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Por el contrario, tan sólo se dispone de una estimación actual sobre la incidencia, cifrada en el 0,8% anual <span class="elsevierStyleSup">4</span>. Suponiendo un incremento y una mortalidad constantes es fácil deducir que, si algo no cambia, el número de pacientes diabéticos en España se duplicará antes del año 2010. Aunque se acepte la limitación de esta simple especulación matemática, es obvio su interés epidemiológico. <p class="elsevierStylePara">Es un hecho conocido que los sujetos de edad avanzada, obesos y con historia familiar o personal de anomalías glucídicas tienen un riesgo aumentado para desarrollar la diabetes. En España, algún sondeo selectivo indica que su prevalencia de diabetes es unas 4 veces mayor que en la población general (22-23%). Por su parte, la prevalencia de intolerancia a la glucosa (ITG), trastorno metabólico intermedio entre normalidad y diabetes, es casi el triple (27%)<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Sin embargo, la incidencia de diabetes en esta población de alto riesgo, con o sin hiperglucemia, aún se desconoce y no se dispone de ningún estudio en atención primaria de salud.</p><p class="elsevierStylePara">En sujetos predispuestos, diversos análisis de la transición desde el riesgo a la diabetes abierta no han definido un parámetro único, fiable y reproducible que prediga el desarrollo de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>. Se ha señalado que la propia hiperglucemia o la simple magnitud de la glucemia, basal y a las 2 h de la sobrecarga oral (G2h), tienen valor predictivo independiente sobre la incidencia de diabetes<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En este sentido, el nuevo intervalo diagnóstico 6,1 <= glucemia basal < 7 mM (110 <= glucemia basal < 126 mg/dl) de glucemia basal alterada (GBA) propuesto por la American Diabetes Association (ADA)<span class="elsevierStyleSup">9</span> no es estadísticamente concordante con el intervalo 7,8 <= G2h < 11,1 mM (140 <= G2h < 200 mg/dl) diagnóstico de ITG, considerando la prevalencia y el riesgo futuro de diabetes<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Esta falta de correlación abrió en su día un debate sobre la conveniencia de emplear una u otra vía (glucemia basal o G2h) para la detección temprana de diabetes<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En una publicación previa se estimó la prevalencia de alteraciones glucídicas ignoradas en el sector poblacional de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Este segundo artículo presenta la primera estimación del riesgo e incidencia de diabetes en dicha población. Además, se investiga el papel predictivo de algunos factores de riesgo, haciendo especial hincapié en la hiperglucemia no diabética, basal o tras la sobrecarga oral con glucosa.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">El proyecto ITG fue aprobado por la Dirección de Atención Primaria Tarragona-Reus y el departamento institucional de investigación (Fundació Jordi Gol i Gurina. Institut Català de la Salut). Se desarrolló entre 1995 y el año 2000 implicando a 10 centros cuya población de referencia se aproxima a los 230.000 habitantes.</p><p class="elsevierStylePara">En una primera fase (cribado o detección selectiva) los sujetos sin diagnóstico glucídico previo, mayores de 40 años y al menos con un factor de riesgo para la diabetes fueron cribados conforme a las normas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) mediante prueba de tolerancia oral a la glucosa (75 g). Los factores de riesgo considerados fueron: obesidad (índice de masa corporal [IMC] >= 30 kg·m²), historia familiar de diabetes tipo 2, antecedente personal de anomalía glucídica previa y, finalmente, el uso de fármacos con capacidad hiperglucemiante. Se registraron datos demográficos e históricos (filiación, edad, sexo y medicación concomitante), exploratorios (peso, talla, IMC y presión arterial tipificada) y factores de riesgo cardiovascular (historia de hipertensión arterial y tabaquismo). La extracción de sangre venosa en ayunas permitió cuantificar la glucemia basal, triglicéridos, colesterol y fracciones lipoproteicas, glucohemoglobina HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y el péptido C. Tras la sobrecarga oral con glucosa se midió la G2h. También se analizó una muestra reciente de orina (bioquímica básica y sedimento) y otra de 24 h (excreción urinaria de albúmina). Se insistió en la suspensión temporal de la medicación o el ejercicio físico no habituales que pudieran interferir la analítica. Todas las muestras se procesaron en un solo laboratorio (Laboratorio Tarragona-Reus. Institut Català de la Salut). Las técnicas precisas de laboratorio y algunos resultados hasta 1998 ya se han publicado<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los sujetos de alto riesgo con cribado positivo de diabetes, es decir con glucemia basal >= 7,8 mM (140 mg/dl) o bien G2h >= 11,1 mM (200 mg/dl), fueron excluidos del seguimiento y se recomendó confirmar el diagnóstico antes de iniciar ningún tratamiento. Los restantes participaron en la segunda fase del proyecto definiendo dos cohortes libres de diabetes: el grupo ITG, es decir, con glucemia basal < 7,8 mM (140 mg/dl) y 7,8 <= G2h < 11,1 mM (140 <= G2h < 200 mg/dl) y el grupo con tolerancia normal a la glucosa con glucemia basal y G2h < 7,8 mM (140 mg/dl). Se recomendó una segunda prueba para descartar los casos de ITG transitoria. Se informó a los normotolerantes de su predisposición a la diabetes pese a la ausencia actual de anomalías glucídicas. Los intolerantes recibieron información detallada sobre su alto riesgo de diabetes, insistiendo en una repetición anual de la sobrecarga oral.</p><p class="elsevierStylePara">El eje de la educación sanitaria fue la intervención individualizada sobre dietética según la capacidad personal de asimilación de conceptos, a juicio del educador (profesional de enfermería). Durante el primer año se efectuó un mínimo de 5 visitas por individuo con una duración media de 15 min. En caso de confirmar la correcta comprensión del material escrito, se entregó la prescripción dietética propuesta por el Departamento de Sanidad de la Generalitat de Cataluña, siempre advirtiendo de su carácter estrictamente preventivo ante la ausencia de diabetes. Se informó en detalle sobre factores de riesgo cardiovascular y estilos de vida cardiosaludables, promoviendo el ejercicio físico. Tras el primer año se programó un mínimo de una visita anual de recuerdo dietético, incentivando el compromiso de cada sujeto. El único criterio modulador del tiempo y del número de intervenciones fue la impresión global del educador sobre la adscripción del sujeto a sus consignas. Todas las actuaciones se coordinaron con la asistencia ordinaria en condición normal de trabajo. No se planteó la educación en grupo, si bien se insistió en la presencia de algún familiar directo en las entrevistas.</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo del seguimiento se comprobó la evolución metabólica mediante prueba de tolerancia oral a la glucosa en sangre venosa ante valores de glucemia basal menores de 7,8 mM (140 mg/dl), aceptando tan sólo para la evaluación casos confirmados y con un mínimo de dos pruebas disponibles. El comité director del estudio no consideró ético formar un grupo ITG de control que no recibiese educación sanitaria. En contrabalance, se formó un grupo de comparación con sujetos normotolerantes que hubieran recibido la intervención. Para optimizar recursos y como la proporción entre ITG y normotolerancia en el cribado fue aproximadamente 1:2, se propuso la prueba a uno de cada dos sujetos con tolerancia normal en orden cronológico.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis estadístico se realizó con los datos disponibles en julio de 2000 mediante paquetes convencionales y un ordenador personal compatible, efectuando primero un examen descriptivo. Para los datos cuantitativos se expresó la media aritmética y la desviación típica entre paréntesis. A los parámetros descritos se agregaron los calculados por diferencia entre la situación final (último examen) y la basal (examen de cribado). Por su parte, los parámetros cualitativos se indicaron como frecuencia y porcentaje entre paréntesis. Se midió la incidencia acumulada en forma de porcentaje de sujetos de cada grupo (completo, ITG, tolerancia normal) que desarrollaron la diabetes a lo largo del período de seguimiento. La incidencia media anual en cada grupo se obtuvo dividiendo la incidencia acumulada por el tiempo medio de seguimiento. El riesgo de desarrollar diabetes durante dicho período se valoró por medio de las curvas de supervivencia. En estadística inferencial bivariante cualitativa se usó la prueba de la χ². Para variables cuantitativas se aplicó la prueba de la t de Student o el análisis de la variancia, previa comparación con la normal (Kolmogorov-Smirnov). Para comparar entre curvas de supervivencia se utilizó la prueba rangos logarítmicos (Kaplan-Meier). Se aceptó como nivel de significación una p < 0,05. Para determinar qué parámetros podían predecir la progresión a diabetes o la regresión a la normalidad se construyeron modelos multivariados según los riesgos proporcionales (regresión de Cox). La variable dependiente fue el desarrollo de diabetes, sí frente a no, en el grupo completo y en la cohorte ITG, así como el desarrollo de tolerancia normal en la propia cohorte ITG. Tras efectuar un análisis bivariante con todas las variables independientes (parámetros del estudio y calculados) se incluyeron en el modelo multivariado las estadísticamente significativas y todas las clínicamente relevantes, aunque no tuvieran significación. Obtenidos los modelos óptimos de regresión de Cox ajustados por edad y sexo, se reajustaron incluyendo o no la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>, variable no diagnóstica pero muy relacionada con la glucemia. Los resultados se expresaron como <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) y sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%, tomando como referencia las categorías con valores más bajos e interpretando los coeficientes como aumento del riesgo de diabetes o, en su caso, de la probabilidad de regresión a la tolerancia normal respecto a la basal (OR > 1).</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluó a 243 sujetos (148 mujeres) libres de diabetes con una edad media (DE) de 59,7 (10) años. Inicialmente se cribaron 176 casos con ITG, pero el diagnóstico no se confirmó en 19 (10,8%). De los restantes 157 sujetos, 20 (12,7%) fueron excluidos durante el seguimiento, 8 (5%) por defunción, interferencia farmacológica o proceso grave, 7 (4,5%) por cambio de domicilio y 5 (3,2%) por rechazo expreso de la sobrecarga oral. Respecto al grupo de comparación, se propuso esta prueba a 117 normotolerantes en el cribado, rechazándola 11 (9,4%). No se detectaron diferencias relevantes en los parámetros basales entre los que aceptaron y el resto de normotolerantes.</p><p class="elsevierStylePara">El grupo completo (n = 243) lo formaron 137 sujetos con ITG (56,4%) y 106 (43,6%) con tolerancia normal a la glucosa. Entre ellos, 143 eran obesos (58,8%) siendo el IMC global de 31 (4,8) kg·m², 118 (48,6%) tenían un factor de riesgo y 125 (51,4%) dos o más. En la tabla 1 se resumen las características fenotípicas. El grupo con ITG se caracterizó por su mayor edad (unos 2 años) e hiperglucemia (glucemia basal, G2h y HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>), pero sin diferencias estadísticamente significativas en el sexo, IMC ni en el impacto global de factores de riesgo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027007tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mediana de seguimiento fue de 37,2 meses, con una media de 33,6 (3,8) y un intervalo de 4,3 a 69,7 meses. Al cerrar el estudio, 63 sujetos (25,9%) habían desarrollado diabetes, 43 con ITG inicial (31,4%) y 20 con tolerancia normal (18,9%). Sólo la G2h fue significativamente mayor en sujetos con ITG que progresaron a la diabetes (9,4/6,2 mM; p < 0,0001). Por otro lado, 107 (44%) finalizaron el estudio con tolerancia normal, 37 de los ITG (27%) y 70 normotolerantes en el cribado (66%). En la figura 1 se indica la distribución diagnóstica final (normal, ITG, diabetes) según la ini cial (normal, ITG).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027007tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Distribución de los diagnósticos al final del período de seguimiento (normal, intolerancia a la glucosa [ITG], diabetes) en función de los diagnósticos en el cribado (normal, ITG).</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia acumulada de diabetes aumentó gradualmente, pasando del 2,5% el primer año al 25,9% final. Para la cohorte ITG ascendió del 3,6 al 31,4% mientras que en el grupo de comparación pasó del 0,9 al 18,9% (fig. 2). La incidencia media anual fue del 9,2%, un 14,2% para el grupo ITG y un 5,3% para el grupo con tolerancia normal. En la figura 3 se representa la probabilidad o riesgo de desarrollar diabetes según el diagnóstico inicial. El primer año fue del 3,5% (5,7 y 1%, respectivamente), incrementándose de forma progresiva hasta un 36,5% final, con un reparto desigual del 57,2% para el grupo ITG y el 21,5% para el grupo con tolerancia normal a la glucosa.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027007tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Incidencia anual acumulada de diabetes en el grupo completo (línea), en la cohorte con intolerancia a la glucosa y en la cohorte con tolerancia normal (columnas).</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v118n08-13027007tab04.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Probabilidad para desarrollar la diabetes en función del diagnóstico en el cribado. ITG: intolerancia a la glucosa.</span></p> Por grupos de edad, la incidencia fue más alta en los mayores de 65 años (n = 85) que en los menores (n = 158) durante el primer (3,5/1,9%), segundo (10,6/7,6%) y tercer año (16,5/15,8%), igualándose tras el cuarto (25,9%). La mayor incidencia se dio en el grupo ITG menor de 65 años (20,4%) y la más baja en normotolerantes mayores de 65 años (6,6%). En mujeres, la incidencia superó a la de los varones durante el primer (2,7/2,1%) y segundo año (8,8/8,4%), pero no en los dos últimos (14,9/17,9% y 23,6/29,5%). La incidencia en obesos fue menor, tanto con un IMC >= 30 (24,5/28%) como con IMC >= 27 (24,7/30,6%). <p class="elsevierStylePara">Usando el valor de la glucemia basal como único método diagnóstico (criterio de la American Diabetes Association), 231 sujetos con glucemia basal < 7 mM (126 mg/dl) compondrían el grupo libre de diabetes: 176 (76,2%) con glucemia basal normal < 6,1 mM (110 mg/dl) y 55 (23,8%) con GBA entre 6,1 <= glucemia basal < 7 mM (110 <= glucemia basal < 126 mg/dl). Con ese criterio, 30 sujetos (13%) desarrollarían la diabetes, 9 con glucemia basal normal (5,1%) y 21 con GBA (38,2%). La incidencia crecería desde el 1,3% (primer año) al 13% final, con una media anual del 4,6%, un 1,7% para el grupo con glucemia basal normal y un 15,7% para el grupo con GBA.</p><p class="elsevierStylePara">En las tablas 2 y 3 se comparan las características de los sujetos que desarrollaron diabetes con las del resto del grupo. La diabetes incidió preferentemente en individuos ITG con antecedentes de hiperglucemia, sin diferencias debidas a la edad, sexo, factores de riesgo, IMC o su variación. La glucemia basal, G2h y HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> eran ya superiores en el cribado experimentando las dos primeras un significativo incremento, no así la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>. También se incrementó significativamente la presión diastólica, péptido C basal y la lipoproteína LDL del colesterol, reduciéndose la HDL. En la figura 4 se representan la glucemia basal y G2h inicial y final de todos los sujetos. Se evidenció correlación significativa y positiva para la glucemia basal (r = 0,51; p < 0,01) y la G2h (r = 0,52; p < 0,01) con una tendencia lineal al incremento de ambos parámetros, tanto más a mayor valor en el cribado.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027007tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 4. Glucemia basal (GB) (izquierda) y glucemia a las 2 h de la sobrecarga oral (G2h) (derecha) en el cribado y al final del período de seguimiento de todos los sujetos evaluados.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027007tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027007tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027007tab08.gif"></img></p> En la tabla 4 se resumen las variables con diferencias estadísticas en el grupo ITG respecto al desarrollo de diabetes o de tolerancia normal. La glucemia basal de cribado, no así la G2h, de los ITG que progresaron a la diabetes era ya más elevada (6/5,6 mM; p < 0,007). La propia glucemia basal, pero también la G2h y el péptido C tuvieron mayor incremento que en el resto del grupo ITG. En el otro extremo, la G2h de cribado, no así la glucemia basal, de los que regresaron a la normalidad era ya significativamente inferior (8,9/9,4 mM; p < 0,02). El descenso de la propia G2h y, a cierta distancia, de la glucemia basal, el peso, el IMC y la presión arterial sistólica fue más acusado en estos individuos que en el resto del grupo con ITG. <p class="elsevierStylePara">Se plantearon 6 modelos de regresión de Cox, 4 con el diagnóstico final de diabetes como variable dependiente (dos con el grupo completo y dos con el grupo ITG) y dos con el diagnóstico final de tolerancia normal (sólo para el grupo ITG), ajustando con la inclusión o exclusión de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>. En la tabla 5 se presenta una síntesis de este análisis multivariado.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027007tab09.gif"></img></p> En cuanto al desarrollo de diabetes, ni la edad, el sexo, el IMC ni ninguno de los factores clásicos de riesgo tuvo valor predictivo independiente en ninguno de los modelos. Por el contrario, la elevación de la fracción lipoproteica HDL del colesterol tuvo un efecto protector sobre la incidencia de diabetes en todo modelo y grupo de riesgo considerado. En el grupo completo, la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> fue la variable predictiva independiente más relevante [OR = 2,67 (1,34-5,33)] seguida de la glucemia basal y el diagnóstico ITG en el cribado, así como los incrementos de la glucemia basal y la G2h. Al excluir la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> del análisis, prevaleció el valor predictivo de la glucemia basal sobre el de la G2h al igual que sus respectivos incrementos. En el grupo ITG, la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> de cribado todavía tuvo mayor relevancia [OR = 4,88 (2,31-10,30)], seguida del incremento de la G2h. Al excluir la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>, reaparecieron la GB, con menor valor predictivo, y los ya mencionados incrementos. En relación con la regresión o reversión a la normalidad en el grupo ITG, las diferencias de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> tuvieron alguna relevancia, pero la G2h fue el único parámetro de cribado con capacidad predictiva independiente. <p class="elsevierStylePara">Ajustando por edad, sexo y factores de riesgo el intervalo de G2h que define la categoría diagnóstica ITG predijo independiente y significativamente la incidencia de diabetes [OR = 2,06 (1,56-2,72)]. Por el contrario, el intervalo de glucemia basal que define la categoría diagnóstica GBA sólo presentó cierta tendencia aunque no significativa [OR = 1,37 (0,93-2,04)].</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">El Estudio ITG aporta la primera estimación autóctona sobre la incidencia de diabetes tipo 2 y sus determinantes en la población española de alto riesgo. Es un estudio de cohortes unido a una intervención educativa en el marco habitual de la atención primaria de salud. Este contexto lo diferencia de otros estudios epidemiológicos siendo aventurada toda comparación directa con los sondeos poblacionales.</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar, los sujetos se cribaron de acuerdo con su riesgo. El ámbito favoreció la inclusión porque consultaban con más frecuencia por procesos asociados como la hipertensión o la dislipemia. También concurre una mayor sensibilidad a participar por experiencias familiares y personales relativas a la diabetes. Por descontado, se pretendió focalizar en ellos las medidas de prevención supeditando el sesgo al objetivo. Aun así, es factible el contraste pero todos estos argumentos explican un índice bajo de pérdidas, menor que en sondeos poblacionales prolongados con muestras más amplias<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia media anual de diabetes obtenida (9,2%) es unas 11 veces superior a la única estimación nacional en población general, a su vez similar a otros sondeos poblacionales europeos<span class="elsevierStyleSup">4,14</span>. También supera la descrita en sujetos orientales con hiperglucemia basal persistente o ITG<span class="elsevierStyleSup">15</span>, pero se asemeja a la incidencia holandesa en individuos de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Esta cifra es realmente elevada porque la intervención educati va infravalora la auténtica incidencia. La propensión a la diabetes es su principal determinante, pues más de la mitad de los sujetos acumulaba como mínimo dos factores de riesgo, con o sin hiperglucemia. Otro condicionante es la edad, superior a la media general, aunque común en población atendida. La incidencia de diabetes aumentó con el tiempo pero no a un ritmo constante, siendo previsible una reducción de la media anual si se prolongase el estudio. Tal vez un seguimiento de tres a 4 años sea escaso en un modelo epidemiológico, pero no lo es para un estudio en atención primaria, habiéndose publicado datos europeos relevantes con sólo dos años de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de cribado fueron los de la OMS, basados en el empleo de la G2h. El contraste con los criterios de la ADA, basados exclusivamente en la glucemia basal, parece especulativo, pero permite interpretaciones adicionales sin desvirtuar los objetivos. En otro artículo se comunicó que infravaloraban la prevalencia de diabetes porque la mitad de los casos cribados tenía una G2h >= 11,1 mM (200 mg/dl), norma OMS, pero no una glucemia basal > 7 mM (126 mg/dl), norma ADA<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Los nuevos datos aportados añaden una infravaloración del 50% sobre la incidencia anual media de diabetes. Ambos argumentos bastarían para no fomentar el uso sistémico de la glucemia basal sola para cribar la diabetes en población de alto riesgo, aunque se recomiende en la población general<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La intolerancia a la glucosa y la glucemia basal alterada son dos anomalías intermedias tipificadas del metabolismo glucídico, pero el estudio se polarizó hacia la primera porque su riesgo está mejor documentado<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>. La incidencia de diabetes en sujetos con ITG prácticamente triplicó la registrada en sujetos con tolerancia normal, pese a un impacto global similar de factores de riesgo, y el riesgo de diabetes inherente al diagnóstico fue más del doble que para la categoría referente (tolerancia normal). Este hallazgo apunta a que la ITG es un factor adicional para desarrollar la diabetes.</p><p class="elsevierStylePara">El índice anual de progresión de ITG a diabetes (14,2%) es parecido al hallado por el grupo holandés de Hoorn<span class="elsevierStyleSup">23</span>, mayor que en ciertas etnias de EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">6</span> y muy superior al comunicado en el Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">24</span>. La mayor incidencia ocurrió en varones con ITG en sobrepeso, no con obesidad franca, menores de 65 años. Este perfil es consistente con el único sondeo publicado en población general catalana<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Además, el intervalo ITG predijo con independencia el desarrollo de diabetes, no así el intervalo GBA. Sin menospreciar la alta incidencia en el grupo con GBA (15,7%), siempre respecto al grupo referente con glucemia basal normal (1,7%), su proporción respecto a la ITG fue de 1 a 2,5. Por consiguiente, el diagnóstico ITG fue más sensible e identificó un mayor número de sujetos que progresaron a la diabetes. Desde un punto de vista clínico, la GBA se comporta como una alteración intermedia más tardía que la ITG.</p><p class="elsevierStylePara">Un punto de gran interés práctico gravita sobre los factores que predijeron la incidencia. A diferencia del sondeo poblacional, es lógico no detectar la influencia de los factores clásicos de riesgo por su reparto uniforme en la muestra. En la prediabetes y la primera fase de la diabetes tipo 2 abierta se van consolidando una disfunción betacelular y una menor sensibilidad hística a la insulina (resistencia), todavía reversibles<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>. Los sujetos que finalmente desarrollaron diabetes ya expresaban mayor hiperglucemia (glucemia basal, G2h y HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>) en el cribado. Es presumible que la variación detectada en el péptido C y las lipoproteínas del colesterol integren la misma constelación mórbida, sin conjeturar si son precipitantes, desencadenantes, causa o consecuencia del estado prediabético.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis multivariado confirmó que la hiperglucemia es el factor de riesgo más notable para desarrollar diabetes, corroborado por el gran valor predictivo de su mejor índice globalizador, la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>. Aun dentro del intervalo normal, un aumento del 1% significó 2,6 veces más riesgo en el grupo completo y casi 5 veces más en el grupo ITG. En países como Japón este parámetro, combinado con la glucemia basal, se usa para cribar la diabetes<span class="elsevierStyleSup">30,31</span>. En el nuestro podría considerarse su uso en el seguimiento de los sujetos de riesgo, especialmente si no es factible la sobrecarga oral<span class="elsevierStyleSup">32</span>. Tanto la glucemia basal como la G2h al final del seguimiento fueron mayores a mayor valor en el cribado, superando el valor predictivo de la glucemia basal el de la G2h. Paradójicamente, el intervalo de glucemia basal que define la categoría GBA predijo peor la incidencia de diabetes que el tradicional intervalo de G2h que define la ITG. Esta contingencia respalda que el riesgo propio de la hiperglucemia se define mejor con un patrón lineal que con un patrón por intervalos, pero es probable que un límite inferior para el intervalo GBA, menor de 6,1 mM (110 mg/dl), defina un grupo de riesgo más parecido al grupo ITG<span class="elsevierStyleSup">11,33</span>. Mención especial merece el papel predictivo de la lipoproteína HDL del colesterol, cuyo incremento siempre tuvo un efecto protector de la incidencia tanto en el grupo completo como en el ITG. Seguramente testimonia el efecto beneficioso de la intervención educativa y no es frecuente observarlo en sondeos poblacionales.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ITG ha promovido la prevención primaria de la diabetes, pero no se diseñó como un ensayo clínico sobre la eficacia de la educación sanitaria. Tampoco un grupo de comparación es un grupo de control, pero así se favoreció el acceso a la intervención de la mayoría de usuarios. Pese a ella, el riesgo de diabetes aumentó sensiblemente desde el segundo año y tras el tercero, el de los sujetos ITG triplicó el de los tolerantes normales. Los datos concuerdan con el estudio británico Fasting Hyperglycaemia Study<span class="elsevierStyleSup">34</span>, pero no con el finlandés Finnish Diabetes Prevention Study<span class="elsevierStyleSup">35</span>. La significativa proporción de intolerantes que revirtió a la normotolerancia, la mejoría del IMC y de los lípidos apoyan la eficacia de la intervención, pero es obvia supérdida progresiva con el tiempo. De hecho, modificar el estilo de vida no sólo depende del diseño teórico de un programa, sino también de los recursos disponibles. Seguramente los de este proyecto superan la media nacional pero no los habilitados en países nórdicos, matizando que los resultados no son necesariamente contradictorios.</p><p class="elsevierStylePara">Por si el sentido común no fuera suficiente, el estudio chino Da Qing<span class="elsevierStyleSup">36</span> y el DPS finlandés<span class="elsevierStyleSup">37</span> son buenos argumentos a favor de la prevención no farmacológica siempre en condiciones de estudio. En la práctica, estas medidas tal vez no interrumpan el proceso fisiopatológico ni sean sostenibles a largo plazo en nuestro ámbito por motivos de infraestructura. Por todo ello, la prevención farmacológica en individuos con ITG (y tal vez GBA) tiene una oportunidad en el futuro<span class="elsevierStyleSup">38</span>. Ciertos ensayos con fármacos han activado el interés de la comunidad científica, algunos incluyendo antihipertensivos e hipolipemiantes<span class="elsevierStyleSup">39-42</span>. El fármaco ideal reduciría la incidencia y el riesgo cardiovascular sin acontecimientos adversos graves superando la mera intervención no farmacológica. Además, debería ser coste-efectivo y todavía no se ha demostrado que un mismo fármaco reúna todas estas condiciones. Teorizando sobre su elección, los resultados de este estudio indican que fármacos de acción preferente sobre la glucemia basal podrían frenar la progresión de ITG a diabetes, mientras que aquellos con acción predominante sobre la G2h (glucemia posprandial) tendrían mayor efecto sobre la reversión a la normalidad.</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso, a la vista del creciente impacto de la diabetes en sujetos españoles con ITG, sería aconsejable aumentar la inversión en recursos de prevención primaria dirigidos a este colectivo.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen a la Dirección de Atención Primaria Tarragona-Reus (Institut Català de la Salut) y muy especialmente al Dr. I. Pascual la acreditación del grupo de investigación. Al Consell Assessor sobre la Diabetis a Catalunya su valiosa asistencia e, igualmente, a la Fundación Jordi Gol i Gurina y al Departamento de Investigación y Desarrollo de Bayer<span class="elsevierStyleSup">®</span> Hispania (Barcelona) su apoyo logístico. A E. Gil, C. Piñol y A. Sabaté todas sus sugerencias y soporte técnico. A los Dres. J.M. Sánchez-Mariscal y R. Díez (Laboratorio de Tarragona-Reus) su cooperación en la centralización de los exámenes analíticos. El proyecto de investigación se financió en parte con la ayuda de QF. Bayer S.A.</p><p class="elsevierStylePara">Miembros del Grupo de Investigación ITG (Reus-Tarragona)</p><p class="elsevierStylePara">T. Acera, M. Álvarez, E. Aragonés, M.W. Badía, J. Basora, T. Basora, M. Bel, O. Calviño, M. Camacho, P. Camós, M. Campani, J. Canalejo, R. Carrascosa, M.J. Castelar, M.P. Castro, F. Cervera, L.l. Colomés, B. Costa, J. Daniel, A. Donado-Mazarrón, M.A. Estopá, R. Feliu, A. Fernández, J. Ferré, M.P. Ferrer, M.M. Folch, J. Franch, J.L. Frigola, A. García, C. García, J. García, I. Garreta, C. Giné, T. Glaría, M. Grivé, I. Guinea, M. Henrich, S. Hernández, J.M. Hernández, N. Hernández, I. Hospital, A. Isach, P. Llobet, C. Llor, C. Lucena, M. Vercet, J. Marimón, E. Martí, F. Martín, R.M. Masdeu, N. Melich, J. Mendoza, E. Moltó, M.D. Montañés, J. Morató, M.A. Oliver, X. Otero, F. Palacio, L. Palacios, F. Parera, F. Paris, R. Pedret, M. Pino, J.L Piñol, M. Policarpo, J. Real, C. Ricart, M.A. Riera, L. Ríos, T. Roca, R. Roig, M. Romero, M. Rovira, R.M. Rubiales, J. Sanz, A. Solá, M. Solé, E. Taverna, M. Timón, F. Verge, E. Vidal, A. Vila, A. Vinuesa.</p>" "pdfFichero" => "2v118n08a13027007pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694202" "palabras" => array:5 [ 0 => "Diabetes" 1 => "Incidencia" 2 => "Detección" 3 => "Intolerancia a la glucosa" 4 => "Glucemia basal alterada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694203" "palabras" => array:5 [ 0 => "Diabetes" 1 => "Incidence" 2 => "Screening" 3 => "Impaired glucose tolerance" 4 => "Impaired fasting glucose" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: Estimar la incidencia de diabetes tipo 2 en población de alto riesgo, con o sin intolerancia a la glucosa (ITG), analizando la transición del riesgo a la enfermedad. Pacientes y método: Estudio multicéntrico de cohortes en atención primaria en sujetos de alto riesgo libres de diabetes (OMS-85) seguidos durante una mediana (extremos) de 37,2 (4,3-69,7) meses con prueba de tolerancia oral a la glucosa para medir la glucemia basal (GB) y a las 2 h (G2h). Se analizaron la variación diagnóstica y fenotípica, la incidencia de diabetes y sus factores predictivos (análisis multivariado y regresión de Cox). Resultados: Se evaluó a 243 sujetos (148 mujeres) de 59,7 (DE 10) años con GB inferior a 7,8 mM y G2h inferior a 11,1 mM, 137 (56,4%) con ITG y 106 (43,6%) con tolerancia normal. El impacto de los factores de riesgo fue similar. Tras el cierre del estudio, 63 sujetos (25,9%) habían desarrollado la diabetes, 43 del grupo ITG (31,4%) y 20 normotolerantes (18,9%). La incidencia aumentó con el tiempo pero no proporcionalmente, siendo la media anual un 9,2% (14,2 y 5,3%, respectivamente) que descendió al 4,6% usando la GB como único criterio diagnóstico (ADA-97). La mayor incidencia ocurrió en varones menores de 65 años con sobrepeso e ITG. La HbA1c, GB y G2h fueron predictores independientes relevantes y el aumento de la lipoproteína HDL del colesterol tuvo un efecto protector de la incidencia. El diagnóstico inicial de ITG (7,8 <= G2h < 11,1 mM) predijo mucho mejor [( <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>) OR = 2,06 (1,56-2,72)] que el diagnóstico de GB alterada (6,1 <= GB < 7 mM) el desarrollo de la diabetes [OR = 1,37 (0,93-2,04)]. Conclusiones: La glucemia basal predice pero infravalora la incidencia de diabetes en población de alto riesgo. El diagnóstico de ITG (G2h) predice mejor el desarrollo de la enfermedad que el diagnóstico de glucemia basal alterada. La alta incidencia de diabetes en este segmento de población, particularmente ante la ITG, demanda una mayor inversión en prevención primaria." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: Our purpose was to estimate the incidence of type 2 diabetes among a high risk population with or without impaired glucose tolerance (IGT), analysing the progression to diabetes. Patients and method: Multicenter cohort study on high risk individuals without diabetes (WHO-85 criteria) in primary health care. Subjects underwent an oral glucose tolerance test measuring fasting plasma glucose (FPG) and plasma glucose at 2 hours (2hPG). Mean follow-up was 37.2 months (4.3-69.7). Phenotypic features, diagnostic variation, diabetes incidence and predictive factors (multivariate analysis and Cox proportional hazards model) were assessed. Results: We included 243 individuals (148 females), aged 59.7 (10) years, with FPG < 7.8 mM and 2hPG < 11.1 mM. 137 IGT subjects (56.4%) and 106 (43.6%) normal glucose tolerance (NGT) subjects with a similar risk factor impact were evaluated. After the study was closed, 63 (25.9%) subjects developed diabetes: 43 (31.4%) with baseline IGT and 20 (18.9%) with NGT. Overall diabetes incidence increased over time but not proportionally. Mean annual incidence was 9.2% and it dropped to 4.6% when FPG was used as the unique diagnosis criterion (ADA-97). Male under 65 years with both overweight and IGT reported the highest incidence. HbA1c, FPG and 2hPG were independent predictors. Increased HDL cholesterol showed a protective effect on diabetes incidence. The IGT diagnosis interval was a much better predictor [OR = 2.06 (1.56-2.72)] of diabetes development than the impaired FPG diagnosis interval [OR = 1.37 (0.93-2.04)]. 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