. Posteriormente se efectuó un análisis bivariante para identificar la posible asociación entre las características sociodemográficas y antropométricas de las personas encuestadas, el hábito de exposición solar, los hábitos dietéticos de consumo de vitamina D y calcio, los parámetros analíticos y los grupos definidos respecto al título de vitamina D (normal, insuficiencia y deficiencia), aplicando el test de la x<span class="elsevierStyleSup">2</span> para variables cualitativas, o de comparación de medias (ANOVA o Kruskal-Wallis, según las condiciones de normalidad de la distribución de las variables) para las variables cuantitativas. A continuación se llevó a cabo el mismo tipo de análisis entre los grupos definidos según deficiencia o no deficiencia (que agrupa las personas con valores normales de vitamina D y con valores de insuficiencia), ya que se observó que los estimadores de algunas variables eran similares entre el grupo de insuficiencia y el normal. En este caso, se aplicó el test de la x<span class="elsevierStyleSup">2</span>, el de la t de Student o el de Mann-Whitney con el objetivo de identificar los posibles factores asociados al estado de deficiencia.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, se aplicaron técnicas de regresión logística (hacia adelante condicional) para determinar el efecto independiente de los factores identificados sobre el estado deficitario de vitamina D (variable dependiente), obteniéndose las odds ratio para cada factor así como sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%.</p><p class="elsevierStylePara">Para todas las estimaciones se asumió un riesgo alfa del 5%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estableció contacto con un total de 554 personas y finalmente se analizaron los datos referentes a 239 por los motivos expuestos en la figura 1. El 54% (n = 129) eran mujeres. La edad media (desviación estándar) fue de 72 (5,4) años (IC del 95%, 71,0-72,5). En la tabla 1 se describen los parámetros analíticos relacionados con el metabolismo fosfocálcico. La prevalencia de hipovitaminosis D ­25(OH)D<span class="elsevierStyleInf">3</span> < 25 ng/ml­ fue del 87% (IC del 95%, 82,8-91,3%), correspondiendo el 70,3% (IC del 95%, 64,5-76,0%) a un estado de insuficiencia (11-25 ng/ml) y el 16,7% (IC del 95%, 12,0-21,5%) a un estado de deficiencia (# 10 ng/ml).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109116tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Diagrama explicativo de la muestra accesible y la muestra analizada. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109116tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El perfil de la población estudiada correspondió a personas sin incapacidad funcional, con estudios básicos, que vivían en pisos y en pareja (tabla 2). Respecto a la exposición solar, el 69,3% de los encuestados (IC del 95%, 63,2-74,9%) declaró haber tenido una escasa exposición al sol y el 30,7% (IC del 95%, 24,7-36,4%), una exposición frecuente. El 53,8% de los participantes (IC del 95%, 46,8-59,5%) refirieron no pasear al sol, mientras que el 46,2% (IC del 95%, 39,3-52%) solía pasear con frecuencia al sol.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109116tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La media de consumo total de calcio estimada por persona fue de 508 (318) mg/ día, y la de vitamina D, de 3,4 (2,8) mg/día, siendo la mayor parte procedente del pescado, con un media de 2,6 (2,7) mg/día. En las personas mayores de 84 años la media del consumo diario de vitamina D fue un 44% inferior a la de los menores de 85 años (1,9 frente a 3,4 mg).</p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias relevantes entre el grupo con valores normales de vitamina D y el grupo con insuficiencia. El análisis de las variables descritas en la tabla 2 en relación con la clasificación en 2 grupos del estado de la vitamina D indica que la edad media de las personas encuestadas fue ligeramente superior en el grupo con deficiencia respecto al grupo sin ella. El 22% de las personas que declararon vivir en un piso presentaban deficiencia de vitamina D, mientras que el mismo porcentaje fue significativamente inferior en los residentes en una casa (9,2%). Se observó un mayor porcentaje de deficiencia en las personas sin estudios. La mayor proporción de personas con deficiencia se observó entre las que tenían un índice de Barthel de 90 o menor (63,6%). El 92,5% de las personas con deficiencia declaró poca exposición solar, mientras que este porcentaje fue significativamente inferior en las personas sin deficiencia. Diferencias similares, aunque no tan acusadas, se observaron en relación con la variable «paseos». No se observaron diferencias significativas en las medianas del consumo diario de calcio y/o de vitamina D. Finalmente, el valor medio de PTHi fue especialmente elevado en el grupo de pacientes con deficiencia.</p><p class="elsevierStylePara">Tal como se muestra en la misma tabla 2, las personas con deficiencia de vitamina D también tenían un menor índice de Barthel, una edad media superior y vivían en pisos, de forma estadísticamente significativa.</p><p class="elsevierStylePara">De los parámetros analíticos estudiados, la PTHi y la fosfatasa alcalina mostraron una asociación estadísticamente significativa con el estado de vitamina D, en el sentido de que presentaron valores medios más elevados las personas con deficiencia (PTHi: 56,5 frente a 80,3 pg/ml; p = 0,019; fosfatasa alcalina: 80,24 frente a 88,64 U/l; p = 0,000).</p><p class="elsevierStylePara">Las únicas variables asociadas de forma independiente y significativa con la situación de deficiencia de vitamina D fueron el índice de Barthel igual o menor de 90, la exposición solar escasa y vivir en un piso, tal como se observa en la tabla 3.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109116tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este trabajo indican que las personas mayores de 64 años de nuestra comunidad referían un bajo consumo de nutrientes esenciales para el metabolismo óseo y que, en esta situación, la exposición solar y el grado de autonomía funcional serían factores importantes para alcanzar concentraciones no deficitarias de vitamina D. La baja concentración media de vitamina D para nuestra población durante el invierno, como ya se ha comprobado en otras comunidades del país<span class="elsevierStyleSup">18</span>, pone de manifiesto una situación de alto riesgo en estas personas de edad. Además, el hecho de encontrar valores más elevados de fosfatasa alcalina en las personas con deficiencia podría indicar una afectación subclínica ósea<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que el estado vitamínico constituye una medida indirecta del grado de exposición solar y de la ingesta de esta vitamina<span class="elsevierStyleSup">2,20-22</span>. Los datos mostrados indican un hábito poco frecuente de exposición al sol ­en un área con muchas horas de sol al cabo del año­, incluso durante los tiempos de paseo, circunstancia que bien podría estar condicionada, entre otros motivos, por los efectos nocivos secundarios a la exposición solar.</p><p class="elsevierStylePara">Como en otros estudios, objetivamos un consumo de vitamina D y calcio muy inferior a los 10 mg/día y 1.000 mg/día, respectivamente, recomendados por la National Institutes of Health Consensus Conference de 1994<span class="elsevierStyleSup">18</span>, y que la principal fuente de vitamina D fue el pescado azul<span class="elsevierStyleSup">12,20,22</span>. A pesar del bajo consumo de vitamina D en España, no hay una normativa de suplementación de los alimentos básicos con esta vitamina<span class="elsevierStyleSup">11</span> y, según algún autor, ni el estilo de vida ni la dieta podrían ser suficientes para asegurar un estado adecuado de vitamina D en las personas mayores de nuestro país<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es destacable que una ligera pérdida de independencia funcional, según el índice de Barthel, se asociara al estado deficitario de vitamina D. Por otra parte, la asociación observada entre la deficiencia y el tipo de vivienda probablemente esté en relación con aspectos sociodemográficos o con la dificultad de acceso al exterior. De hecho, las personas que vivían en un piso eran de mayor edad y tenían un menor nivel de estudios (datos no mostrados). Finalmente, la exposición solar, único factor modificable de los identificados, podría llegar a tener un considerable impacto en la población estudiada. Así, a modo de ejercicio, y considerando la prevalencia de deficiencia y la odds ratio sin ajustar, se podría estimar un riesgo atribuible poblacional del 49% (IC del 95%, 14,4-77,6%).</p><p class="elsevierStylePara">Existe evidencia de la influencia de valores inferiores a 20 ng/ml en el desarrollo de enfermedades crónicas, frecuentes en las sociedades occidentales<span class="elsevierStyleSup">9,23</span>. En este sentido cabe destacar que la mayoría de nuestros encuestados presentaron concentraciones de vitamina D entre 10 y 20 ng/ml. La situación hipovitamínica representa un factor de riesgo, pero no único, para el desarrollo de osteoporosis, especialmente si se prolonga en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores han descrito, aunque en muestras de menor tamaño, prevalencias elevadas de hipovitaminosis D en nuestro país, que reflejan más bien un estado deficitario, en tanto que utilizan como punto de corte valores de 25(OH)D<span class="elsevierStyleInf">3</span> menores de 10 ng/ml. En el estudio de González et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> la prevalencia de pacientes con valores de 25(OH)D<span class="elsevierStyleInf">3</span> iguales o menores de 10 ng/ml fue del 35%, mientras que en el nuestro fue del 17%. Así pues, aunque la prevalencia de hipovitaminosis D que hemos obtenido es muy elevada, la de deficiencia, esto es, valores de 25(OH)D<span class="elsevierStyleInf">3</span> menores de 10 ng/ml, resulta inferior a la referida en otros estudios tanto de España como de otros países<span class="elsevierStyleSup">7-9,12</span>. El diseño descriptivo del estudio, basado en encuestas sobre hábitos alimentarios y estilos de vida en períodos no muy inmediatos, puede adolecer de sesgos de memoria, especialmente en gente mayor, así como de poca precisión en las respuestas a algunas preguntas, aunque bien es cierto que era la única forma viable de aproximación a la pregunta para el equipo investigador y, por otra parte, hay pocas experiencias publicadas que aborden la cuestión<span class="elsevierStyleSup">6,9,12</span>. Aproximadamente una tercera parte de la población con la que se estableció contacto y que no cumplía criterios de exclusión se negó a participar en el estudio y, por tanto, a responder al cuestionario. Sin embargo, el porcentaje de aceptación obtenido puede considerarse apropiado para estudios basados en encuestas. Por tanto, consideramos que los resultados pueden extrapolarse a la población mayor de 64 años de nuestra área sin factores relacionados con el déficit y que el método seguido ha permitido obtener resultados concluyentes y de mucha utilidad para la salud pública.</p><p class="elsevierStylePara">Ante la situación de riesgo descrita en la población objeto de nuestro estudio, existen actividades preventivas recomendables como el aumento del tiempo de exposición solar de la mayor superficie corporal posible, tomando las precauciones pertinentes, el incremento del consumo de calcio y de vitamina D a través de la dieta, o bien el tratamiento sustitutivo de forma generalizada, al menos durante los meses de invierno<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Se ha descrito que el tratamiento con vitamina D (10 mg/día), con o sin calcio, puede disminuir la incidencia de fracturas en ancianos y mejorar la densidad ósea en personas mayores<span class="elsevierStyleSup">21,23-25</span>. Pequeños cambios en la reserva vitamínica pueden producir pérdidas de masa ósea fácilmente prevenibles con un mayor aporte de vitamina D, que, además, puede corregir los valores de PTHi, lo que comportaría una mejoría de la densidad del hueso<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, podemos confirmar la presencia de una situación de riesgo para la salud de nuestra población en edades avanzadas y que la poca exposición solar está asociada a una mayor probabilidad de déficit de vitamina D. Además, la extraordinaria alta prevalencia de hipovitaminosis D, a pesar de la disponibilidad de actividades preventivas coste-efectivas, pone de manifiesto un problema para la salud pública que requiere de actuaciones inmediatas que minimicen su impacto sociosanitario.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A todos los profesionales de las ABS que han colaborado en el proyecto, al personal de enfermería, cuya ayuda técnica ha sido inestimable, y sobre todo a las personas participantes por su consideración y paciencia. Nuestro agradecimiento a la Dra. Roser Trallero, de la Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición, al Dr. Jaume Almirall, de la Unidad de Nefrología, y a la Dra. Marta Larrosa, del Servicio de Reumatología de nuestro hospital, por la revisión del manuscrito.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coordinadores de las áreas básicas de salud (ABS) participantes en el estudio D'AVIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Montserrat Baré (ABS Creu Alta, Sabadell), Cristina Prat (ABS Can Rull, Sabadell), Albert Milà (ABS Creu Barberà, Sabadell; colaboradores: Teresa Cinca y Francesc Soler), Paquita Soler y Angustias Gil (ABS Gaudí, Sabadell), y Enrique Gálvez (ABS Castellar del Vallés).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup"> </span></p>" "pdfFichero" => "2v129n08a13109116pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec221690" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hipovitaminosis D" 1 => "Déficit de vitamina D" 2 => "Exposición solar" 3 => "Mayores de 64 años" 4 => "Estudio transversal" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Identificar los factores relacionados con la hipovitaminosis D en la población ambulatoria mayor de 64 años sin factores de riesgo conocidos de hipovitaminosis D. Sujetos y método: Se ha realizado un estudio transversal de ámbito poblacional en personas mayores de 64 años procedentes de las áreas básicas de salud del área de referencia del hospital. Se realizó una encuesta con varios ítems (capacidad funcional, exposición solar, paseos, alimentación) y se determinaron parámetros analíticos. Resultados: Se evaluó a 239 personas, cuya edad media (desviación estándar) era de 72 (5,4) años. El 95% presentaba un índice de Barthel mayor de 90. La concentración sérica media de 25-hidroxicolecalciferol ­25(OH)D3­ fue de 17 (7,5) ng/ml y la de paratirina intacta, de 60 (26) pg/ml. La prevalencia de hipovitaminosis D fue del 87%. El 70,3% presentó insuficiencia ­25(OH)D3 entre 11 y 25 ng/ml­ y el 16,7% deficiencia ­25(OH)D3 # 10 ng/ml­. La ingesta de vitamina D y calcio fue inferior a lo recomendado. La principal fuente de vitamina D fue el pescado azul. Las personas con deficiencia tenían un menor índice de Barthel, edad media superior, vivían en pisos, tenían una ingesta menor de calcio, menor exposición solar y menor hábito de pasear al sol. Los valores más elevados de fosfatasa alcalina y paratirina intacta se hallaron en las personas con deficiencia. Las variables asociadas independiente y significativamente con la situación de deficiencia fueron el índice de Barthel igual o menor de 90, no tomar el sol y vivir en un piso. 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