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Se trata de una variante rara de los linfomas no hodgkinianos difusos de células B grandes (LNHDBCG), caracterizada por una afección casi exclusivamente intravascular, sin que se acompañe generalmente de masas tumorales ni de leucemización en sangre periférica<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los órganos que se afectan con mayor frecuencia son el sistema nervioso central (SNC), la piel, los riñones y el pulmón, y es mucho más rara la afección de los órganos hematopoyéticos (sangre periférica, médula ósea, bazo e hígado)<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El curso clínico del LIV suele ser agresivo, con un pronóstico infausto en muchas ocasiones, aunque hay casos de larga supervivencia y remisiones completas con las distintas posibilidades terapéuticas<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la falta de especificidad de las manifestaciones clínicas y a su rareza, muchas veces esta enfermedad se diagnostica <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> mediante la autopsia<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Anatomía patológica</p><p class="elsevierStylePara">El LIV es una proliferación clonal de células neoplásicas linfoides de estirpe B, con afección intravascular de la microcirculación (capilares, arteriolas y vénulas) de los distintos órganos, como el cerebro, el pulmón, el riñón o la piel. Esta proliferación produce una oclusión de los pequeños vasos, tanto por las propias células neoplásicas como por la fibrina<span class="elsevierStyleSup">1,4,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hay así una infiltración intravascular de células tumorales linfoides de gran tamaño, con citoplasma amplio y núcleo vesicular y nucléolo prominente. Suele haber frecuentes figuras de mitosis y en la inmunofenotipificación destaca la presencia de los marcadores de estirpe B, especialmente la positividad del CD20<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los órganos más afectados son el SNC, la piel, los riñones y los pulmones, y es rara la presencia de células neoplásicas en el líquido cefalorraquídeo, la sangre periférica o la médula ósea.</p><p class="elsevierStylePara">Alteraciones genéticas</p><p class="elsevierStylePara">No se conoce con exactitud cuáles son las alteraciones cromosómicas y/o genéticas propias de los LIV, aunque se ha observado en algunos casos la presencia de alteraciones cromosómicas asociadas al LIV (cromosomas 1, 3, 6, 11, 14 y 18); las alteraciones más frecuentes son: ­6, ­6q, +18 o dup(18q)<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Clínica y diagnóstico</p><p class="elsevierStylePara">Parece haber un predominio en el sexo masculino. Las manifestaciones clínicas del LIV son muy variadas y poco específicas, lo que dificulta su diagnóstico. Los síntomas y signos derivan de la oclusión de los pequeños vasos en los distintos órganos, que en ocasiones se produce de manera transitoria.</p><p class="elsevierStylePara">Así pues, en función de los órganos afectados, la sintomatología puede variar y presentarse como fiebre sin focalidad; que es la manifestación clínica más frecuente de LIV. Muchos casos de LIV se presentan como una fiebre de origen desconocido, a pesar de estudios exhaustivos<span class="elsevierStyleSup">11</span>. También se puede presentar como síndrome constitucional, caracterizado por astenia, anorexia y pérdida de peso.</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones neurológicas son muy variadas, pueden incluir disminución del nivel de conciencia (obnubilación, estupor, letargo), desorientación, crisis convulsivas, hemiparesia, afasia, incontinencia de esfínteres, cambios de personalidad, disminución de la capacidad de concentración, síndrome similar al de Guillain-Barré y accidentes cerebrovasculares (accidentes isquémicos transitorios e ictus)<span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cutáneas son bastante frecuentes, y aparecen como lesiones eritematosas, placas, nódulos, telangiectasias e incluso paniculitis<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Puede aparecer disnea, hipoxemia, insuficiencia respiratoria, clínica superponible a la tromboembolia pulmonar o síndrome de distrés respiratorio agudo. Se han descrito casos de dolor testicular (escroto agudo) por isquemia<span class="elsevierStyleSup">10,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Otras manifestaciones pueden ser lesiones osteolíticas con dolor óseo, coagulación intravascular diseminada, púrpura trombótica trombocitopénica, secreción inadecuada de hormonas antidiurética (ADH), hipoalbuminemia, edemas, citopenias hematológicas y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.</p><p class="elsevierStylePara">Cabe mencionar que algunos autores japoneses distinguen 2 formas clínicas de LIV, la variante clásica (a la que se ha hecho referencia hasta el momento) y la variante asiática de LIV, que se caracteriza por unos valores más altos de lactatodeshidrogenasa (LDH), hiperbilirrubinemia, fiebre con mayor frecuencia, infiltración de médula ósea y presencia de síndrome hemofagocítico (pancitopenia, hepatosplenomegalia y más raramente masas) con ausencia de síntomas neurológicos y lesiones cutáneas, que son más propios del LIV clásico<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> de LIV es preciso mantener un alto índice de sospecha, ante la presencia de fiebre sin focalidad, déficit neurológico y/o respiratorio inexplicables y elevación de LDH.</p><p class="elsevierStylePara">En una serie retrospectiva se ha evaluado el papel de la fosfatasa ácida prostática (FAP), un marcador de extensión ganglionar de cáncer de próstata, como marcador diagnóstico de LIV. En dicho estudio se compararon los valores de FAP de 5 casos de LIV con 23 casos control; se encontraron unos valores elevados de FAP en el 100% de los casos de LIV y en menos del 10% de los casos control (p = 0,002), y se obtuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 91%<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso, ante la sospecha de LIV es necesario recurrir a la biopsia de un órgano afectado por la enfermedad (SNC, piel, testículo, pulmón, riñón). El estudio de la médula ósea es poco rentable (salvo en el caso de LIV asiático). Sin embargo, en muchos casos el diagnóstico es muy difícil y el paciente fallece<span class="elsevierStyleSup">5,9,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de su rareza, el LIV debería tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las fiebres de origen desconocido y de las pancitopenias.</p><p class="elsevierStylePara">Pronóstico y tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">El curso clínico de LIV es agresivo y en muchas ocasiones fulminante. Si a ello se le añade la dificultad para establecer el diagnóstico, se comprende con facilidad que el pronóstico de esta enfermedad sea infausto. Aunque la tasa de remisiones totales puede llegar a ser del 55% con la quimioterapia, las recidivas pueden provocar el fallecimiento del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Al tratarse de una enfermedad rara, no hay estudios clínicos aleatorizados y controlados que evalúen la eficacia de las distintas pautas terapéuticas.</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que es una variante de LNHDBCG, se ha tratado a menudo con quimioterapia según el esquema CHOP. Al tratarse de una neoplasia de células B (CD20+), se ha asociado al esquema de CHOP el anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab), alcanzándose buenos resultados con dicha asociación<span class="elsevierStyleSup">12,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores recomiendan el uso de metotrexato solo o asociado al CHOP cuando hay un déficit neurológico por afección del SNC. En una serie de 6 casos de LIV con afección del SNC se administró metotrexato, y se obtuvieron 3 remisiones completas (50%), que se mantenían a los 9-21 meses del diagnóstico, 1 remisión parcial (tasa total de remisiones 66,6%), y los otros 2 pacientes fallecieron tras una progresión negativa de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado algunos casos aislados, que sugieren la utilidad de la quimioterapia con dosis alta y trasplante autólogo de células progenitoras de sangre periférica, en el tratamiento tanto de primera como de segunda línea en los casos que recidivan tras la quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>.</p>" "pdfFichero" => "2v124n02a13070454pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A case of intravascular large B-cell lymphoma with multiple organ involvement." 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