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Los LNH sistémicos asociados a la infección por el VIH son con mayor frecuencia linfomas de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B de gran malignidad y algunos tipos histológicos, poco comunes, que se dan casi con exclusividad en este grupo de pacientes. El LPSNC es una variedad de LNH limitado al eje craneoespinal que aparece en pacientes con inmunodeficiencia profunda. Tanto el LPSNC como los LNH sistémicos se consideran enfermedades definitorias de sida. Sin embargo, el LH no fue incluido en su día como enfermedad indicadora de sida por los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> (CDC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> a pesar de que su incidencia entre personas infectadas por el VIH es muy superior a la observada en la población general.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción del tratamiento antirretroviral de combinación (TARc) en 1996 cambió radicalmente la historia natural de la infección por VIH y redujo de forma drástica la incidencia de tumores como el LPSNC, que se presentan con cifras muy bajas de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Tras la introducción del TARc también disminuyeron, aunque de forma no tan acusada, linfomas que se presentan habitualmente con cifras más altas de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+, como el linfoma de Burkitt (LB) y el LH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Además, el uso de TARc ha sido determinante en la mejoría del pronóstico de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">2,5-8</span></a>.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento se actualizan las recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de los linfomas en pacientes infectados por VIH publicadas en 2008 por un panel de expertos del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) y del Programa Español de Tratamientos en Hematología PETHEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Como en la edición anterior, estas recomendaciones van acompañadas de una categorización del nivel de evidencia científica siguiendo el esquema de clasificación para la práctica clínica del <span class="elsevierStyleItalic">United States Public Health Service</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span> (USPHS/IDSA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Linfomas no hodgkinianos sistémicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Histopatología y clasificación</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variedad o subtipo histológico es la variable más importante para predecir el comportamiento clínico y para establecer el pronóstico de los linfomas. La clasificación de la OMS continúa siendo el estándar aceptado para la terminología y clasificación de las neoplasias linfoides. En la última edición de esta clasificación, que es una actualización de la publicada en 2008, se han introducido algunos cambios, entre los que destaca la subdivisión de los linfomas difusos de células grandes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B (LBDCG) en función de su origen en centrogerminal o nocentrogerminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0310">Anexo 1</a>).</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LNH asociados a la infección por el VIH son fundamentalmente de estirpe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, en particular LBDCG (73%) y menos frecuentemente LB (19%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Existen variedades poco frecuentes pero muy ligadas a la infección por VIH, como el linfoma plasmablástico y otras relacionadas además con el herpes virus humano tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 (HHV-8), como el linfoma primario de cavidades y la enfermedad de Castleman multicéntrica (ECM).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico y estudio de extensión</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LNH sistémicos asociados a la infección por el VIH ocurren por lo general en varones jóvenes con cifras de linfocitos CD4+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, y es frecuente que sea la enfermedad indicativa de sida. El tumor suele estar en estadios avanzados y se acompaña con frecuencia de síntomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y afectación extraganglionar, particularmente de la médula ósea. También puede haber afectación del sistema nervioso central (SNC), tanto al debut como durante la evolución de la enfermedad. La afección leptomeníngea predomina en los estadios iniciales, se da con mayor frecuencia cuando existe invasión de médula ósea o de la esfera otorrinolaringológica y puede cursar de manera asintomática. La afección del parénquima cerebral en forma de masas es más frecuente en el contexto de un linfoma progresivo y resistente al tratamiento.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de linfoma y la identificación del subtipo específico requiere estudio histológico con inmunohistoquímica y en ocasiones estudio citogenético y molecular. Es recomendable el estudio del ganglio completo o una muestra amplia de tejido infiltrado. Las muestras obtenidas por punción con aguja fina nunca resultan suficientes para establecer el diagnóstico correcto. Sin embargo, en algunos casos, se puede recurrir a la biopsia con aguja gruesa cuando no sea posible obtener muestra de adenopatía o de tejido por biopsia.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado el diagnóstico, debe realizarse un estudio de extensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En los pacientes que vayan a recibir tratamiento con antraciclinas es recomendable, además, determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mediante ecocardiograma o ventriculografía isotópica, tanto en el momento basal como durante la evolución.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un sistema de estadificación específico para los LNH, pero tradicionalmente se ha venido utilizando el sistema de estadios de Ann Arbor/Cotswolds<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>, que fue diseñado para el LH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0315">Anexo 2</a>). En fechas recientes se ha propuesto un nuevo sistema más específico para los LNH (la clasificación de Lugano) derivado de la clasificación de Ann Arbor/Cotswolds<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0320">Anexo 3</a>).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Factores relacionados con el pronóstico</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con infección por el VIH y LNH, antes de la introducción del TARc, los factores relacionados con el pronóstico dependían fundamentalmente de las características de los pacientes y de la propia infección viral, y en menor medida de factores relacionados con el LNH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>. Sin embargo, tras la introducción del TARc perdieron importancia pronóstica las variables asociadas al VIH y adquirieron mayor peso los factores propios del LNH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">5,17,19,20</span></a>.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores relacionados con el pronóstico para los LNH agresivos del adulto se conocen muy bien desde la publicación del modelo predictivo del proyecto internacional sobre factores pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, más conocido por su acrónimo IPI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Según los criterios de este sistema, los pacientes quedan clasificados en grupos de riesgo bajo, intermedio bajo, intermedio alto y alto. El IPI ajustado a la edad es un modelo simplificado para personas más jóvenes que clasifica a los pacientes según la edad (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 o ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años), el estadio, el estado general y la LDH sérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Tanto el IPI como el IPI ajustado a la edad han demostrado su valor pronóstico en los pacientes con infección por el VIH y LNH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">5,17-20</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Linfoma B difuso de célula grande</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sin infección por el VIH, el LBDCG es una enfermedad potencialmente curable cuyo tratamiento depende del estadio del tumor. Para los estadios localizados se utiliza quimioterapia combinada con inmunoterapia dirigida contra el antígeno CD20 y radioterapia del campo afectado. Los estadios avanzados se tratan con la combinación de quimioterapia e inmunoterapia. El adecuado control de la infección por VIH con TARc y el uso de factores de crecimiento hematopoyético han hecho posible que los pacientes con VIH y linfoma puedan recibir las mismas pautas de quimioterapia que los pacientes sin infección por VIH, con resultados clínicos equiparables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a>.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de poliquimioterapia más utilizada en primera línea para el LBDCG es CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona) con anti-CD20 (R-CHOP), con la que se obtiene remisión completa (RC) en el 60-80% de los pacientes con LNH en estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>. Hay escasos datos que indiquen que 8 ciclos sean más efectivos que 6, por lo que habitualmente se administran 6 ciclos con un intervalo de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días entre cada uno. Es muy importante administrar las dosis adecuadas de citostáticos y ajustarse a los intervalos, dado que las reducciones en la intensidad de dosis de los fármacos, en particular de adriamicina y ciclofosfamida, disminuyen el porcentaje de RC y de curaciones.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infección por el VIH se han publicado dos estudios de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con R-CHOP en los que los porcentajes de RC fueron del 69 y del 77%, con una supervivencia global (SG) a 2 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 años del 75 y del 56%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Aunque en algunos estudios se han observado mejores resultados con pautas infusionales como R-EPOCH en comparación con controles históricos tratados con R-CHOP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>, ninguna pauta ha superado a R-CHOP en ensayos clínicos aleatorizados, por lo que esta última se considera en nuestro entorno como la pauta estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infección por VIH y LNH la adición de rituximab a la quimioterapia es segura y recomendable, aunque existen algunas dudas en pacientes muy inmunodeprimidos por los resultados de un ensayo clínico fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> publicado en 2005, donde se comparó R-CHOP frente a CHOP, en el que se observó mayor mortalidad por infección en la rama de R-CHOP en pacientes con cifras de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+ <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con radioterapia en pacientes con linfoma asociado a infección VIH no difiere sustancialmente del indicado en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, y como tal juega un papel secundario en el tratamiento del LNH y tiene un papel más determinante en el tratamiento del LH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). En pacientes con LNH en estadios localizados (IA y IIA) la radioterapia adyuvante sobre el campo afectado está indicada tras completar 3 ciclos de quimioterapia. En linfomas con masa voluminosa puede administrarse radioterapia sobre la masa tras finalizar la quimioterapia. El tratamiento con radioterapia también puede administrarse con finalidad paliativa en casos en que haya dolor no controlado, compresión de estructuras adyacentes, compresión medular, hemorragia o falta de efectividad de la quimioterapia.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Linfoma de célula B agresivo con reordenamiento del gen <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">BCL2</span> y/o <span class="elsevierStyleItalic">BCL6</span></span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 5-10% de los LBDCG existe reordenamiento del gen <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span>, lo que se asocia con frecuencia a translocaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">BCL2</span> y/o del <span class="elsevierStyleItalic">BCL6</span>. Estos LNH se consideran como categoría aparte en la nueva clasificación de la OMS por su extraordinaria agresividad, su pobre respuesta a los tratamientos estándar y su mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">10,33,34</span></a>. También se les ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">doble hit</span> (DH) o <span class="elsevierStyleItalic">triple hit</span> (TH), según la presencia de dos o tres translocaciones. Se desconoce cuál es el mejor tratamiento para los LNH DH o TH, pero se sabe que responden peor a R-CHOP que los LBDCG, con porcentajes de RC del 40%, SG a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años del 35-41% y SG a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años del 25-30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">35-37</span></a>. Con estos linfomas se han utilizado las pautas de quimioterapia intensiva que se utilizan para el tratamiento del LB, con resultados ligeramente superiores a los obtenidos con R-CHOP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>. El régimen EPOCH-R-DA (EPOCH-rituximab <span class="elsevierStyleItalic">dose-adjusted</span>) ha mostrado resultados prometedores y podría emplearse en pacientes infectados por VIH con este tipo de linfomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">38,40,41</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Linfoma de Burkitt</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este linfoma se caracteriza por la desregulación del oncogén <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span> y por su gran agresividad. En pacientes con infección por el VIH, el LB suele presentarse en pacientes sin diagnóstico previo de sida y con un sistema inmunológico relativamente preservado. Pese a ello, las pautas empleadas para el LBDCG han tenido resultados muy pobres en el LB, tal y como sucede en la población no infectada por VIH.</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mejores resultados frente al LB se han obtenido con pautas de poliquimioterapia con citostáticos sin resistencias cruzada y buena penetración en el SNC junto con profilaxis intratecal. De hecho, en pacientes con LB sin infección por VIH, el régimen de ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y metotrexato (CODOX-M) alternando con ifosfamida, etopósido y citarabina (IVAC) ha logrado RC en el 90% de los pacientes con supervivencia libre de eventos (SLE) a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en el 50-70%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">42-44</span></a>. También se han obtenido buenos resultados terapéuticos en LB con ciclofosfamida hiperfraccionada, vincristina, doxorubicina y dexametasona (Hyper-CVAD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. La experiencia con Hyper-CVAD y CODOX-M/IVAC para el tratamiento de LB en pacientes con VIH no es amplia, pero los estudios publicados muestran RC del 64 al 92%, supervivencia a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años del 47 al 59% y una toxicidad similar a la de los pacientes sin infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">46-49</span></a>.</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos ensayos clínicos en pacientes sin infección por el VIH indican que la adición de rituximab a estas pautas de quimioterapia intensiva mejora la eficacia sin aumentar de forma significativa la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>. También en los pacientes con infección por el VIH y LB se han estudiado regímenes de quimioterapia intensiva con rituximab como el protocolo B-ALL/NHL2002 del grupo alemán multicéntrico para el estudio de la leucemia linfoblástica aguda del adulto (GMALL) y su variante española Burkimab, con los que se han conseguido RC en más del 80% de los casos, con una mortalidad del 11% en inducción y mayor incidencia de infecciones que en los pacientes VIH negativos tratados con el mismo protocolo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">52,53</span></a>. Por otro lado, en el ensayo del <span class="elsevierStyleItalic">AIDS Malignancy Consortium 048</span> la adición de rituximab a la pauta CODOX-M/IVAC modificada ha conseguido una SG al primer año del 72% con una toxicidad similar a la que presentan los individuos sin infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. En el LB también se ha explorado la pauta R-EPOCH en un estudio prospectivo con 30 pacientes sin afectación del SNC, 11 de los cuales estaban infectados por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>; tras una mediana de seguimiento de 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses el 100% de los pacientes estaban vivos y el 90% libres de progresión.</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante señalar que los pacientes con LB deber ser tratados por equipos con experiencia en el manejo de este tipo de linfomas.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Linfoma plasmablástico</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma plasmablástico es un linfoma muy agresivo y poco frecuente que se considera una entidad diferente al LBDCG y que afecta principalmente a la población infectada por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Inicialmente se describieron casos con afectación de la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>, pero posteriormente se ha descrito su aparición en otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. El pronóstico, aun en la era del TARc, es muy malo, con una mediana de supervivencia inferior al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Los regímenes de quimioterapia intensiva no han demostrado mejores resultados que el CHOP, por lo que actualmente no existe un tratamiento estándar para este tipo de LNH. Se recomienda generalmente, si el estado del paciente lo permite, una consolidación con un trasplante autogénico de progenitores hematopoyéticos (TPH), así como profilaxis intratecal.</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han estudiado fármacos utilizados para el tratamiento del mieloma múltiple, dada la diferenciación plasmocítica del linfoma plasmablástico. El más empleado ha sido bortezomib, un inhibidor del proteasoma que se ha utilizado, solo o en combinación con quimioterapia, tanto como tratamiento de rescate como de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">59,60</span></a>. Recientemente se han comunicado los resultados del tratamiento de linfoma plasmablástico con bortezomib y EPOCH en 3 pacientes, todos los cuales lograron la RC con supervivencias entre 12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el momento de la publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Linfoma primario de cavidades</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma primario de cavidades es una variedad poco común de LNH asociado a infección por el VIH que se presenta frecuentemente junto con sarcoma de Kaposi (SK). En la patogenia de ambos tumores juega un papel clave HHV-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>, virus ADN que infecta fundamentalmente a células linfoblásticas, produciendo un estado de infección latente. El linfoma primario de cavidades tiene su origen de forma característica en alguna de las cavidades serosas como pleura, pericardio o peritoneo, por lo que las manifestaciones clínicas dependen de la cavidad en la que se origine el tumor. Rara vez se desarrollan masas tumorales, aunque el linfoma puede diseminarse a través de la superficie de las serosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se realiza mediante el examen citológico del fluido. El criterio de diagnóstico clave para linfoma primario de cavidades es la presencia de HHV-8 en los núcleos de las células malignas, lo que se demuestra mediante tinción inmunohistoquímica positiva para el antígeno nuclear<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 asociado a la latencia (LANA-1). A pesar de la frecuente coinfección con VEB, la tinción para proteínas de membrana de latencia (LMP1) es negativa. El sistema de estadificación general de linfomas (IPI) no es útil para el linfoma primario de cavidades, que por definición se halla en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>. No obstante, se recomienda estudio de extensión mediante tomografía por emisión de positrones (PET)-tomografía computarizada (TC) torácica, abdominal y pélvica. Con frecuencia es necesaria la realización de ecografía cardiaca, biopsia de médula ósea o punción lumbar dentro del estudio inicial de extensión. En una serie con 28 casos se identificaron como principales factores de mal pronóstico la ausencia de TARc en el momento del diagnóstico y el mal estado general del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento estandarizado para el linfoma primario de cavidades. Se han descrito casos aislados en los que se logró RC con CHOP y TARc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>. Sin embargo, en una serie unicéntrica con 11 casos tratados con CHOP y TARc se obtuvo RC en el 42%, con una supervivencia mediana de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Existe muy poca experiencia con EPOCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y también con TPH autogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">68,69</span></a> o TPH alogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>, con resultados todavía poco concluyentes. No obstante, dado el mal pronóstico de este tumor, el TPH es una opción terapéutica que debe considerarse en pacientes adecuadamente seleccionados. Bortezomib tiene actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> frente al linfoma primario de cavidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y actualmente está en marcha un ensayo clínico fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de bortezomib asociado a quimioterapia para el tratamiento de este linfoma.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Enfermedad de Castleman multicéntrica</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECM es un proceso linfoproliferativo agresivo que se presenta más frecuentemente en pacientes infectados por VIH que en la población general. Aunque no se considera un linfoma, los pacientes con ECM, especialmente los infectados por VIH, tienen riesgo de progresión a LNH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Existen dos variantes histológicas de ECM: la hialinovascular y la plasmocelular. Esta última es la que se encuentra habitualmente en los pacientes infectados por VIH. En estos pacientes, la incidencia de ECM ha aumentado desde la introducción del TARc y no se ha demostrado una asociación con las cifras de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+ ni con la administración de TARc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. No se conoce bien la etiopatogenia de esta entidad, pero la información disponible indica que el HHV-8 tiene un papel fundamental, pues se han encontrado concentraciones elevadas de ADN del HHV-8 tanto en células mononucleares de la sangre periférica como en el plasma de los pacientes con ECM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">74,75</span></a>.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECM se presenta típicamente con fiebre, sudoración y síndrome constitucional. En la exploración física suele haber adenomegalias y en ocasiones hepatomegalia y/o esplenomegalia. Además, en los pacientes con infección por VIH y ECM es frecuente la coexistencia de SK.</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apenas existen ensayos clínicos terapéuticos en la ECM y la mayoría de la información al respecto procede de casos clínicos o series con pocos pacientes. En la ECM asociada al VIH, el tratamiento con rituximab ha logrado remisiones en el 67-71% de los pacientes, con supervivencia a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años del 90-95%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">76,77</span></a>. Es importante señalar que en los pacientes con infección por el VIH y ECM el tratamiento con rituximab se ha asociado con una reducción del riesgo de desarrollo de LNH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>, aunque puede favorecer la aparición de SK. La pauta habitual es administrar 4 dosis de rituximab a dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en intervalos de una semana. Sin embargo, en los casos graves debe considerarse la combinación de rituximab con quimioterapia como CHOP o etopósido (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">32,79</span></a>. Dado que la sintomatología de la ECM parece estar relacionada con altas concentraciones plasmáticas de interleucina-6 (IL-6), se han utilizado anticuerpos monoclonales contra esta citocina (siltuximab) o su receptor (tocilizumab), lo que ha resultado eficaz en pacientes VIH negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">80,81</span></a>. Sin embargo, la experiencia en pacientes VIH positivos es muy escasa. El HHV-8 es sensible in vitro a diferentes antivíricos como ganciclovir, foscarnet y cidofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>, y se han publicado series con pocos pacientes con infección por VIH y ECM en las que el tratamiento con ganciclovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> o valganciclovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> se ha asociado con disminución de la viremia de HHV-8 y mejoría clínica.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Meningosis linfomatosa</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de afección del SNC en los LNH asociados al VIH en el momento del diagnóstico es del 5-15% y la forma típica es la meningosis linfomatosa (ML). En la población que nos ocupa, al igual que en los pacientes sin infección por VIH, la frecuencia de ML varía según el tipo de LNH y es más frecuente en el LB (25-30%) que en el LBDCG (5-10%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a>. En un estudio, la frecuencia de afectación secundaria del SNC resultó menor en pacientes que recibían TARc antes del LNH que en pacientes que no recibían TARc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagnóstico</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ML puede cursar sin datos clínicos de afectación neurológica, y por dicho motivo el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) debe formar parte del estudio de extensión de los LNH agresivos asociados al VIH. El estudio debe incluir la cuantificación de glucosa y proteínas, así como estudio de la celularidad, mediante microscopia óptica tras citocentrifugación del LCR, y por citometría de flujo. Cuando estas técnicas no sean concluyentes, puede ser de utilidad el estudio del reordenamiento del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas en el LCR. En un estudio, la presencia de ADN del VEB en LCR se asoció con mayor riesgo de afectación del SNC por LNH en el momento del diagnóstico o en la recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. A los pacientes con manifestaciones clínicas sugerentes de ML se les debe practicar pruebas de imagen, preferentemente resonancia magnética (RM) con contraste.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Profilaxis del sistema nervioso central</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que hayan evaluado la eficacia y la seguridad de la profilaxis meníngea en pacientes con LNH e infección por el VIH. A pesar de ello, este comité considera que se debe llevar a cabo en pacientes con LNH de «alto riesgo», como LB, linfomas con reordenamiento del gen <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span>, linfoma plasmablástico y LBDCG con LDH elevada y más de una localización extraganglionar o con invasión del espacio epidural, mama, riñón, testículo o médula ósea (AII)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">89-91</span></a>. Existen diversas pautas de profilaxis, pero este grupo de consenso recomienda la administración intratecal (IT) de metotrexato (MTX) (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), arabinósido de citosina (Ara-<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>) (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) e hidrocortisona (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) el día<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de cada ciclo (BII). Una alternativa a la profilaxis IT es el uso de dosis altas de quimioterapia sistémica, generalmente MTX por vía intravenosa con o sin quimioterapia IT (CIII). La información disponible sugiere que para lograr concentraciones adecuadas de MTX en el LCR y el parénquima cerebral se deben administrar dosis del fármaco por vía intravenosa ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>. Las dosis altas de MTX intravenoso pueden administrase concurrentemente con regímenes como R-CHOP o R-CHOP con etopósido (R-CHOEP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">93,94</span></a>. En los pacientes con infección por el VIH, la administración de dosis altas de MTX intravenoso con R-CHOP podría provocar retrasos en los siguientes ciclos de R-CHOP debido a la mayor tendencia de estos a padecer citopenias con la quimioterapia, lo que podría resultar contraproducente para el buen control de la enfermedad sistémica.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de la ML puede emplearse la terapia triple IT con MTX (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), Ara-C (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) e hidrocortisona (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) cada 3 o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días hasta la desaparición de las células tumorales en el LCR y posteriormente 2 dosis más, administrando como mínimo 5 dosis (BII).</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ara-C en forma liposómica depot tiene una vida media más prolongada y una mejor distribución en el SNC que el Ara-C convencional. Se puede administrar de manera quincenal, lo que evita las punciones lumbares repetidas y, en algunos casos, la colocación de reservorios tipo Ommaya. La pauta recomendada contempla una fase de inducción con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales hasta completar 5 dosis, seguida de una fase de consolidación y mantenimiento de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al mes hasta completar 5 dosis (BII). En un estudio con pacientes sin infección por VIH, el tratamiento de la ML con Ara-C liposómica resultó más eficaz que el tratamiento con Ara-C convencional y se asoció con mejor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. Existe menos información en pacientes infectados por VIH, aunque la experiencia en una pequeña serie resultó favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>. La administración de Ara-C liposómica IT puede comportar toxicidad neurológica cuando se administra concomitantemente con MTX a dosis altas y Ara-C por vía sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>. Por este motivo, se aconseja administrar dexametasona por vía IT con cada dosis Ara-C liposómica y separar su administración, al menos 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, de la de otros citostáticos intravenosos que atraviesan bien la barrera hematoencefálica, fundamentalmente el Ara-C.</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no se recomienda la radioterapia craneoespinal para profilaxis o tratamiento de la afectación del SNC en pacientes con LNH sistémico. En primer lugar, porque existe una alternativa eficaz como la quimioterapia intratecal y/o sistémica. En segundo lugar, porque produce gran toxicidad, tanto hematológica como no hematológica. Finalmente, porque resulta técnicamente compleja dado que existe riesgo de solapamiento de volúmenes de irradiación sobre diversas regiones anatómicas.</p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones prácticas para el tratamiento de los linfomas sistémicos en pacientes infectados por el VIH</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visión general del tratamiento de los LNH sistémicos asociados a infección por el VIH se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Linfoma B difuso de célula grande</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan 6 ciclos de R-CHOP administrado cada 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días (AII), teniendo presente que los pacientes con linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> podrían tener más complicaciones infecciosas. El régimen infusional R-EPOCH-DA puede ser una alternativa, aunque no se ha demostrado que resulte más eficaz que R-CHOP y resulta más tóxico que este último (BII). En pacientes con estadio IA o IIA el tratamiento recomendado es 3 ciclos de R-CHOP administrado cada 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días seguido de radioterapia sobre área afecta (AIII).</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Linfoma de Burkitt</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con buena situación inmunológica y buen estado general deben recibir quimioterapia intensiva con regímenes como CODOX-M/IVAC, Hyper-CVAD o un protocolo similar como el del grupo PETHEMA (Burkimab) diseñado específicamente para este tumor (AII). Además, se recomienda asociar rituximab a las pautas de quimioterapia antes mencionadas (AI). Estas pautas intensivas deben ser utilizadas por equipos con experiencia, pues comportan una mortalidad por toxicidad del 7-10%. En pacientes con importante comorbilidad se pueden emplear otras pautas, como EPOCH (CII)</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Linfoma de célula B agresivo con reordenamiento de gen <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">BCL2</span> y/o <span class="elsevierStyleItalic">BCL6</span></span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados los pobres resultados que se obtienen con la pauta R-CHOP, se pueden utilizar los regímenes de quimioterapia intensiva diseñados para el LB (BII) o el régimen EPOCH-R-DA, que ha mostrado resultados prometedores (BII).</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Linfoma plasmablástico</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una buena opción terapéutica en la actualidad para este linfoma. Se pueden considerar regímenes intensivos como DA-EPOCH, que han demostrado mayor eficacia que CHOP en series de pocos pacientes y casos aislados (BII). También se puede utilizar quimioterapia como EPOCH junto con bortezomib, aunque los datos disponibles son escasos (BIII). El TPH autogénico se podría considerar en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span> reordenado o en aquellos que no hayan alcanzado una respuesta completa (CIII).</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Enfermedad de Castleman multicéntrica</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar rituximab. La pauta habitual es 4 dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en intervalos de una semana (AII). En los casos más graves debe considerarse la combinación del rituximab con CHOP o etopósido a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (BII).</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Linfoma primario de cavidades</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento estandarizado para el linfoma primario de cavidades. El tratamiento de primera línea puede realizarse con CHOP o EPOCH. No se han llevado a cabo estudios comparativos y no existe una terapia óptima estándar (AII). Dado el mal pronóstico de este tumor, el TPH autogénico es una opción terapéutica que debe considerarse en pacientes adecuadamente seleccionados (CIII). Otra opción terapéutica todavía no consolidada es bortezomib asociado a quimioterapia (DIII).</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamientos de segunda línea</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca información acerca de tratamientos de segunda línea en los pacientes infectados por el VIH. Conviene diferenciar el tratamiento del LNH en recaída del tratamiento del LNH resistente.</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Linfoma sistémico en recaída</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recaídas del LNH sistémico en los pacientes infectados por el VIH constituyen un problema relativamente frecuente. En el estudio colaborativo de GESIDA y de PETHEMA de LNH en la era del TARc se documentó recaída en el 16% de los pacientes que lograron RC. La recaída ocurrió una mediana de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras la RC con un intervalo intercuartílico de 2 a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Algunos pacientes en primera recaída logran una segunda RC tras un tratamiento de segunda línea. A la hora de elegir un tratamiento de segunda línea se deben valorar tres aspectos: la calidad de vida del paciente (estado general y enfermedades asociadas), los tratamientos previos y la reserva medular. En pacientes con buen estado general y con la infección por VIH bajo control y que han recibido previamente R-CHOP o R-EPOCH se puede considerar el tratamiento con etopósido, cisplatino, metilprednisolona y citarabina (ESHAP), en general combinado con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. En aquellos en los que se logra la RC o una buena remisión parcial del LNH tras quimioterapia de segunda línea, se puede plantear la consolidación con TPH autogénico. Diversos estudios de series de pacientes y de casos y controles han demostrado que los resultados del TPH autogénico no son diferentes de los observados en la población no inmunodeprimida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">99,100</span></a>. Los resultados con los diferentes tratamientos ofrecen unas tasas de RC alrededor del 30%, aunque los pacientes que consiguen la RC la supervivencia a un año es de alrededor del 80%, con o sin TPH autogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>. En pacientes con mal estado general cabe administrar quimioterapia paliativa con protocolos con perfil de toxicidad aceptable.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Linfoma sistémico resistente a la quimioterapia</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha se han publicado pocos estudios de tratamiento de LNH quimiorresistentes asociados a la infección por el VIH. En general el pronóstico es muy malo y se debe optar por no tratar, por administrar quimioterapia paliativa o por explorar tratamientos experimentales.</p></span></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Tratamiento antirretroviral durante la quimioterapia</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes infectados por VIH con linfoma, el TARc ha contribuido de forma independiente a mejorar la respuesta a la quimioterapia y la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">102-105</span></a>. Por este motivo, todos los pacientes infectados por VIH con LNH deben recibir TARc en paralelo con la quimioterapia.</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de TARc debe seleccionarse teniendo en cuenta la historia de tratamiento antirretroviral, la sensibilidad de la cepa de VIH, el resultado del HLA-B5701 y los marcadores de infección por el virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B (VHB). En algunos casos es aconsejable disponer del resultado del tropismo de la cepa de VIH (R5, X4 o tropismo dual). Es importante además considerar siempre las potenciales interacciones farmacológicas y la toxicidad cruzada entre los antirretrovirales y los fármacos antitumorales u otros fármacos de uso común en este tipo de pacientes, como los antifúngicos.</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca información clínica acerca de la efectividad y la seguridad del tratamiento con quimioterápicos y antirretrovirales. En una serie con 150 pacientes infectados por VIH con cáncer (mayoritariamente neoplasias hematológicas) se observó que los regímenes de TARc basados en inhibidores de la proteasa (IP) resultaron menos eficaces y menos seguros que los basados en inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) e inhibidores de la integrasa (INSTI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>. Además, los regímenes basados en INSTI fueron los elegidos mayoritariamente por los clínicos cuando se preveían interacciones potencialmente significativas entre antirretrovirales, quimioterápicos y otros fármacos como antifúngicos.</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 40 y el 60% de los pacientes infectados por VIH han estado expuestos al VHB, y de ellos entre el 3 y el 10% tienen hepatitis crónica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B definida por la presencia de antígeno de superficie del VHB (HBsAg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">107-109</span></a>. La reactivación del VHB puede ocurrir durante la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">110,111</span></a>, especialmente cuando el rituximab forma parte régimen terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>. Los pacientes coinfectados por VIH/VHB deben recibir una pauta de TARc que sea además activa frente al VHB (AI). El tratamiento debe incluir tenofovir y emtricitabina (FTC) o lamivudina (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC) junto con un tercer fármaco activo frente al VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> (AI). De las dos formulaciones de tenofovir existentes, se debe utilizar preferentemente tenofovir alafenamida (TAF), dado que tiene mejor perfil de seguridad que tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y posee la misma actividad frente al VHB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">114-116</span></a>.</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Interacciones farmacológicas entre fármacos antirretrovirales y antitumorales</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los IP (en especial el ritonavir), el potenciador farmacocinético cobicistat y los ITINN se metabolizan en el hígado y pueden ser inhibidores o inductores de la isoenzima CYP3A4. Por ello, estos antirretrovirales pueden alterar la farmacocinética de los fármacos antitumorales que son sustratos de esta isoenzima, especialmente los taxanos y los agentes alquilantes como ciclofosfamida y etopósido, y en menor medida los alcaloides de la vinca, los antibióticos antitumorales y los platinos. No existen interacciones relevantes entre los antirretrovirales y las antraciclinas debido a que estas se metabolizan por vía de la enzima aldo-cetorreductasa. Se ha descrito disminución del aclaramiento de ciclofosfamida y mayor frecuencia de anemia grave y de neutropenia en pacientes que reciben CHOP y TARc en comparación con pacientes tratados solo con CHOP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>, así como casos graves de neutropenia y mucositis en pacientes que reciben concomitantemente quimioterapia basada en ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido y TARc basado en IP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>. Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos o nucleótidos (ITIAN) tienen escaso potencial de interacción farmacocinética con los citostáticos. Maraviroc, antagonista del receptor CCR5, es sustrato de la enzima CYP3A y de la glucoproteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P. Por dicho motivo, las concentraciones de maraviroc podrían modificarse en presencia de inductores o inhibidores potentes de CYP3A. Los INSTI (raltegravir y dolutegravir) se metabolizan en el hígado por glucuronidación y apenas tienen interacciones con los fármacos citostáticos. Elvitegravir, un tercer fármaco de esta familia, necesita ser coadministrado con el potenciador cobicistat, por lo que a todos los efectos sus interacciones son similares a las de los IP. No se han descrito interacciones farmacocinéticas entre antirretrovirales y rituximab, el anticuerpo monoclonal más utilizado para el tratamiento de LNH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>. Recientemente se ha publicado una revisión exhaustiva sobre las interacciones entre antirretrovirales y antitumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>, aspecto que también puede consultarse en páginas web especializadas.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Toxicidades cruzadas</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al elegir la pauta de TARc es también muy importante considerar el perfil de seguridad de los fármacos. Actualmente, los ITIAN más utilizados para el tratamiento del VIH son 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC, FTC, abacavir (ABC) y TDF o TAF. 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC, FTC, TDF y TAF son además fármacos activos frente al VHB. 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC, FTC y ABC carecen de toxicidad cruzada con los fármacos antineoplásicos. TDF puede producir nefropatía tubular proximal y disminución del filtrado glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>, y por este motivo se debe evitar el uso de TDF en pacientes con insuficiencia renal, síndrome de lisis tumoral o en los que reciben fármacos antitumorales con potencial nefrotóxico. TAF es equivalente en eficacia a TDF y carece de potencial nefrotóxico, al menos a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>. Existen otros ITIAN que apenas se usan hoy en día, como zidovudina (AZT), didanosina (ddI) y estavudina (d4T), que presentan importante toxicidad cruzada con algunos fármacos antitumorales. AZT tiene potencial mielotóxico y puede acentuar la toxicidad hematológica de diferentes regímenes quimioterápicos. ddI y d4T pueden producir toxicidad mitocondrial y pueden acentuar la neuropatía periférica característica de algunos fármacos antitumorales como platinos, taxanos y alcaloides de la vinca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>.</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos IP, como atazanavir, lopinavir y saquinavir, pueden prolongar el intervalo QT, lo que habrá que tener en cuenta si se administran junto con fármacos antineoplásicos como las antraciclinas, que también se asocian con prolongación del intervalo QT. En pacientes con hepatopatía, las concentraciones de bilirrubina pueden servir para ajustar la dosis de algunos fármacos antitumorales. En estos casos, el tratamiento con atazanavir puede dificultar este ajuste, dado que este antirretroviral se asocia frecuentemente con hiperbilirrubinemia no conjugada por inhibición de la enzima uridinadifosfato glucuronosil transferasa 1A1 (UGT1A1).</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaciones</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes infectados por VIH con LNH deben recibir TARc en paralelo con el tratamiento quimioterápico (AII).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de TARc de elección en pacientes con LNH que reciben tratamiento quimioterápico son las basadas en un INSTI como raltegravir (con el que existe más experiencia) o dolutegravir, en combinación con ABC/3TC o FTC/TAF (AII).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas circunstancias puede estar indicado el tratamiento con otros fármacos antirretrovirales. Se debe evitar en lo posible el uso de IP y de cobicistat por lo frecuente de sus interacciones farmacológicas. También se debe evitar el uso de TDF en pacientes con circunstancias que aumenten el riesgo de toxicidad renal (BII).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de infección por VHB, el régimen terapéutico debe incluir FTC/TAF como pauta preferente o FTC/TDF como alternativa (AI).</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Tratamientos complementarios</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tratamiento de soporte para la lisis tumoral</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con gran masa tumoral pueden presentar complicaciones derivadas del síndrome de lisis tumoral en el momento del diagnóstico o después de comenzar la quimioterapia. En los casos en los que resulte previsible esta complicación, por el volumen tumoral o por las concentraciones muy elevadas de LDH y ácido úrico, la administración de quimioterapia debe ir precedida de un tratamiento preventivo con hiperhidratación, diuresis forzada y administración de alopurinol. También se puede utilizar rasburicasa, una forma recombinante de la enzima urato oxidasa que convierte el ácido úrico en alantoína, que es más fácilmente eliminada por vía renal. Este fármaco es más eficaz que el alopurinol en cuanto a la reducción de la concentración plasmática de ácido úrico y puede evitar el retraso excesivo del inicio de la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">123,124</span></a>. La dosis recomendada de rasburicasa es de 0,20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día por vía intravenosa en 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiológico durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. La duración del tratamiento oscila entre 5 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, aunque las pautas de duración menor parecen igualmente eficaces.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Factores estimulantes de colonias</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administración de factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF) para acortar la duración de la neutropenia posquimioterapia, contrarrestar la mala tolerancia a los citostáticos y poder utilizar dosis completas e intervalos adecuados de quimioterapia (AI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>. Con CHOP se recomienda filgrastim a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg los días 7 a 12. Con EPOCH se administrarán las mismas dosis desde el 6.°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>día del ciclo hasta conseguir una cifra absoluta de neutrófilos superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l durante dos días consecutivos. Con CODOX-M/IVAC el tratamiento con filgrastim se debe iniciar en el día<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 de la pauta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y en el día<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 de la<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B hasta el ciclo siguiente o hasta conseguir una cifra de neutrófilos superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l. Si se utilizan otras pautas terapéuticas, su uso se adaptará a ellas.</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Profilaxis de las infecciones oportunistas asociadas a la infección por el VIH</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administración de quimioterapia desciende la cifra total de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+ en un 30-50% con respecto a la basal, dependiendo de la intensidad del tratamiento y del momento en que se efectúa el análisis. Esta es la causa de que en estos enfermos el riesgo de padecer infecciones oportunistas asociadas al VIH sea mayor que en pacientes sin LNH y en estadio similar. En principio, cabe decir que deben realizarse las profilaxis primarias o secundarias que estén indicadas en función de la cifra de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+ y la historia previa de infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>, aunque resulta aconsejable considerar que el grado de inmunodepresión de los pacientes es mayor que el que refleja la cifra de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+ en el momento del diagnóstico del tumor, monitorizar estos marcadores linfocitarios a lo largo del tratamiento del linfoma y actuar en consecuencia. Se recomienda la profilaxis para <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> a todos los pacientes (AII). No se recomienda profilaxis anti-CMV de manera general, pero sí la vigilancia estrecha con determinaciones periódicas de PCR para este virus en sangre en aquellos pacientes con cifra de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+ <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En los casos en los que se detecte viremia por CMV, se debe realizar fundoscopia para descartar retinitis, e, independientemente del resultado, se debe valorar la administración de tratamiento anticipado anti-CMV.</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Profilaxis y tratamiento de las infecciones asociadas a la neutropenia</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neutropenia, una complicación frecuente durante el tratamiento del linfoma, es un factor de riesgo bien conocido de infecciones graves bacterianas y fúngicas. En pacientes con fiebre y neutropenia se debe iniciar sin demora tratamiento antibiótico empírico tras la toma de hemocultivos y urinocultivo (A1)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">127-129</span></a>. La profilaxis antibiótica es un tema controvertido en este grupo de pacientes. En algunas guías se considera aceptable la profilaxis con pacientes que reúnen factores de alto riesgo de infección, como los que reciben pautas de quimioterapia intensiva o los receptores de un TPH, en los que es frecuente la neutropenia profunda y prolongada (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 neutrófilos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> durante ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días). Sin embargo, hay que tener en cuenta los efectos que puede tener esta práctica, si se lleva a cabo de manera sistemática, sobre la resistencia a antibióticos y otros efectos indeseables, como la colitis por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile.</span></p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Vacunaciones</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunación antigripal anual con virus inactivado está indicada tanto en pacientes con infección por VIH como en pacientes con linfoma. En el caso de estos últimos, también se recomienda la vacunación antigripal de los contactos próximos (AI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>. Aunque se desconoce cuál es el momento óptimo para administrar la vacuna para la gripe, se aconseja administrarla al menos 2 semanas antes de iniciar la quimioterapia o al menos una semana después del último ciclo (B-III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>. Estos pacientes, como todos los infectados por el VIH, deben también recibir vacunación contra neumococo, VHB y virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">131,132</span></a>.</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a infección por el VIH</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPSNC es un LNH limitado al eje craneoespinal, en la mayoría de las ocasiones de estirpe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>. Su incidencia aumentó considerablemente con la epidemia del sida, aunque posteriormente ha experimentado una disminución significativa tras la introducción del TARc. En los primeros años de la epidemia, el pronóstico del LPSNC asociado a la infección por el VIH era muy malo, con medianas de supervivencia en torno a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o algo mayores, tras recibir radioterapia. El pronóstico ha mejorado con el TARc, que ha permitido un mejor control virológico, mejoría inmunológica y disminución de la incidencia de infecciones oportunistas. En estas recomendaciones se hará hincapié en dos aspectos clínicos del LPSNC asociado a la infección por el VIH: el procedimiento diagnóstico y el tratamiento antitumoral más adecuado.</p><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Diagnóstico</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infección por el VIH, el LPSNC se presenta habitualmente en pacientes muy inmunodeprimidos, con cifras de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+ inferiores a 50/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, y aproximadamente en un tercio de los casos constituye la enfermedad definitoria de sida. No existe ningún dato clínico que sea específico de este tumor, por lo que se debe considerar este diagnóstico en pacientes infectados por VIH con afectación del SNC. El contexto en el que aparecen tanto el LPSNC como la toxoplasmosis cerebral y la similitud de sus manifestaciones clínicas y radiológicas motiva que con frecuencia se plantee el diagnóstico diferencial entre ambas enfermedades. En estos casos, resulta de utilidad disponer de pruebas de imagen (TC o RM) y conocer la cifra de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+ y el resultado de la serología (IgG) para <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma gondii</span>.</p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Tomografía computarizada craneal</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC craneal es la prueba de imagen inicial más utilizada en pacientes con infección por el VIH y manifestaciones neurológicas, pero las lesiones del LPSNC pueden ser indistinguibles de las de la toxoplasmosis. En el primer caso, las lesiones suelen ser únicas y de mayor tamaño. Se trata por lo general de masas necróticas, ocasionalmente hemorrágicas, mal delimitadas, con bordes irregulares, con variable efecto de masa, edema peritumoral y captación de contraste que puede ser en anillo. La localización de las lesiones tampoco es un criterio absolutamente diferenciador. Aunque las lesiones del LPSNC son preferentemente supratentoriales y suelen infiltrar estructuras profundas (regiones periventriculares, tálamo, ganglios basales y cuerpo calloso), también pueden localizarse en la periferia de los hemisferios cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>.</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Resonancia magnética craneal</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es más sensible que la TC cuando las lesiones son pequeñas, y permite definirlas mejor cuando se localizan en las leptomeninges o el canal raquídeo. Sin embargo, la especificidad de ambas pruebas no es muy diferente. Existen técnicas que pueden mejorar el rendimiento diagnóstico de la RM, como la RM dinámica y la espectroscopia por RM (ERM). En la RM dinámica la captación de gadolinio en las secuencias T1 es más rápida y de mayor intensidad en el LPSNC que en la toxoplasmosis. En la ERM se puede comparar el espectro de la lesión con el del tejido sano, identificando picos de metabolitos bioquímicos característicos de determinadas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">134,135</span></a>.</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Tomografía de emisión de fotón único y tomografía por emisión de positrones craneal</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de medicina nuclear, como la tomografía de emisión de fotón único (SPECT) con talio-201 y la PET, pueden ayudar en el diagnóstico diferencial. Los estudios de SPECT con talio-201 realizados en pacientes con LPSNC muestran una captación de las lesiones debido a que existe un transporte activo del talio-201 dentro de las células neoplásicas, lo que no sucede en la toxoplasmosis cerebral. El SPECT con talio-201 tiene algunas limitaciones, dado que no detecta lesiones menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ni lesiones leptomeníngeas o próximas a la base craneal o a la calota. Además, los glucocorticoides pueden estabilizar la captación de talio. Para el diagnóstico de LPSNC el SPECT tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 97% y, a juicio de algunos autores, su positividad sería una indicación de efectuar una biopsia cerebral estereotáxica precoz. En otros estudios se ha mejorado la rentabilidad diagnóstica de la técnica mediante la valoración de la captación precoz o tardía y el cálculo del índice de retención de talio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>. La PET utiliza metabolitos como la 18 flúor-desoxiglucosa (FDG), que es captada por células con gran actividad metabólica y gran consumo de energía, como las células malignas, El papel diagnóstico de la PET para el diagnóstico del LPSNC no está totalmente claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>.</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Análisis del líquido cefalorraquídeo</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis del LCR puede ayudar al diagnóstico del LPSNC, por lo que debe realizarse siempre que no suponga un riesgo para el paciente. Cuando hay afección periventricular o meníngea se pueden identificar células tumorales en el LCR. Mediante citofluorometría, hibridación in situ o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se pueden demostrar poblaciones de linfocitos monoclonales de naturaleza neoplásica y secuencias del genoma del virus de Epstein-Barr (VEB) en el núcleo de dichas células. En algunos trabajos se ha observado una buena correlación diagnóstica entre la biopsia cerebral estereotáxica y la PCR para VEB en LCR, especialmente en pacientes con serología negativa a <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma gondii</span> y lesión radiológica única<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">137-139</span></a>. No obstante, la mayoría de los pacientes con LPSNC requieren un diagnóstico mediante biopsia.</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Biopsia cerebral</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cerebral estereotáxica es la técnica diagnóstica de elección. Cuando se lleva a cabo por equipos experimentados, permite establecer el diagnóstico en el 96% de casos, con escasas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>. En un reciente metaanálisis, la morbilidad de este procedimiento en pacientes con LPSNC fue del 5,1%, siendo la complicación más frecuente la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>.</p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Recomendaciones prácticas para el diagnóstico de linfoma primario del sistema nervioso central</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infección por el VIH y lesiones ocupantes de espacio (LOE) en la TC o la RM se debe realizar serología a <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> y determinación de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4+. Se pueden plantear diferentes situaciones.</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la lesión es única o la serología a <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> es negativa y si la situación del paciente y el tipo de lesión lo permiten, se debe realizar una punción lumbar con estudio del citocentrifugado y citofluorometría del LCR, así como una PCR para el VEB y <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>. La suma de pruebas positivas orientativas de LPSNC (incluyendo la citología y la PCR para el VEB del LCR) apoyaría fuertemente el diagnóstico, pero este debe establecerse mediante biopsia cerebral. Es importante tener en cuenta que mientras no se tenga la seguridad diagnóstica debe administrarse tratamiento empírico anti-<span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>.</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las lesiones son múltiples y la serología a <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> es positiva se debe iniciar tratamiento empírico anti-<span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. Si tras este periodo existe resolución o mejoría clínica y radiológica se puede asumir el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral. En caso contrario, se debe realizar cuanto antes una biopsia cerebral estereotáxica.</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual no se conoce cuál es el mejor tratamiento para LPSNC en el paciente con infección por el VIH. Sin embargo, teniendo en cuenta el mejor pronóstico de estos pacientes con los nuevos tratamientos antirretrovirales, se podrían asumir las pautas de tratamiento utilizadas en pacientes sin infección por VIH.</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera general, los mejores resultados terapéuticos en el LPSNC se han conseguido con dosis altas de metotrexato (MTX-DA) solo o en combinación con otros fármacos. La radioterapia tiene toxicidad neurológica importante, en especial en pacientes mayores, y se reserva en la actualidad para el tratamiento de rescate o de pacientes con muy mal estado general que no puedan recibir quimioterapia.</p><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Radioterapia</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia ha sido el tratamiento de elección del LPSNC durante muchos años y, aunque puede aportar mejorías a corto plazo, son frecuentes las recidivas. En un ensayo prospectivo del <span class="elsevierStyleItalic">Radiation Therapy Oncology Group</span> (RTOG-8315) la mediana de supervivencia tras radioterapia en pacientes con LPSNC fue de un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>. En pacientes con LPSNC asociado a infección por el VIH la mediana de supervivencia ha variado entre 72 y 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">143-145</span></a>, aunque se han documentado supervivencias algo mayores en pacientes tratados con TARc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detalla el tratamiento radioterápico del LPSNC basado en publicaciones recientes.</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, todos los ensayos clínicos con tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia se han realizado en pacientes con LPSNC no asociado a infección por el VIH. En cuatro ensayos clínicos de tratamiento con quimioterapia basada en MTX-DA y radioterapia se observó importante neurotoxicidad, especialmente en pacientes de mayor edad, con medianas de supervivencia entre 37 y 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1665"><span class="elsevierStyleSup">147-150</span></a>. En otro ensayo clínico con 551 pacientes de nuevo diagnóstico que fueron aleatorizados a tratamiento con quimioterapia basada en MTX-DA con o sin radioterapia holocraneal no se observó que la radioterapia mejorara el pronóstico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>. La experiencia publicada con esta estrategia terapéutica en pacientes con LPSNC asociado a infección por el VIH se limita a series retrospectivas con escaso número de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>.</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Quimioterapia</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX es el citostático más efectivo y más utilizado en el tratamiento del LPSNC. En un estudio con pacientes no infectados por el VIH, la monoterapia con MTX-DA (3 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) ha comportado RC en el 52% de los casos, con una mediana de supervivencia de 55,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, con escasa toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>. En un ensayo clínico donde se comparó monoterapia con MTX-DA frente a tratamiento combinado de MTX-DA y arabinósido de citosina (ARAC) que no incluyó a pacientes con infección por el VIH, la respuesta global fue superior en el brazo de tratamiento combinado (40% frente a 69%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009), grupo en el que también se observó toxicidad hematológica con más frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>. En pacientes con LPSNC asociado a infección por el VIH los datos disponibles son escasos. Los resultados de una amplia serie retrospectiva de pacientes con LPSNC tratados entre 1988 y 2012 sugieren que los resultados en la era del TARc con quimioterapia basada en MTX-DA (con o sin rituximab) son superiores a los resultados de la era pre-TARc, en la que los pacientes fueron tratados mayoritariamente con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>. En una serie prospectiva de 15 pacientes el tratamiento con 6 ciclos de MTX-DA (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), la mediana de supervivencia fue de 290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>. En un segundo estudio prospectivo con 12 pacientes que recibieron diferentes pautas de MTX-DA (entre 3 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), la mediana de supervivencia superó los 50 meses.</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Rituximab</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios retrospectivos en pacientes con LPSNC con o sin infección por VIH que sugieren que la adición de rituximab podría aportar un beneficio adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">154,155,157</span></a>. Actualmente se está llevando a cabo un estudio piloto de tratamiento con MTX-DA asociado a rituximab en pacientes con LPSNC asociado a infección por el VIH.</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Quimioterapia asociada a trasplante de progenitores hematopoyéticos autogénico</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen al menos tres estudios prospectivos de tratamiento secuencial con quimioterapia basada MTX-DA seguido de consolidación con TPH autogénico en pacientes con LPSNC sin infección por VIH que sugieren que esta modalidad terapéutica es factible y puede aportar supervivencias prolongadas con función neurocognitiva preservada y buena calidad de vida postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">158-161</span></a>.</p></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Tratamiento antirretroviral</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento antirretroviral, profilaxis antiinfecciosa u otros tratamientos complementarios son las mismas que las indicadas para el linfoma sistémico.</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Recomendaciones prácticas para el tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen pocos estudios de tratamiento de LPSNC en pacientes con infección por VIH, se recomienda utilizar los mismos tratamientos que para pacientes sin infección por VIH (AII). Los pacientes con buen estado general deben ser tratados con alguna de las pautas de quimioterapia, basadas en MTX-DA, diseñadas para este tumor, preferentemente acompañado de rituximab (AII). La pauta de quimioterapia preferente es la combinación de MTX-DA y Ara-C (AI). En algunos pacientes se puede considerar la consolidación con TPH autogénico (CII). La radioterapia se debe contemplar cuando la quimioterapia haya fracasado o esté contraindicada (BII). Todos los pacientes deben recibir TARc y las profilaxis antiinfecciosas que estén indicadas (AI).</p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Linfoma de Hodgkin</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica del LH en pacientes infectados por VIH ha cambiado notablemente tras la introducción del TARc. Durante los primeros años de la epidemia, era frecuente que los pacientes se presentaran en estadios avanzados o con manifestaciones atípicas como formas primarias extraganglionares. Aunque la presentación clínica parece que también ha experimentado algunos cambios, las características del LH en los pacientes VIH-positivos siguen siendo más agresivas que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1740"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a>. La introducción del TARc también ha marcado un cambio radical en el pronóstico de los pacientes infectados por el VIH y LH, y la información de diferentes series demuestra que en la actualidad el pronóstico de estos pacientes se puede equiparar al de los pacientes sin infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">163-165</span></a>.</p><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Diagnóstico, estudio de extensión y factores relacionados con el pronóstico</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el LH se aplican los mismos criterios mencionados en el apartado de los LNH sobre la necesidad de estudio histológico de ganglio completo o de biopsia amplia de tejido infiltrado. Lo mismo aplica a las pruebas complementarias para el estudio de extensión, con especial énfasis en la realización de estudio basal de PET-TC a todos los pacientes. En cambio, el estudio de médula ósea solo estaría indicado cuando exista una alta sospecha de infiltración, como cuando se detectan citopenias periféricas. El índice de Hasenclever, utilizado comúnmente para estimar el pronóstico de los pacientes con LH avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>, también es aplicable a los pacientes con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">167,168</span></a>. Este sistema incluye 7 factores, cada uno de los cuales reduce la probabilidad de control de la enfermedad a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en un 7-8% (edad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, sexo masculino, estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, albúmina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, hemoglobina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l y linfocitos <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Tratamiento</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era del TARc, los resultados del tratamiento del LH en pacientes con infección VIH con las pautas de quimioterapia habitualmente empleadas en el tratamiento este tumor (ABVD, Stanford V o BEACOPP) no difieren sustancialmente de los obtenidos en la población general (AI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">163,164,167,169-171</span></a>. Por dicho motivo, en los pacientes con infección por el VIH y LH se deben seguir las mismas recomendaciones para el tratamiento de primera línea de este tumor elaborados para la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>.</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con infección por el VIH y LH resistente a una primera línea de quimioterapia o en recaída, el tratamiento de rescate debe ser idéntico al de la población general no infectada por VIH: quimioterapia de segunda línea con esquemas tipo ESHAP, DHAP o ICE, entre otros, y en caso de quimiosensibilidad, consolidación con TPH autogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>. Excepcionalmente, en casos seleccionados, podría plantearse la realización de un TPH alogénico con acondicionamiento de intensidad reducida.</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con LH refractarios o en recaída tras TPH autogénico se pueden plantear tratamientos con nuevas formas de inmunoterapia, particularmente brentuximab vedotin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>. Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos para conocer el papel de brentuximab en combinación con quimioterapia en pacientes infectados por VIH con LH. Aunque no se dispone de información sobre la eficacia de los inhibidores de PD-1/PDL-1 <span class="elsevierStyleItalic">(Programmed cell death protein 1/Programmed death-ligand 1)</span> en pacientes infectados por VIH con LH en recaída, existe suficiente información que avala su eficacia en pacientes con LH no infectados por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1800"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>.</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se detallan las recomendaciones prácticas para el tratamiento del LH en la población infectada por VIH. Es importante tener en cuenta que con estos pacientes deben seguirse todas las mismas recomendaciones sobre TARc y tratamientos complementarios aplicables a los pacientes con infección por el VIH y LNH.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Trasplante de progenitores hematopoyéticos</span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Trasplante autogénico</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con LNH sistémicos en primera recaída y sensibles a la quimioterapia, sin infección por el VIH, la administración de altas dosis de quimioterapia, con radioterapia o sin ella, seguida de un TPH autogénico, se considera el tratamiento de elección para su rescate.</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos grupos nacionales e internacionales han publicado su experiencia en TPH autogénico en pacientes con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">99,175-179</span></a>. Los resultados de todos estos estudios permiten concluir que el TPH autogénico en pacientes infectados por el VIH con LH o LNH que reciben TARc es un procedimiento viable, seguro y eficaz, con el que no se ha observado mayor toxicidad inherente al procedimiento ni un aumento sustancial de las complicaciones infecciosas, cuando se compara con el grupo de pacientes con linfoma sin infección por el VIH. Por tanto, se debe considerar el TPH autogénico en este grupo de población para las mismas indicaciones que para la población general con este tipo de tumores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la experiencia acumulada de los estudios mencionados anteriormente se pueden hacer las siguientes consideraciones sobre el TPH autogénico en pacientes infectados por el VIH:</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe aplicarse la normativa legal vigente en lo referente a la manipulación y almacenamiento específico de los progenitores hematopoyéticos con riesgo de transmisión de infecciones.</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilización de progenitores hematopoyéticos en estos pacientes es similar a la obtenida en pacientes sin infección por el VIH.</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperación hematológica e inmunológica en estos pacientes es comparable a la observada en pacientes sin infección por el VIH y se recomienda la utilización de G-CSF hasta el prendimiento.</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener el TARc durante la movilización y el TPH, evitando fármacos antirretrovirales mielotóxicos.</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de muerte por toxicidad es similar a la observada en pacientes no infectados por el VIH.</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el acondicionamiento del TPH autogénico en linfoma con afectación del SNC es recomendable incluir tiotepa y BCNU (CI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1830"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>.</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TPH alogénico tiene una mortalidad por toxicidad elevada (20-30%, comparado con el 5% del TPH autogénico), por lo que tradicionalmente se ha indicado en pacientes seleccionados, con buen estado general, en los que no se podía llevar a cabo un TPH autogénico por movilización insuficiente de progenitores hematopoyéticos y que dispusiesen de un donante familiar con antígenos de histocompatibilidad idénticos. En pacientes con infección por el VIH la experiencia con TPH alogénico es más limitada que con TPH autogénico, pero se ha ido extendiendo en los últimos años, incluyendo la utilización de donantes alternativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1835"><span class="elsevierStyleSup">181-186</span></a>.</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones y procedimientos del TPH alogénico en estos pacientes son similares a los utilizados en los pacientes sin infección por el VIH. Sin embargo, deben tenerse en consideración especial varios aspectos particulares en esta población:</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muerte por toxicidad es mayor que en los pacientes sin infección por el VIH, por lo que el procedimiento debe llevarse a cabo en centros con experiencia en TPH en pacientes de alto riesgo y con estrecha colaboración con profesionales con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH.</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de soporte es muy importante y debe incluir profilaxis antiinfecciosa adecuada y seguimiento estrecho tras el trasplante, debido al alto riesgo de mortalidad asociada a infecciones, sobre todo en pacientes con enfermedad de injerto contra receptor activa.</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener el TARc durante todo el procedimiento.</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TARc de elección se indica en el apartado correspondiente de estas guías.</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Trasplante de progenitores y erradicación del VIH</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos que albergan la mutación homocigota para la deleción Δ32 del receptor de quimiocinas CCR5 (que hace a la célula resistente a la entrada de VIH con tropismo R5) ha permitido erradicar el VIH de un paciente con leucemia de alto riesgo en el que no hay indicios de presencia del virus después de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de interrupción mantenida del TAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>. Este caso, conocido como «paciente Berlín», ilustra que es posible curar la infección por VIH. Además, el estudio de los posibles mecanismos involucrados en la erradicación del VIH en este paciente ha servido para avanzar en diferentes aspectos relacionados con la curación de esta infección viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>. Por tanto, aunque la elección del donante en pacientes con infección por VIH en los que está indicado el trasplante alogénico debe efectuarse siguiendo los mismos criterios que en pacientes sin infección por HIV, es recomendable explorar la disponibilidad de una fuente de progenitores con mutación homocigota para la deleción Δ32 del receptor de quimiocinas CCR5 como posible estrategia de la curación de la infección por el VIH.</p></span></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Financiación</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Red Española de Investigación en Sida (RIS). Redes Temáticas de Investigación Cooperativa en Salud (RETICS) proyectos RD16/0025/0017 y RD12/0036/0029, como parte del Plan Nacional R+D+I cofinanciado por ISCIII-Subdirección General de Evaluación y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Conflicto de intereses</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1045996" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec997896" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec997895" "titulo" => "Abreviaturas" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1045995" "titulo" => "Abstract" 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Tras la introducción del tratamiento antirretroviral de combinación (TARc) ha disminuido la importancia pronóstica de variables relacionadas con el VIH, adquiriendo mayor peso factores relacionados con el linfoma. Actualmente, los tratamientos de los linfomas en pacientes infectados por VIH no difieren de los empleados en la población general. Pero existen algunos aspectos diferenciales de los pacientes con VIH como la necesidad de TARc, de profilaxis y de tratamientos de algunas infecciones oportunistas. En este documento se actualizan las recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de los linfomas en pacientes infectados por VIH publicadas por GESIDA/PETHEMA en 2008.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The incidence of non-Hodgkin's lymphoma and Hodgkin's lymphoma is higher in patients with HIV infection than in the general population. Following the introduction of combination antiretroviral therapy (cART), the prognostic significance of HIV-related variables has decreased, and lymphoma-related factors have become more pronounced. Currently, treatments for lymphomas in HIV-infected patients do not differ from those used in the general population. However, differentiating characteristics of seropositive patients, such as the need for cART and specific prophylaxis and treatment of certain opportunistic infections, should be considered. This document updates recommendations on the diagnosis and treatment of lymphomas in HIV infected patients published by GESIDA/PETHEMA in 2008.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Este documento está avalado por los grupos GESIDA (dependiente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica) y PETHEMA (dependiente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia).</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:3 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de células B</p></li></ul></p> <p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">I</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de los precursores de las células B</p></li></ul></p> <p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia/Linfoma linfoblástico B</p></li></ul></p> <p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">II</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de células B maduras</p></li></ul></p> <p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia linfática crónica B/Linfoma linfocítico de células pequeñas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia prolinfocítica B</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma esplénico de la zona marginal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tricoleucemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia/linfoma esplénico B, inclasificable</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma esplénico difuso de la pulpa roja de células B pequeñas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variante de linfocitos vellosos circulantes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma linfoplasmacítico y macroglobulinemia de Waldenström</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades de cadenas pesadas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de cadenas pesadas alfa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de cadenas pesadas gamma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de cadenas pesadas mu</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de células plasmáticas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gammapatía monoclonal de significado incierto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mieloma de células plasmáticas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plasmocitoma óseo solitario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plasmocitoma extraóseo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma extraganglionar de células B de la zona marginal del tejido linfoide asociado a mucosas (linfoma MALT)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma ganglionar de la zona marginal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma folicular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma cutáneo primario centrofolicular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de células del manto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma difuso de células grandes B (LDCGB)</p></li></ul></p> <p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB (sin otra especificación)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes morfológicas:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centroblástico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunoblástico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anaplásico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes moleculares:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centrogerminal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Células B activadas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subtipos específicos:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rico en células T/histiocitos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB primario del sistema nervioso central</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB cutáneo, tipo de las piernas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB VEB positivo del anciano</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros linfomas de células grandes B:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB primario mediastínico (tímico)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma intravascular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB asociado a inflamación crónica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granulomatosis Linfomatoidea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB ALK-positivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma plasmablástico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB originado en enfermedad de Castleman asociada a HHV8</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de cavidades</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de células B inclasificable, con rasgos intermedios entre LDCGB y linfoma de Burkitt</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de células B inclasificable, con rasgos intermedios entre LDCGB y linfoma de Hodgkin clásico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de Burkitt</p></li></ul></p> <p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de células T y de células NK</p></li></ul></p> <p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">I</span><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de los precursores de las células T</p></li></ul></p> <p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia/linfoma linfoblástico T</p></li></ul></p> <p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">II</span><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de células T periféricas y de células NK</p></li></ul></p> <p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia prolinfocítica de células T</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia linfocítica de células grandes T granulares</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno linfoproliferativo crónico de células NK</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia agresiva de células NK</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad linfoproliferativa sistémica de células T VEB+ de la infancia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia/linfoma de células T del adulto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma extraganglionar de células NK/T de tipo nasal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de células T asociado a enteropatía</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma hepatoesplénico de células T</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma paniculítico subcutáneo de células T</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micosis fungoide</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome de Sézary</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos linfoproliferativos de células T, cutáneos, CD30+</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma cutáneo primario anaplásico de células grandes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Papulomatosis linfomatoidea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfomas cutáneos primarios de células T periféricas (formas raras)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma cutáneo primario de células T gamma-delta</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma cutáneo primario de células T citotóxicas agresivas epidermotrópicas CD8+</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma cutáneo primario de células T pequeñas/intermedias CD4+</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de células T periféricas (sin otra especificación)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma angioinmunoblástico de células T</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma anaplásico de células grandes ALK+</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma anaplásico de células grandes ALK−</p></li></ul></p> <p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de Hodgkin</p></li></ul></p> <p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de Hodgkin nodular, de predominio linfocítico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de Hodgkin clásico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esclerosis nodular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Celularidad mixta</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rico en linfocitos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depleción linfocitaria</p></li></ul></p> <p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos linfoproliferativos postrasplante (TLPPT)</span></p></li></ul></p> <p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones precoces</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperplasia plasmacítica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TLPPT tipo mononucleosis infecciosa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TLPPT polimorfo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TLPPT monomorfo (de tipo células B o T/NK)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TLPPT de tipo linfoma de Hodgkin clásico</p></li></ul></p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Clasificación de la OMS de las neoplasias linfoides" "identificador" => "sec0310" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadio I<span class="elsevierStyleSmallCaps">.</span></span> Afectación de una sola región ganglionar, o de una única estructura linfoide (timo, bazo, anillo de Waldeyer) o de un área extralinfática (Estadio I-E).</p> <p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadio II.</span> Afectación de dos o más regiones ganglionares o de regiones ganglionares y extraganglionares contiguas a las primeras (E), pero siempre en el mismo lado del diafragma.</p> <p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadio III.</span> Afectación de regiones o estructuras linfáticas a ambos lados del diafragma. Puede haber afectación extraganglionar contigua (E).</p> <p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadio IV</span>. Afectación diseminada de uno o más órganos extralinfáticos. Puede haber o no afectación ganglionar.</p> <p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Criterio de masa voluminosa</span>. Masa ganglionar mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o masa mediastínica igual o superior a 1/3 del diámetro torácico (a la altura de D5-D6).</p> <p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Síntomas B</span>. fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso (mayor del 10% en seis meses)</p>" "etiqueta" => "Anexo 2" "titulo" => "Estadificación de los linfomas según Ann Arbor/Cotswolds" "identificador" => "sec0315" ] 2 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadios limitados</span></p> <p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio I<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectación de un ganglio o varios ganglios adyacentes o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectación extraganglionar única, sin afectación ganglionar</p></li></ul></p> <p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio II<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectación de uno o más grupos ganglionares a un lado del diafragma o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio I o II por afectación ganglionar, con extensión extraganglionar por contigüidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio II con masa voluminosa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio I o II con criterio de masa voluminosa</p></li></ul></p> <p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadios avanzados</span></p> <p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio III<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectación ganglionar a ambos lados del diafragma o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectación ganglionar supradiafragmática más afectación esplénica</p></li></ul></p> <p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio IV<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectación extraganglionar no contigua</p></li></ul></p>" "etiqueta" => "Anexo 3" "titulo" => "Estadificación de los linfomas según la clasificación de Lugano" "identificador" => "sec0320" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Solidez de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sólida, debe ofrecerse en todas las situaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada, debe ofrecerse habitualmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Generalmente no debe ofrecerse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nunca debe ofrecerse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777522.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de los hallazgos en los que se basa la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al menos un ensayo aleatorizado con criterios de valoración clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios clínicos no aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opinión de experto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777528.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación para la práctica clínica del <span class="elsevierStyleItalic">United States Public Health Service/Infectious Diseases Society of America</span> (USPHS/IDSA)</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CMV: citomegalovirus; LCR: líquido cefalorraquídeo; LDH: linfomas no hodgkinianos; PET: tomografía de emisión de positrones; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anamnesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Signos B (cualquiera de los siguientes)<br>Fiebre<br>Sudoración nocturna<br>Pérdida de peso superior al 10% en los últimos 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exploración física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adenopatías palpables (número, tamaño y localización)<br>Hepatomegalia y esplenomegalia<br>Masas o nódulos palpables o visibles<br>Exploración del Anillo de Waldeyer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pruebas de laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hematimetría<br>Pruebas bioquímicas con determinación de LDH, β-2 microglobulina, transaminasas, bilirrubina, calcio, ácido úrico, proteínas séricas, inmunoglobulinas e inmunofijación<br>Serologías: VHB, VHC, CMV, VEB, <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> y varicela-zoster<br>Carga viral plasmática de VIH<br>Subpoblaciones de linfocitos T (CD4+ y CD8+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Histología y citología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biopsia y aspirado de médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>Examen del citocentrifugado del LCR (citología convencional y citometría de flujo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Técnicas de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Radiografía de tórax<br>PET-TC de cuerpo completo<br>Ocasionalmente: ecografía, RM, endoscopia u otros estudios de imagen en función de la localización del linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777524.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">La utilidad de la biopsia de médula ósea está en discusión en muchos casos, al demostrar la PET una mayor sensibilidad en la detección de afectación medular. En la actualidad en el linfoma de Hodgkin solo se realiza en casos de alta sospecha de infiltración y PET negativa, incluyendo citopenias periféricas.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico de extensión de los LNH sistémicos en pacientes infectados por el VIH</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Variables</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Edad (< 60 años frente a ≥ 60 años)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estadio Ann Arbor (I-II frente a III-IV)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Número de áreas extraganglionares afectas (0-1 frente a ≥ 2)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Capacidad funcional según escala ECOG (1-2 frente a ≥ 2) (Valoración del ECOG: 0: actividad normal, 1: sintomático, pero con actividad normal, 2: en cama menos del 50% del tiempo, 3: en cama más del 50% del tiempo, 4: postrado el 100% del tiempo)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LDH sérica (normal frente a elevada)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777526.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Grupos de riesgo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Asignando una puntuación 0-1 a cada variable de las descritas, se definen 4 grupos de riesgo:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IPI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo intermedio/bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IPI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo intermedio/alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IPI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IPI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777527.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índice pronóstico internacional (IPI) para los linfomas B difusos de células grandes</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gy: grays; IMRT: radioterapia de intensidad modulada; ISRT: radioterapia dirigida al campo afectado; LB: linfoma de Burkitt; LBDCG: linfoma B difuso de célula grande; QT: quimioterapia; RT: radioterapia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Linfomas no hodgkinianos sistémicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">RT adyuvante tras QT estadios I y II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma donde está indicada: LBDCG y LB si no hay respuesta a QT, linfoma plasmablástico en masas residuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volumen: áreas ganglionares afectas (ISRT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis totales: 36-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en fracciones de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase evidencia: IA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Linfoma primario del sistema nervioso central</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volumen: holocraneal 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 25 fracciones de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy sin sobreimpresión con técnicas convencionales 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o utilizando IMRT para evitar la irradiación de los hipocampos<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase de evidencia IA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación ocular: irradiar toda la órbita, mejor con técnicas estereotáxicas. Dosis más bajas de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy reducen la posibilidad de control cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase de evidencia: IIB</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Linfoma de Hodgkin</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad favorable (E IA, IIA con menos de 3 áreas ganglionares afectas), RT 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 10 fracciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad favorable IIA sin enfermedad voluminosa, pero <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 áreas ganglionares afectas: ISRT 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 15 fracciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad desfavorable con pobre respuesta a la QT: ISRT dosis de 36-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase de evidencia: IA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Radioterapia paliativa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicaciones: en todos los casos en que haya dolor no controlado, compresión de estructuras adyacentes, compresión medular, hemorragia o falta de efectividad de la QT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, 10 fracciones de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase de evidencia: IA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777521.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento con radioterapia en pacientes con linfoma asociado a infección por VIH</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BURKIMAB: rituximab, metotrexato, dexametasona, ifosfamida, vincristina, etopósido, citarabina, doxorubicina y vindesina; CODOX-M: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y metotrexato; CVAD: ciclofosfamida hiperfraccionada, vincristina, doxorubicina y dexametasona; EPOCH: etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida y clorhidrato de doxorubicina; G-CSF: factor de estimulación de colonias de granulocitos; IVAC: ifosfamida, etopósido y citarabina; LB: linfoma de Burkitt; R-CHOP: rituximab-ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona; RT: radioterapia; TARc: tratamiento antirretroviral de combinación; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento antitumoral</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Linfoma B difuso de célula grande</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio IA y IIA: R-CHOP (3 ciclos) administrado cada 21 días<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT campo afecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros estadios: 6 ciclos de R-CHOP administrado cada 21 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Linfoma de Burkitt</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CODOX-M/IVAC o pautas similares (HyperCVAD o esquema BURKIMAB) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asociar rituximab a todas las pautas anteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes con importante comorbilidad se pueden emplear EPOCH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Linfoma de célula B agresivo con reordenamiento de gen</span> MYC <span class="elsevierStyleItalic">y de</span> BCL2 <span class="elsevierStyleItalic">y/o</span> BCL6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Regímenes de quimioterapia diseñados para el LB, con rituximab. EPOCH-R-DA se puede emplear como alternativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento antirretroviral</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Si el paciente está recibiendo TARc, mantenerlo adecuándolo al tratamiento del linfoma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Si el paciente está sin TARc, iniciarlo junto con el tratamiento del linfoma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de soporte y complementario en todos los casos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis del síndrome de lisis tumoral (1.</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">er</span></span><span class="elsevierStyleItalic">ciclo)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis meníngea (ver texto)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis de infecciones oportunistas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Uso de G-CSF</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777525.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión general del tratamiento de los linfomas no hodgkinianos asociados a infección por el VIH</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este sistema incluye 7 factores, cada uno de los cuales reduce la probabilidad de control de la enfermedad a 5 años (ver texto).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad superior a 45 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Albumina<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfocitos <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio <span class="elsevierStyleItalic">IV</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777530.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índice pronóstico de Hasenclever para enfermedad de Hodgkin avanzada</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ABVD: adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina; BEACOPP: bleomicina, etoposido, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona; ESHAP: etopósido, metilprednisolona, citarabina, cisplatino; ICE: ifosfamida, etopósido, carboplatino; LH: linfoma de Hodgkin; PET: tomografía de emisión de positrones; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estadios iniciales con criterios de buen pronóstico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia ABVD</span> × <span class="elsevierStyleItalic">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">+</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">radioterapia (ver más abajo)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Como alternativa, quimioterapia ABVD</span> × <span class="elsevierStyleItalic">4 (control con PET durante el tratamiento)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estadios iníciales con criterios de mal pronóstico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia ABVD</span> × <span class="elsevierStyleItalic">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">+</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">radioterapia (ver más abajo)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alternativas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimioterapia ABVD × 6 (control con PET durante el tratamiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimioterapia BEACOPP × 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ABVD × 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>radioterapia (ver más abajo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estadios avanzados</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia ABVD</span> × <span class="elsevierStyleItalic">6 y valorar radioterapia sobre masas residuales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alternativa: quimioterapia BEACOPP</span> × <span class="elsevierStyleItalic">6</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Recaída de LH</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia de segunda línea: ESHAP, DHAP, ICE y consolidación con TPH autogénico (excepcionalmente TPH alogénico)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con LH refractario o recaída tras TPH autogénico: brentuximab, inhibidores de PD-1/PDL-1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777523.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones prácticas del tratamiento del linfoma de Hodgkin en la población infectada por el VIH</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LH: linfoma de Hodgkin; LNH: linfomas no hodgkinianos; RC: remisión completa; TARc: tratamiento antirretroviral potente de combinación; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusión (se deben cumplir los tres)</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a,b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1. LNH o LH en alguna de las situaciones siguientes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras la segunda RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras la primera RC cuando haya requerido más de una línea de quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras la remisión parcial del linfoma cuando se considere que el tumor es sensible a la quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2. Buen estado general</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin infección definitoria de sida en actividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de enfermedades graves (p.ej., cirrosis hepática, cardiopatía evolucionada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3. Buen control de la infección por el VIH con TARc</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe ofrecerá pacientes en situación de fracaso virológico sin opción de rescate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento terapéutico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Administración de dosis altas de quimioterapia, seguido de la infusión de progenitores hematopoyéticos obtenidos de sangre periférica del mismo paciente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777529.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Se precisa la opinión conjunta de hematólogos u oncólogos y de especialistas en infección por el VIH.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Se requiere consentimiento informado del paciente.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Trasplante autogénico de progenitores hematopoyéticos en pacientes con linfomas e infección por el VIH</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:186 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0935" "etiqueta" 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