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En estudios seriados de prevalencia (EPINE) se ha observado una tendencia a la reducción de las tasas de prevalencia de infección y prevalencia de pacientes infectados. Sin embargo, las tasas de prevalencia siguen siendo elevadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI)<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La bacteriemia y la neumonía nosocomiales son las dos infecciones más frecuentes en estas áreas especiales y las que se asocian a una mayor morbilidad, mortalidad y consumo de recursos. La bacteriemia nosocomial en las áreas de cuidados intensivos está, en la mayoría de las ocasiones, relacionada con el empleo de dispositivos intravasculares, especialmente catéteres venosos centrales (CVC)<span class="elsevierStyleSup">1-6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han descrito numerosos factores relacionados con el propio paciente, que a su vez constituyen factores de riesgo especial para el desarrollo de bacteriemia nosocomial, se sabe más bien poco respecto a la posible influencia que los protocolos de actuación y la propia organización del hospital puedan ejercer en el desarrollo de complicaciones infecciosas, especialmente en el desarrollo de bacteriemia nosocomial relacionada con el empleo de CVC en las UCI. Entre los aspectos organizativos se incluyen algunos como el tipo y la intensidad del sistema de vigilancia epidemiológica de la infección nosocomial, la formación continuada y experiencia de la plantilla médica y de enfermería o el índice de personal sanitario por paciente ingresado en las UCI<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que los hospitales destinan recursos y realizan esfuerzos para reducir y prevenir lo mejor posible la aparición de complicaciones o efectos adversos del proceso asistencial, puede ser relevante identificar y comprender los factores que son susceptibles de modificación dentro de la propia organización<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio EPIC (Evaluation of Processes and Indicators in Infection Control), patrocinado por la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) de EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">7</span>, tiene como objetivo principal investigar la posible relación entre los procesos asistenciales, las características organizativas de las instituciones sanitarias y los resultados finales del proceso asistencial para los pacientes. El estudio forma parte de un acuerdo de colaboración entre la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) y la citada JCAHO, denominado Project to Monitor Indicators (PMI).</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es describir los resultados globales del proyecto EPIC y los registrados por el único hospital español participante, para analizar la existencia de posibles diferencias en el proceso y los resultados y sus causas probables.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">La participación en el estudio fue voluntaria, tras la invitación recibida por parte de los patrocinadores (JCAHO y CDC). Se incluyeron finalmente 56 hospitales, 40 de ellos en EE.UU. y 16 en otros países de todo el mundo (6 países de la Unión Europea [UE], dos países europeos no miembros de la UE, tres países americanos, 4 asiáticos y uno de Oceanía). El hospital español participante fue el Hospital Clínic de Barcelona, un hospital docente de 750 camas y alta tecnología, centro proveedor del Servicio Catalán de la Salud y afiliado a la Universidad de Barcelona.</p><p class="elsevierStylePara">El Hospital Clínic dispone de 6 UCI distintas. La unidad que aceptó participar en el estudio (participación voluntaria) fue el Área de Vigilancia Intensiva (AVI), una UCI mixta (medicoquirúrgica). La AVI dispone de 8 camas, y su plantilla estable incluye dos médicos, además de los médicos de guardia y los MIR, y 20 enfermeras (diplomado universitario en enfermería [DUE]) distribuidas en tres turnos (mañana, tarde y noche, incluyendo las coberturas de los días festivos), 6 auxiliares de clínica y un número variable de profesionales o estudiantes de enfermería en período de prácticas.</p><p class="elsevierStylePara">La metodología del estudio EPIC incluía la recogida prospectiva de datos relacionados con los pacientes y con el personal sanitario encargado de su asistencia, en una muestra aleatoria de 60 a 70 pacientes por cada centro participante, ingresados en una misma UCI, durante un período de estudio de 14 meses (1998-1999). Todos los hospitales recibieron una lista de cinco fechas seleccionadas aleatoriamente para cada mes del estudio. Los investigadores identificaban la primera inserción de un CVC que se realizaba en la UCI objeto de estudio tras cada fecha incluida en la lista aleatoria. Se incluyeron también aquellos CVC colocados en cualquier otro servicio o departamento del hospital siempre que hubiesen transcurrido menos de 8 h desde la inserción y el ingreso del paciente en la UCI objeto de estudio.</p><p class="elsevierStylePara">La metodología del estudio para la recogida de datos se basó en las definiciones y el método empleados por el National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)<span class="elsevierStyleSup">9</span>, sistema de vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales establecido por los CDC en EE.UU. y empleado internacionalmente.</p><p class="elsevierStylePara">Para cada paciente incluido, una misma entrevistadora (enfermera epidemióloga) recogía prospectivamente todos los datos necesarios, durante toda su estancia en la UCI y durante un período adicional de 48 h tras el alta del paciente de dicha unidad. Asimismo, si se detectaba la existencia de un hemocultivo positivo con posterioridad a este período, se analizaba su posible relación con el CVC. Los datos relativos al proceso de inserción del CVC se obtenían directamente del personal sanitario que había colocado el CVC mediante una entrevista personal, realizada siempre antes de 24 h tras la colocación del CVC.</p><p class="elsevierStylePara">Para el cálculo de los días de uso de CVC se confeccionó un censo diario de pacientes ingresados en la UCI en el que se registraba el dato de si eran o no portadores de un CVC. Los catéteres de múltiples luces se consideraban, a estos efectos, un solo catéter.</p><p class="elsevierStylePara">Para el cálculo de la dedicación del personal de enfermería se sumó el número total de horas de DUE que habían trabajado efectivamente cada día, en el período de un mes, en la UCI objeto de estudio. Así, por ejemplo, si en un período de 24 h trabajaban 4 DUE en el turno de día (por 8 h cada DUE = 32 h de DUE), más tres DUE en el turno de tarde (por 8 h cada DUE = 24 h de DUE), más tres DUE en el turno de noche (por 8 h cada DUE = 24 h de DUE), el total de horas trabajadas para aquel día concreto era de 80. Se incluían únicamente para este cálculo los DUE, y se excluía el personal auxiliar. Al mismo tiempo se registraba el número de horas de enfermería que eran cubiertas por DUE externas al hospital o por DUE del propio hospital que no formaban parte de la plantilla regular de enfermería de la UCI. Para el cálculo de los denominadores (número total de días de estancia de los pacientes en la UCI) se procedió a la suma de las estancias individuales de cada uno de los pacientes ingresados en la UCI, considerando las estancias de menos de 24 h como estancias de un día. El índice de personal (IP) <span class="elsevierStyleItalic">(staffing ratio)</span> se calculó entonces aplicando la fórmula:</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v120n13-13045803tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Esta fórmula se modificó para el cálculo del IP de plantilla (IPP), sustrayendo del numerador el número de horas trabajadas por las DUE externas y DUE que no eran de la plantilla habitual de la UCI</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v120n13-13045803tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los datos fueron remitidos al centro coordinador del estudio (JCAHO, Oakbrook, Illinois, EE.UU.), donde se procesaron y analizaron empleando el paquete estadístico SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan con medidas de centralización y dispersión habituales (media, mediana, desviación estándar). Dadas las diferencias de tamaño de ambas muestras, no se han realizado pruebas de comparación estadística.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Algunos de los resultados globales del estudio EPIC se han publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">7</span>. El 67% de los hospitales participantes no eran dependientes del gobierno ni tenían ánimo de lucro, y el 68% eran docentes.</p><p class="elsevierStylePara">Las UCI incluidas en el estudio eran mayoritariamente del tipo mixto (medico-quirúrgicas) (68%) o médicas (22%). El número de camas de las UCI participantes osciló entre 9 camas o menos (22%), 10-14 camas (44%), 15-19 camas (15%) y 20 o más camas (19%).</p><p class="elsevierStylePara">Las definiciones más empleadas en los hospitales participantes, antes de este estudio, para determinar la presencia o ausencia de bacteriemia nosocomial eran las recomendadas por los CDC. Únicamente un 18% de los hospitales disponía de un equipo de profesionales especializado y dedicado a la inserción de catéteres vasculares.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio incluyó un total de 2.389 inserciones de CVC en pacientes ingresados en UCI. Se registraron 89 episodios de bacteriemia relacionada con el CVC, lo que supone un índice de 3,86 bacteriemias nosocomiales por 1.000 días de uso de CVC. El Hospital Clínic registró 6 episodios de bacteriemia, lo que representa un índice de 1,96 bacteriemias nosocomiales por 1.000 días de uso de CVC. Previamente al estudio, un 24% de los hospitales participantes no registraban de forma habitual el número de días de uso de CVC.</p><p class="elsevierStylePara">Los principales resultados con relación al proceso de inserción del catéter referidos al personal sanitario se recogen en la tabla 1. Los resultados en relación con el proceso de inserción del catéter relativos al paciente se presentan en la tabla 2. Los resultados correspondientes a los índices de personal de enfermería respecto a la carga de trabajo (estancias de pacientes) se exponen en la tabla 3.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v120n13-13045803tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v120n13-13045803tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v120n13-13045803tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Las organizaciones sanitarias deben enfrentarse a una necesidad y una demanda crecientes para que sean capaces de proporcionar los resultados finales del proceso asistencial como medidas de calidad técnica.</p><p class="elsevierStylePara">La principal fuente de variabilidad en los resultados finales del proceso asistencial son los propios pacientes, aunque también se han descrito importantes variaciones en relación con el método de recogida de datos y con las definiciones empleadas<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>. El estudio EPIC relaciona el rendimiento de los procesos asistenciales con posibles variaciones en el índice de bacteriemia nosocomial asociada al empleo de CVC. En muchas ocasiones, la exposición a estos procesos está determinada por el propio hospital, la propia UCI o por los protocolos de prevención y control de infecciones nosocomiales en uso. Por ello, en principio, todos los pacientes ingresados en una misma UCI de un hospital van a ser sometidos a un proceso similar de inserción de cualquier CVC, con precauciones y cuidados relativamente homogéneos. Para evaluar posibles diferencias en estos procesos, y su posible relación con el riesgo final de infección, pueden estudiarse simultáneamente varias UCI de distintos hospitales.</p><p class="elsevierStylePara">La formación y el entrenamiento de los profesionales sanitarios son mencionados frecuentemente en las recomendaciones o conferencias de consenso relacionadas con el tratamiento o cuidado de los pacientes portadores de dispositivos intravasculares<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>. Uno de los datos diferenciales más llamativos con respecto al conjunto de hospitales participantes en el estudio EPIC es que, en el Hospital Clínic, en una notable proporción (48%) los CVC son colocados por personal de enfermería, mientras que en el conjunto global del estudio EPIC esto únicamente ocurría en un 4% de los CVC. Es un hecho conocido que en otros países, especialmente en EE.UU., este procedimiento lo realizan en su mayor parte los médicos (90% globalmente frente al 52% en el Hospital Clínic). Sin embargo, otras variables relacionadas con el procedimiento de inserción indican que en sistemas sanitarios distintos se colocan los CVC con igual rapidez y que los años de experiencia en la colocación de CVC son similares, aunque el número de CVC colocados es un período de 6 meses es algo menor en España. También debe considerarse el hecho de que en el Hospital Clínic (igual que sucede probablemente en muchos hospitales españoles) se emplean con mayor frecuencia los denominados catéteres centrales de inserción periférica (49%), que son habitualmente colocados por personal de enfermería.</p><p class="elsevierStylePara">La posible existencia del denominado efecto Hawthorne es de difícil valoración en este estudio. La vigilancia se realizaba siempre tras la colocación del CVC, y sólo sobre una muestra aleatoria de pacientes. El número de profesionales distintos y de turnos distintos implicados hace aún menos probable que se produjese un efecto de vigilancia, dado además que no se realizó publicidad del estudio entre el personal de la UCI, aunque obviamente no puede descartarse completamente este efecto.</p><p class="elsevierStylePara">El número de DUE, y más concretamente el índice DUE/paciente en las UCI, se ha asociado a una mayor incidencia de algunos tipos de infecciones nosocomiales<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>. Los índices de personal de enfermería en relación con los días de estancia de los pacientes fueron relativamente estables en tres períodos del año en este estudio. El porcentaje medio de horas cubiertas por DUE del hospital pero no de la UCI osciló en el estudio EPIC entre el 2,6 y el 5,7%, mientras que en el Hospital Clínic osciló entre el 2,9 y el 15,8% (correspondiendo este último valor al período de verano). El IP osciló entre el 14,9 y el 15,3% en el estudio global, y entre el 12,0 y el 12,2% en el Hospital Clínic. Finalmente, el IPP osciló entre el 13,7 y el 14,7% en el estudio global y entre el 10,3 y el 11,6% en el Hospital Clínic. Ambos datos indican que la AVI del Hospital Clínic se sitúa ligeramente por debajo de los IP observados internacionalmente.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la prevención de la infección relacionada con los CVC, se recomienda encarecidamente establecer un sistema de vigilancia que sea capaz de determinar los índices en la propia institución y monitorizarlos<span class="elsevierStyleSup">4,8,13-16</span>, hecho que sucedía en el 96% de los casos en este estudio. Se recomienda además expresar los datos referidos a las UCI como número de infecciones relacionadas con el CVC por 1.000 días de empleo de CVC, índice que facilita la comparabilidad de los resultados con otras poblaciones y centros sanitarios.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio EPIC no incluía información específica respecto del seguimiento de una de las medidas más eficaces para la prevención de las infecciones nosocomiales, como es el lavado de manos, especialmente importante en aquellas infecciones que tienen relación con procedimientos invasivos<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>. Está ampliamente demostrado que el grado de cumplimiento del lavado de manos entre el personal sanitario es inaceptablemente bajo (habitualmente siempre inferior al 50%). Entre los factores más importantes que limitan el lavado de manos cabe señalar el bajo número y la difícil accesibilidad de los lavabos en muchas unidades. Alternativamente, el empleo de dispositivos portátiles con agentes antisépticos en la cabecera de cada paciente en la UCI hace más fácil al personal médico y de enfermería, con cargas de trabajo muy elevadas, seguir adecuadamente una de las recomendaciones más clásicas y efectivas de higiene hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio EPIC demuestra una relativa homogeneidad y el buen cumplimiento de las precauciones y cuidados recomendados durante la inserción del dispositivo intravascular<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>. Parece que la práctica asistencial en España difiere algo de la internacional, y seguimos favoreciendo el empleo de la gasa estéril tradicional.</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de equipos de enfermeras especializadas en la colocación y cuidado de los dispositivos intravasculares se ha considerado un método válido para reducir las infecciones relacionadas con el dispositivo intravascular<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>. Sin embargo, su implantación fue más bien escasa en este estudio (18%). Un dato diferencial fue el uso relativamente frecuente de CVC de inserción periférica en el Hospital Clínic, que contrasta con el escaso empleo internacional de estos CVC. Se recomienda también utilizar dispositivos intravasculares con el mínimo de puertos o luces esenciales para el correcto tratamiento del paciente<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>. Esta recomendación parece seguirse con más rigor en España que internacionalmente. Llama también la atención el escaso uso de CVC recubiertos de material antimicrobiano (22%), objeto de promoción comercial reciente.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, el estudio EPIC proporciona un conjunto de instrumentos válidos para evaluar los resultados del proceso asistencial y relacionarlos con el propio proceso asistencial. Los resultados obtenidos por la AVI del Hospital Clínic permiten observar algunas diferencias en el proceso asistencial, como son un mayor empleo de CVC de una sola luz y de CVC de inserción periférica o un mayor índice de colocación de los CVC por personal de enfermería.</p><p class="elsevierStylePara">Sería deseable que en otros centros de España se realizasen estudios similares para poder disponer de datos básicos relacionados con el proceso asistencial y sus resultados finales. El sistema sanitario debe proporcionar a los pacientes las mayores seguridad y calidad posibles en el proceso asistencial, y el primer paso para lograrlo es disponer de esta información.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos la colaboración prestada por todo el personal médico y de enfermería de la AVI, así como el soporte del Servicio de Microbiología del Hospital Clínic.</p>" "pdfFichero" => "2v120n13a13045803pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694884" "palabras" => array:3 [ 0 => "Catéteres centrales" 1 => "Bacteriemia" 2 => "Indicadores de proceso" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694885" "palabras" => array:3 [ 0 => "Central-venous catheter" 1 => "Septicemia" 2 => "Process indicators" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: La bacteriemia nosocomial relacionada con el empleo de catéteres venosos centrales (CVC) es un problema importante en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El papel que desempeñan el sistema organizativo y la experiencia de los profesionales sanitarios en este proceso es poco conocido. El objetivo de este estudio fue identificar posibles relaciones y diferencias entre los procesos asistenciales, la organización de las UCI y el desarrollo de bacteriemia nosocomial relacionada con el uso de CVC y analizar los resultados de un hospital español junto a los registrados en un grupo internacional de hospitales. Pacientes y método: El estudio EPIC (Evaluation of Processes and Indicators in Infection Control) incluyó hospitales de distintos países. El Hospital Clínic de Barcelona fue el único participante español. Cada centro seleccionó, mediante un muestreo aleatorio, a 5 pacientes por mes, ingresados en una misma UCI, a los que se había colocado recientemente (en un intervalo inferior a 24 h) un CVC. Se obtuvieron datos relativos al proceso de inserción del CVC, su seguimiento y sus cuidados, dedicación del personal de enfermería, número de días de estancia en UCI y episodios de bacteriemia nosocomial por 1.000 días de uso de CVC. Resultados: Se incluyó a un total de 3.298 pacientes portadores de CVC, en los que se registraron 89 episodios de bacteriemia nosocomial (3,86 episodios por 1.000 días de uso de catéter). El Hospital Clinic incluyó a 67 pacientes, en los que se registraron 1,96 episodios de bacteriemia nosocomial por 1.000 días de uso de CVC. El centro español empleaba con más frecuencia gasa estéril y cinta adhesiva para la fijación del CVC que el grupo internacional de 55 hospitales (70 frente al 23%), cada profesional sanitario español colocaba menos CVC en promedio en los 6 meses precedentes que sus colegas internacionales (24 frente a 50) y los CVC eran colocados en el Hospital Clínic con mayor frecuencia por personal de enfermería (48 frente al 4%). El tipo de CVC más empleado en el Hospital Clínic era el de inserción periférica (48 frente al 6%), y era retirado antes del alta del paciente de la UCI en menos ocasiones (16 frente al 43%). La media de horas totales de dedicación de personal de enfermería era más baja en España, con índices de personal (número de horas de enfermería) por día de estancia del paciente también inferiores a los internacionales (12 frente a 15). Conclusiones: El estudio EPIC proporciona un conjunto de instrumentos válidos para evaluar el proceso asistencial y relacionar este proceso con sus resultados. Los resultados finales observados en el hospital español son adecuados, y se observan diferencias notables en el proceso asistencial." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Central venous catheter (CVC)-related nosocomial bacteremia is an important problem at the ICU. The possible role of organizational factors, as well as health care workers experience, for developing these infections is not well known. We aimed to identify the possible relationships and differences between the health care process, organizational features of the institutions and the development of CVC-related nosocomial infections. We also compared the results of the Spanish participating hospital with those of an international group of hospitals. Patients and method: The EPIC study (Evaluation of Processes and Indicators in Infection Control) includes a total of 56 hospitals from different countries. The Hospital Clínic of Barcelona was the only Spanish participant. Each Hospital selects, by means of a random process, 5 ICU patients per month with a recently placed CVC. Data related to the CVC insertion process, follow-up and care of the CVC, time dedication of nursing personnel, days of stay and episodes of CVC-related bacteremia per 1000 patient-days of CVC use were recorded. Results: A total of 3,298 patients with a CVC were included, and 89 episodes of CVC-related nosocomial bacteremia were identified (3.86 episodes per 1000 CVC-days). The Hospital Clínic included 67 patients with a CVC and identified 1.96 episodes of CVC-related nosocomial bacteremia per 1000 CVC-days. When compared to the international group of hospitals, the Spanish centre used sterile drapes more frequently for fixing the CVC (70% vs. 23%), each Health Care Worker inserted fewer CVC (average over last 6 months: 24 vs 50) and CVC were more frequently inserted by Registered Nurses (48% vs. 4%). The type of CVC more commonly used in Spain was a peripherically-inserted CVC (48% vs. 6%), and the CVC was withdrawn from patients less commonly before discharge from the ICU (16% vs. 43%). Mean total number of hours of nursing dedication was lower in Spain, with lower personnel ratios (number of nurses' hours) per day of stay (12 vs. 15). Conclusions: The EPIC study provides a valid tool for assessing the results of the process of health care, and for linking the outcomes to this process. 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