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(10x): Apréciese la hiperplasia epidérmica con importante esclerosis de la dermis y proliferación y ectasias linfáticas. Detalle (40x): infiltrado linfoplasmocitario perivascular. Las biopsias fueron realizadas en 2 pacientes que previamente se habían ofrecido voluntarios. La información acerca del procedimiento fue aportada de forma verbal, debido a la elevada tasa de analfabetismo, dando ambos pacientes su consentimiento. Con el fin de evitar complicaciones infecciosas en el medio rural, fueron ingresados durante una semana en el hospital, extremando las medidas de asepsia e higiene local. 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Cuando de medicamentos se trata, ya no es solo importante que el nuevo fármaco demuestre su seguridad y eficacia frente a placebo –algo que suelen requerir las Agencias de Regulación–, sino frente al tratamiento estándar en condiciones de uso clínico habitual, es decir, la efectividad comparativa. La investigación de la efectividad comparativa es «la generación y síntesis de las pruebas científicas que comparan beneficios y daños de las intervenciones dirigidas a prevenir, diagnosticar, curar, tratar o monitorizar una enfermedad o trastorno clínico, o para mejorar la asistencia sanitaria en la práctica clínica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dependiendo del objetivo (y del presupuesto disponible) se deberá elegir un determinado diseño. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran diversos tipos de estudios de efectividad comparativa y su coste estimado. Entre los de mayor interés se encuentran los ensayos clínicos pragmáticos (ECP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ECP se aleatorizan pacientes a 2 o más intervenciones de uso en la práctica clínica, introduciendo el menor número de cambios en esta: pretenden conservar las ventajas de la aleatorización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> asegurando la representatividad (validez externa) de la práctica clínica. Llevados a su expresión más genuina, los estudios de efectividad comparativa deberían realizarse de manera integrada e indisoluble con la propia actividad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este contexto, el importante desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación dentro de los sistemas sanitarios ha generalizado el uso de la historia clínica electrónica (HCE),algo que conlleva servidumbres que pocos habían previsto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HCE incorpora todos los sucesos relevantes relacionados con la salud que acontecen a los pacientes, tanto desde el punto de vista sanitario como asistencial: motivos de consulta, diagnósticos, eventos clínicos, pruebas diagnósticas (de imagen, patológicas, genéticas, bioquímicas), intervenciones quirúrgicas o de otro tipo, prescripciones de fármacos y un largo etcétera. Esta información, correctamente recogida, puede proporcionar una herramienta inestimable para realizar la evaluación de la efectividad comparativa. Con la HCE, en la que los datos se recogen y son susceptibles de análisis en cualquier momento, ¿podría darse el caso en el que se pudiese prescribir el mejor tratamiento disponible para el paciente y, a la vez, recoger datos que permitan tratar mejor a los futuros pacientes? ¿Es posible plantear un escenario de asistencia e investigación simultáneas? El ECP mediante la HCE (ECPHCE), ¿cumple con este doble objetivo? Y si así fuese, ¿se debería obtener la aprobación de un comité de ética de la investigación (CEI) y el consentimiento informado (CI) de todos los participantes? Como ensayo clínico que es, ¿debería la Agencia de Regulación intervenir?</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">La historia clínica electrónica, una herramienta clave para la integración de la asistencia médica y la investigación de la efectividad</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La razón última del uso de la HCE es la de obtener mejores resultados en salud a partir de la toma de decisiones desde un mejor acceso a la información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En principio, la toma de decisiones debe fundamentarse en los resultados de los estudios de efectividad comparativa de las intervenciones disponibles; sin ninguna duda, la mejor herramienta metodológica para ello es el ensayo clínico aleatorizado. Ahora bien, cuando los resultados se pueden obtener directamente de la HCE, ¿se puede delimitar la frontera entre asistencia médica e investigación clínica? En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las diferencias habitualmente esgrimidas entre investigación clínica y asistencia médica. Parece que la frontera no es muy nítida. Pero, ¿qué se puede decir de la diferencia esencial entre ambas actividades, de sus objetivos? Una busca obtener conocimiento para futuros pacientes, otra, curar o aliviar al enfermo en el momento presente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Propuestas a nivel internacional y ensayos clínicos pragmáticos con historia clínica electrónica en marcha</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace décadas se realizan estudios observacionales de efectividad (y seguridad) retrospectivos utilizando bases de datos unidas a los datos (anonimizados) de las HCE de médicos de atención primaria. La más conocida en Europa es la británica <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Practice Research Datalink</span> (CPRD), que ha tomado el relevo de la <span class="elsevierStyleItalic">General Practice Research Database</span> (GPRD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. El gobierno británico está haciendo una apuesta decidida para facilitar la realización de todo tipo de estudios observacionales y ensayos clínicos disponiendo de los datos de 52 millones de británicos a partir de la CPRD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. A partir de la CPRD se han realizado 2 ECPHCE piloto: uno que comparaba 2 estatinas en pacientes con hipercolesterolemia familiar y alto riesgo de enfermedad cardiovascular, y otro comparando 2 antibióticos en el tratamiento de exarcerbaciones de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Además, se han publicado recientemente otros 2 ensayos clínicos en conglomerados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas teóricas de los ECPHCE son importantes: no requieren tiempo ni esfuerzo adicionales ni para el médico ni para el sistema sanitario ni para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En el ECP, el paciente acude a la consulta de su médico, que recoge en la HCE los datos clínicos y de pruebas complementarias de interés para su enfermedad. Si el médico está participando en un ECPHCE, los criterios de selección del mismo discriminan cuáles de sus pacientes los cumplen; estos deberán decidir si quieren participar. Cada participante es aleatorizado a uno de los tratamientos objeto de estudio. Los investigadores irán comprobando la evolución de cada caso (anónimo) y recogerán los resultados de las variables de interés que se vuelcan desde la HCE a la base de datos del ECP. La gran ventaja de este tipo de ensayos es que se comparan tratamientos en las condiciones reales de uso en clínica; la desventaja, que el estudio es abierto (el paciente sabe qué tratamiento recibe) –algo que no es modificable, pues se pretende reducir al mínimo los cambios sobre la práctica asistencial habitual–. Realizar este tipo de estudios debe compararse con la alternativa: que los médicos asistenciales traten a sus pacientes, sin generar conocimiento útil para casos futuros. En el ECPHCE, por tanto, los médicos asistenciales tratan a sus pacientes con tratamientos habituales en su medio (buscan curar, aliviar o controlar la enfermedad), mientras que los investigadores buscan generar conocimiento sobre qué tratamiento es más efectivo, y de ahí poder saber cuál es más eficiente. A pesar de estas ventajas teóricas, la realidad en el desarrollo de los estudios mencionados en el Reino Unido es compleja. Los ECPHCE se encontraron con importantes dificultades en su desarrollo, desde la fase ético-administrativa hasta la participación de médicos interesados y de selección de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>; por el contrario, los ensayos en conglomerados parecen haber sido implementados de manera eficiente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que mencionar que en Reino Unido se están llevando a cabo 2 ECPCHE muy particulares en 7.000 pacientes de asma y EPOC, en los que se compara un medicamento experimental (no autorizado; es, por tanto, un ensayo clínico de fase 3 abierto) con los tratamientos estándar en atención primaria, siguiendo el proceso habitual de consulta, prescripción y dispensación de los medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. El promotor, por tanto, pretende obtener datos de efectividad (y seguridad) comparativa, pero se encuentra con 2 distorsiones muy notables del ECP: la obtención del CI –empleando una hoja de información para el participante que, probablemente, contará con varias páginas de información–, y la dispensación de un medicamento envasado posiblemente como «muestra para investigación clínica». Estos 2 hechos alteran notablemente las condiciones habituales de la asistencia médica y, por tanto, lo alejan de un verdadero ECP. En todo caso, estos ECPCHE preautorización exploran un camino a desarrollar en el futuro.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra aproximación proviene de EE. UU., con el denominado <span class="elsevierStyleItalic">The Learning Healthcare System</span>, que busca integrar investigación, enseñanza y asistencia en un nuevo marco, un nuevo paradigma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Uno de los métodos es el denominado <span class="elsevierStyleItalic">point-of-care clinical trial</span>, que pretende integrar los estudios de efectividad comparativa en el sistema de atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. De esta manera, la adquisición de los resultados de la efectividad de las intervenciones se realiza en «unidad de acto» con la asistencia, en lugar de ser actividades separadas, como ocurre habitualmente. Actualmente hay un ECPHCE piloto en marcha y, según sus promotores, la estrategia parece funcionar bien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Aspectos éticos y reguladores a considerar en un ensayo clínico pragmático con historia clínica electrónica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo metodológico que los estudios de efectividad comparativa han experimentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> no se ha visto acompañado por un desarrollo similar en sus aspectos éticos y reguladores.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Aspectos éticos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece lógico asumir que los principios básicos de la bioética de la investigación en seres humanos (no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia) se deben considerar siempre, sin que importe si las intervenciones son experimentales o si ya están aceptadas en la práctica clínica; esto, sin embargo, no evita que haya ocasiones en las que la manera de ponerlos en práctica produce serios conflictos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda alguna el problema ético más relevante afecta al CI. Con la obtención del CI se da cumplimiento al principio de autonomía, que obliga a respetar la decisión de cada persona de participar o no en un ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Este principio es de obligado cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. Aunque hay situaciones en las que la no obtención del CI del participante es ética y legalmente admisible, son la excepción y no la regla. Además, la experiencia de los 2 ECPHCE en el Reino Unido muestra que los CEI no aceptaron una hoja de información para el participante corta, de una página de extensión, pues entendían que faltaban muchos elementos de información<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19,22</span></a>. Los investigadores pensaban, no sin razón, que la información más relevante a incluir en la hoja de información para el participante es que la incertidumbre del médico sobre qué medicamento es mejor para el paciente se sustituye por la aleatorización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de los ECP integrados en la práctica clínica, la obtención o no del CI toma un cariz de importancia capital. Así, hay quienes sostienen que en el ECP la obtención del CI <span class="elsevierStyleItalic">no</span> es siempre éticamente necesaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>. En los ECP con riesgo mínimo, que estudian medicamentos de amplio uso y en los que no es esperable que los pacientes tengan preferencias por alguno, sería aceptable que ni siquiera fueran informados de la aleatorización del tratamiento, aunque sí deben saber que se les invita a participar en un estudio en el que, por supuesto, tienen la posibilidad de no participar. Además, si se quiere realizar un ECP alterando lo mínimo posible la consulta del paciente con su médico, no es posible lograrlo si se plantea un proceso de obtención del CI tal y como se hace en la actualidad en los ensayos clínicos, donde se emplean hojas de información para el participante que, al cubrir los 20 elementos de información que requieren las normas de buena práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28,32</span></a>, ocupan varias páginas de información no fácilmente comprensible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kim y Miller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, por el contrario, no aceptan que pueda haber ECP sin la obtención del CI de los participantes, pues consideran que no informar de la aleatorización es engañarlos. Además, argumentan, el hecho de suponer que los pacientes no tienen preferencias por alguno de los tratamientos en estudio es una actitud paternalista. Como entienden que el CI al uso en ensayos clínicos de otro tipo no es aceptable en los ECP, plantean un proceso sencillo, por el que al paciente se le informa verbalmente del objetivo del estudio y del método de asignación del tratamiento; el médico anotaría la obtención verbal del CI otorgado por el paciente en la historia clínica, mientras las variables de interés serían enviadas a la base de datos del ECP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Desde el punto de vista ético se puede adoptar una de las 2 posturas mencionadas, pero, en España (y en Europa), mientras la legislación no cambie, habrá que obtener el CI siguiendo un proceso que resulta exagerado (y fuera de lugar) para los ECPHCE, además de que, como demuestran múltiples estudios, es poco útil para informar adecuadamente a los participantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un caso especial son los ECPHCE que comparan un medicamento de reciente comercialización con otro de uso habitual: primero, el nuevo medicamento deberá, posiblemente, tener alguna característica (por ejemplo, eficacia, seguridad, comodidad de administración) que lo pueda hacer más atractivo para los pacientes; segundo, probablemente será más caro que el comparador. En el caso de que el facultativo pueda prescribir ambos medicamentos con plena libertad, solo se deben incluir en el ECPHCE los pacientes que no muestren preferencias por medicamento alguno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Aspectos reguladores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como es bien sabido, la realización de ensayos clínicos con medicamentos es una actividad muy regulada. Hasta este momento, la regulación es idéntica para ensayos en fases precoces del desarrollo (fases 1 y 2) y para los que comparan medicamentos comercializados en condiciones de uso autorizadas (fase 4). Desde hace tiempo, existe la convicción de que la intervención administrativa es excesiva para los ensayos de fase 4. En el Reglamento que entrará en vigor en la Unión Europea en 2016 se distinguen los ensayos clínicos de «bajo nivel de intervención», en los que los participantes serán tratados con medicamentos autorizados y en conformidad con los términos de la ficha técnica, y en los que los procedimientos complementarios de diagnóstico o seguimiento entrañan un riesgo y carga adicionales para la seguridad de los sujetos, que es mínimo en comparación con los de la práctica clínica habitual; estos ensayos deberán ser autorizados por el pertinente CEI y por la Agencia de Regulación, aunque estarán eximidos de contratar un seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Parecería lógico que los ECPHCE entrasen a formar parte de este tipo de ensayos; es más, muchos de ellos presentarán un riesgo adicional <span class="elsevierStyleItalic">nulo</span> respecto de la práctica clínica: la única diferencia sería la aleatorización entre medicamentos autorizados y usuales, que no conlleva incremento alguno del riesgo. En contra de lo que preconiza la legislación actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y el Reglamento futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, opinamos que los ECPHCE con riesgo adicional nulo no deberían ser objeto de revisión por parte de la Agencia de Regulación. En todo caso, los protocolos de los ECPHCE deben ser evaluados por los CEI por las razones que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto adicional a solventar es cómo asegurar el control de calidad de los datos de los ECPHCE, que, desde luego, no puede pasar por las visitas de monitorización a los centros participantes requerida por las normas de buena práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19,28,32</span></a>. La visita a los centros quedaría limitada a casos de sospecha de fraude<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El hecho de que el ECPHCE se fundamente en la información que los médicos asistenciales incluyen en la HCE de cada paciente obliga a aceptar como válida esa información. Desde la base de datos del ensayo, el equipo de investigadores podrá comprobar la adecuación de ciertos datos («monitorización central»), pero en última instancia la fiabilidad de los mismos depende de la exactitud con la que los médicos asistenciales los registren.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La situación en España. Perspectivas para la realización de ensayos clínicos pragmáticos con historia clínica electrónica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la HCE en las comunidades autónomas (CC. AA.) se ha acelerado de manera importante en los últimos años. La automatización y comunicación de los diferentes sistemas de datos clínicos, incluyendo la incorporación de parámetros clínicos, pruebas de laboratorio, imagen, receta electrónica, etc., es un hecho generalizado actualmente en la HCE. Esto supone un salto cualitativo fundamental en la calidad de la información disponible.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la implantación de la HCE y sus contenidos parecen diferir de manera importante. Mientras en algunas CC. AA. la HCE está implantada tanto en atención primaria como hospitalaria, en otras la implantación es más desigual. Una encuesta a médicos asistenciales analizó el grado de implantación de la HCE en la atención de los pacientes con diabetes, y se evidenció la gran variabilidad entre CC. AA. en la adecuación de sus sistemas de información sanitaria en la atención de estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Esto sugiere una variabilidad similar en otras patologías crónicas, y probablemente mucho mayor en agudas.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin ánimo de describir de forma exhaustiva las HCE y los sistemas de información clínica implantados o en desarrollo en las diferentes CC. AA. y su potencial, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resumen las características de información clínica mejor referenciadas en la literatura médica en nuestro país. BIFAP, creada a imagen de la GPRD británica, se ha desarrollado con el fin de realizar estudios observacionales retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>. Por su parte, SIDIAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y AP-Madrid tienen la ventaja de ser sistemas de HCE de uso asistencial rutinario y, por tanto, su uso para ECPHCE sería mucho más natural. Sin embargo, con la información pública disponible, es difícil saber hasta qué punto son explotables para la realización de ECPHCE. Hay un cierto número de estudios epidemiológicos observacionales que han permitido comprobar la validez de las variables registradas en estos sistemas de HCE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46–49</span></a>. Se ignora hasta qué punto se podrían realizar ECPHCE de manera integrada con la asistencia clínica. Tampoco está claro el grado de validez de las variables de salud más relevantes, aunque, probablemente, la validación que se precisa para realizar estudios observacionales sería aceptable para la realización de ECPHCE. Hasta donde sabemos, en España no se está llevando a cabo ningún ECPHCE. Sin embargo, la oportunidad es clara y los gestores de estos sistemas de información clínica deberían estar abiertos a su realización.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusión</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo y la integración de la HCE en la asistencia sanitaria hacen de aquella una herramienta innegable de futuro para la incorporación de los ECP a la práctica clínica, y abre una puerta de enorme interés para el estudio de la efectividad de los medicamentos. Para su pleno desarrollo, la regulación actual de los ensayos clínicos debiera adecuarse a las características de este tipo de ensayos. Las autoridades reguladoras, los investigadores y los CEI deberían considerar que este tipo de ensayos son capaces de proporcionar las mejores pruebas para el mejor (y, en último término, más eficiente) tratamiento de los pacientes en la práctica clínica. La entrada en vigor del nuevo Reglamento de ensayos clínicos en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> debería servir para abordar –tras el pertinente debate– los cambios legislativos necesarios que permitiesen la realización de ECPHCE con la mínima intrusión en la práctica clínica habitual, lo que requiere una solución consensuada sobre la mejor manera de obtener el CI de los participantes en estos ensayos. En este sentido, la obtención de un CI simplificado, que el Reglamento permite para los ensayos en conglomerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>, podría ser un punto de partida útil que, en todo caso, no debe ser causa de sesgo en la selección de los participantes de ECPHCE.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no requirió de financiación alguna.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Autoría</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonio J. Carcas y Rafael Dal-Ré han contribuido de forma similar en el desarrollo del trabajo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no presentan conflicto de intereses alguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "La historia clínica electrónica, una herramienta clave para la integración de la asistencia médica y la investigación de la efectividad" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Propuestas a nivel internacional y ensayos clínicos pragmáticos con historia clínica electrónica en marcha" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Aspectos éticos y reguladores a considerar en un ensayo clínico pragmático con historia clínica electrónica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Aspectos éticos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Aspectos reguladores" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "La situación en España. 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UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ensayo clínico aleatorizado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muestra pequeña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5-5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muestra grande \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Registros</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,0-4,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grandes estudios de cohorte</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pequeños estudios retrospectivos (bases de datos)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1-0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios de simulación/modelización</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1-0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Revisiones sistemáticas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2-0,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938222.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(Algunos) tipos y costes estimados de estudios de efectividad comparativa</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Kass et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características de la investigación clínica (ensayos clínicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situación actual de la asistencia médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Objetivo: obtención de conocimiento generalizable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Utilidad para pacientes futuros, pero no necesariamente para los participantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Objetivo: curar, aliviar o controlar el proceso patológico del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Investigación sistemática. Recogida de datos según el protocolo del estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La recogida de datos es ubicua. Muchos centros asistenciales recogen datos de todo tipo como parte de sus sistemas de control de calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los ensayos clínicos presentan menor beneficio y mayores riesgos, incomodidades y cargas que la asistencia médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Solo alrededor del 50% de los pacientes reciben tratamientos recomendados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La prescripción incorrecta de medicamentos se asocia a una mayor frecuencia de acontecimientos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Alrededor del 40-45% de las hospitalizaciones por acontecimientos adversos debidos a medicamentos son prevenibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Los procedimientos rutinarios de diagnóstico y tratamiento en la asistencia médica pueden acarrear riesgos e inconvenientes, muchas veces por sobreutilización de los servicios médicos que no se acompañan de beneficios clínicos claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Así, se han identificado más de 250 test y procedimientos sobre o inadecuadamente utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los procedimientos de bajo valor afectan a un notable número de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El protocolo del ensayo dictará qué tratamiento recibe cada participante. Sin embargo, hay ensayos clínicos de efectividad de una flexibilidad enorme: los pacientes reciben de forma aleatoria uno de los medicamentos comercializados, pero pueden cambiar –por la razón que sea– a otro medicamento en cualquier momento, sin tener que abandonar el ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En un creciente número de sistemas sanitarios la libre elección del tratamiento por el facultativo está claramente restringida a los fármacos incluidos en los formularios y protocolos terapéuticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938221.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación entre las características de la investigación clínica y la asistencia médica</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Para evaluar que su objetivo es relevante en el medio en el que se pretende realizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Para comprobar que los tratamientos en estudio son habituales en el medio asistencial y se prescribirán según las condiciones de uso autorizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c) Para verificar que los medicamentos en estudio presentan equivalencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>, condición indispensable para el planteamiento ético del ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">d) Para asegurar que ni para el médico asistencial ni para el participante en el ensayo haya procedimientos ni inconvenientes adicionales a los esperables en la práctica clínica de la enfermedad en estudio. Si los hubiera (por ejemplo, alguna visita adicional, obtención de una muestra de sangre adicional o cumplimentación de algún formulario), no conllevan superar el riesgo mínimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938224.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Equivalencia clínica es la auténtica incertidumbre por parte de los expertos de la comunidad médica de forma que no estén en condiciones de preferir ninguno de los tratamientos en estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Riesgo mínimo es la probabilidad y magnitud de daño físico o psicológico que se encuentra normalmente en las actividades diarias usuales, o en las exploraciones médica, odontológica o psicológica rutinarias de una persona sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Razones por las que los ensayos clínicos pragmáticos deben ser revisados y autorizados por un comité de ética de la investigación</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; AP: atención primaria; BIFAP: Base de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria; CIAP: Clasificación Internacional de Atención Primaria; e-CAP: historia clínica electrónica de atención primaria del Instituto Catalán de la Salud; HCE: historia clínica electrónica; HCEUC: historia clínica electrónica única centralizada; ICS: Instituto Catalán de la Salud; IDIAP: Instituto de Investigación en Atención Primaria; SIDIAP: Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BIFAP (<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.bifap.org/">http://www.bifap.org/</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SIDIAP (<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="http://www.sidiap.org/">http://www.sidiap.org/</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AP-Madrid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Descripción general</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Base de datos informatizada de registros médicos de AP para la realización de estudios farmacoepidemiológicos. Propiedad de la AEMPS, cuenta con el apoyo de varias comunidades autónomas y diversas sociedades científicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Promovido por el ICS y el IDIAP. Su objetivo es generar bases de datos fiables para la investigación a partir de los registros de e-CAP y otras bases de datos complementarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es el sistema de HCEUC para la AP de la Comunidad Autónoma de Madrid. Presenta un alto grado de normalización de la información. Su implantación finalizó en octubre de 2012 y permite el acceso a la HCEUC desde cualquier centro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Características</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Población incluida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.800.207 (número de historias clínicas vigentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.835.000 (80% de la población catalana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.387.500 (todas la historias clínicas activas; cobertura universal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ámbito preferente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AP, 262 centros de salud y 163 consultorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Número de médicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.692 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">274 equipos de AP (no informa sobre el número de médicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.406 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contenido HCE</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Datos generales del paciente, registro de problemas de salud, de medicación y registros de vacunaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Demográficos, clínicos, dispensación farmacéutica, laboratorio, ingresos hospitalarios, muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Organizada por episodios de atención CIAP. Problemas de salud, demográficos, registro de datos en protocolos clínicos, datos generales del paciente, registro de vacunaciones, prescripciones y pruebas diagnósticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Patologías en las que se han realizado estudios epidemiológicos con variables de resultado</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteoporosis; daño hepático agudo; infarto agudo de miocardio; sangrado gastrointestinal agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diabetes; fractura de cadera; osteoporosis; osteoartrosis, enfermedades vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diabetes; anticoagulación oral; insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938223.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características y tipo de variables recogidas en las historias clínicas electrónicas y bases de datos seleccionadas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Initial national priorities for comparative effectiveness research" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Institute of Medicine, Committee on Comparative Effectiveness Research Prioritization" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2009" "editorial" => "The National Academies Press" "editorialLocalizacion" => "Washington D. 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Disponible en: <a href="http://www.fundaciongrifols.org/portal/es/2/163982/ctnt/dD10/_/_/92th/05-Luces-y-sombras-en-la-investigaci%25C3%25B3n-cl%25C3%25ADnica.html">http://www.fundaciongrifols.org/portal/es/2/163982/ctnt/dD10/_/_/92th/05-Luces-y-sombras-en-la-investigaci%C3%B3n-cl%C3%ADnica.html</a>" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The rise of the medical scribe industry: Implications for the advancement of electronic health records" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G.A. Gellert" 1 => "R. Ramirea" 2 => "L. 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